肖勝輝

[摘要]目的觀察新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)對顱內(nèi)復雜動脈瘤的療效及遠期安全性。方法將自2012年1～12月在我院進行治療的30例顱內(nèi)復雜動脈瘤患者為研究對象，按自愿原則進行分組（研究組15例，對照組15例），并分別采用不同手術(shù)方式進行治療，并對評價指標內(nèi)容進行統(tǒng)計分析。結(jié)果采用新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療的研究組患者的治療總有效率為94.12%，顯著優(yōu)于采用單純彈簧圈栓塞術(shù)對照組的81.25%（P<0.05）；2年后回訪，研究組的復發(fā)率為11.76%，顯著優(yōu)于對照組的31.25%（P<0.05）。結(jié)論采用新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)復雜動脈瘤具有較好的治療效果，遠期安全性較為理想，可作為優(yōu)選方式而在臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]新型顱內(nèi)支架；彈簧圈栓塞術(shù)；顱內(nèi)復雜動脈瘤；療效；遠期安全性

顱內(nèi)復雜動脈瘤在臨床上并無特定標準，是顱內(nèi)動脈瘤中一種位置比較隱蔽且形狀較為復雜的統(tǒng)稱。是一種顱內(nèi)動脈管壁出現(xiàn)局限性異常擴大而形成的瘤狀突出，隨著病情遷延會出現(xiàn)破裂而造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，病癥極為兇險。已有研究表明發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與先天性因素如管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異?；蛉毕莸扔嘘P(guān)，也可能與顱內(nèi)動脈硬化、顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎、腦部創(chuàng)傷等有關(guān)。臨床基本無顯著先兆癥狀，部分患者可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，臨床主要癥狀為蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀。該病癥好發(fā)于40～60歲中老年人群，且女性較多，誘發(fā)因素較多如從事劇烈的體力活動或出現(xiàn)激烈的情緒波動等。目前普遍認為應(yīng)盡早采用手術(shù)治療為主，隨著血管內(nèi)介入方法的不斷成熟，其在顱內(nèi)復雜動脈瘤的應(yīng)用也取得極為理想的效果，為此我們進行新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)對顱內(nèi)復雜動脈瘤的療效及遠期安全性觀察的研究，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取自2012年1～12月在我院進行治療的30例顱內(nèi)復雜動脈瘤患者為研究對象，根據(jù)自愿原則將患者分組并采用不同方式進行手術(shù)，分組后兩組患者的患者基本資料為：研究中：患者15例，男9例，女6例；年齡分布43～62歲之間，平均（51.8±2.6）歲；病情為：15例患者經(jīng)造影后共出現(xiàn)19個動脈瘤（分別為位于前交通動脈9個，后交通動脈3個，頸內(nèi)動脈交通段前壁2個，基底動脈頂端3個，頸內(nèi)動脈海綿竇段1個，基底動脈1個）。對照組：患者15例，男8例，女7例；年齡分布41～68歲之間，平均（52.2±2.7）歲；病情為：15例患者經(jīng)造影后共出現(xiàn)18個動脈瘤（分別為位于前交通動脈8個，后交通動脈2個，頸內(nèi)動脈交通段前壁3個，基底動脈頂端2個，頸內(nèi)動脈海綿竇段2個，基底動脈1個）。兩組患者經(jīng)臨床多項檢查（腦血管造影檢查與頭顱的CT或MRI檢查）均得以確診并自排除治療禁忌特征，兩組患者的一般性資料對比，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者采用單純彈簧圈栓塞術(shù)進行手術(shù)治療。

研究組患者采用新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)進行治療：（1）術(shù)前準備：對3例動脈瘤未破裂患者在3d前按75mg/d劑量服用氯比格雷，并在術(shù)前1d用微量泵按3～5mL/h持續(xù)靜脈泵入尼莫地平；對12例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在術(shù)前1天或手術(shù)當天給藥氯比格雷300mg。（2）對患者行氣管插入全身麻醉，取患者右股動脈為穿刺位入路，使用三維旋轉(zhuǎn)造影選擇最佳工作角（2個以上），第一個要求能夠完全顯示載瘤動脈長度（用于釋放支架），第二個要求動脈瘤瘤頸顯示最清楚（用于填塞彈簧圈），并根據(jù)造影結(jié)果選擇采用不同的聯(lián)合方式治療：支架覆蓋復合彈簧圈填塞術(shù)：選擇合適的彈簧圈（最大直徑應(yīng)不大于脈瘤成籃直徑，可選擇1～2個），并經(jīng)微導絲引導用微導管送入至動脈瘤腔內(nèi)前上2/3處，對準后落人（使彈簧圈在瘤腔內(nèi)貼壁成籃）；并取患者另一側(cè)股動脈人路，微導絲引導用微導管送入支架，到達脈瘤位置并調(diào)整保持跨越瘤頸兩端各5mm以上后釋放支架；保持另一端導管相對固定并繼續(xù)送入合適的彈簧圈，以脈瘤填實為止。支架半釋放覆蓋彈簧圈填塞術(shù)：同（支架覆蓋復合彈簧圈填塞術(shù)）內(nèi)容先行送人支架，待支架到達并跨越瘤頸遠端（保持5mm以上）時呈拱形狀釋放（保證支架覆蓋住整個瘤頸口被撐開部分的1/2～2/3），后將導管送入至瘤腔，并選擇合適彈簧圈送人，待彈簧圈塞滿填實后釋放支架起到封閉瘤頸口作用。（3）術(shù)后處理：對患者在術(shù)后采用抗凝藥物（低肝素鈉、氯比格雷或阿司匹林等）進行預防性治療，并對穿刺口進行相應(yīng)護理（如用沙袋壓迫止血方式）。

1.3評價指標

將治療效果和遠期安全性為評價指標內(nèi)容。其中治療效果評判標準為：痊愈：未見動脈瘤顯影；顯效：動脈瘤頸少許殘留、瘤頸殘留、瘤頸殘留并有少許瘤體殘留；一般：少部分瘤體殘留。評判方法為：手術(shù)后經(jīng)導引導管將造影劑（9mL）以3mL/s速度注射（濃度不小于250mg/L），在兩個投影角度進行動態(tài)觀察并拍片。遠期安全性評價方法為：在治療后2年為期限進行回訪，以無復發(fā)為評判標準?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

將評價指標數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以x2檢驗，計數(shù)資料采用t檢驗，當P<0.05時具有差異統(tǒng)計學意義。并在治療后的2年后進行回訪統(tǒng)計。

2.結(jié)果

2.1治療效果

比較兩組患者的治療效果表1，過程中的治療總有效率為94.12%，顯著優(yōu)于對照組的81.25%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2遠期安全性

回訪兩組患者的遠期安全性見表2，研究組的復發(fā)率為11.76%顯著優(yōu)于對照組的31.25%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.討論

顱內(nèi)復雜動脈瘤是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥性，好發(fā)于冬春季。高血壓病常導致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，主要是表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，降低了血管壁的強度和韌性，并出現(xiàn)局限性的擴張后形成微小動脈瘤。一旦患者因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高就可能導致已病變的腦血管出現(xiàn)破裂而嚴重危及患者的生命安全。

新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)是一種血管內(nèi)介入治療的方法，是在彈簧圈栓塞術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而成，其主要特點是通過采用彈簧圈堵塞破裂或即將破裂，并在此位置通過支架而擴大血管通徑并改善血流狀況而防止復發(fā)。在操作上主要是通過利用股動脈穿刺，將纖細的微導管放置于動脈瘤囊內(nèi)或瘤頸部位，再經(jīng)過微導管將柔軟的鈦合金彈簧圈及支架送入動脈瘤囊內(nèi)并將其充滿，使動脈瘤囊內(nèi)血流消失，從而消除再次破裂出血的風險。其優(yōu)點是手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、且可同時治療左右不同部位的多個動脈瘤，因此在動脈瘤的治療中有著顯著的優(yōu)勢，尤其是對復雜性動脈瘤的治療。由于復雜性動脈瘤位置較為隱蔽，有些病癥部位附近組織復雜如有大量神經(jīng)組織等，采用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)不但手術(shù)難度極高，同時也極可能損傷附近組織而給患者造成二次傷害。隨著目前診斷技術(shù)的快速發(fā)展，新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)從單純的技術(shù)角度上已經(jīng)無任何難度，并且隨著新材料（支架、彈簧）的不斷推出其使用壽命也顯著提高，本研究所選用的支架均為Solitaire支架，該支架具有是專門設(shè)計用于配合彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的新一代的自膨式閉環(huán)支架，由于它的支架和輸送導絲之間是電解脫系統(tǒng)，所以它能夠在解脫之前即使被完全打開也可完全回收。同時它具備閉環(huán)支架徑向支撐力和扭曲抵抗力好、能平整覆蓋瘤頸等優(yōu)點，其獨特的電解脫設(shè)計控制可靈活應(yīng)用于彈簧圈栓塞前或栓塞后，在彈簧圈栓塞過程中可不用擔心支架移位。其橫跨動脈瘤瘤頸，可以使血流動力學得以改變，使血流適當減慢但并不影響流量，可促進瘤頸口新生血管內(nèi)膜生長，并有可能使脈瘤達到解剖愈合。同時可防止彈簧圈脫出或突出到載瘤動脈，可降低出血事件的發(fā)生。通過在瘤腔內(nèi)放置適合的彈簧（致密充填）可以利用彈簧圈的機械閉塞作用以及繼發(fā)的血栓閉塞作用，將動脈瘤隔絕于載瘤動脈的血循環(huán)之外，從而達到防止動脈瘤再破裂的目的。從本文的結(jié)果我們看到采用新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)治療的15例患者的總有效率和術(shù)后兩年進行回訪獲得的復發(fā)率顯著優(yōu)于單純采用彈簧圈栓塞術(shù)治療的患者，充分表明該手術(shù)方式的顯效性和安全性，也與已有的一些研究基本吻合。

通過研究我們也發(fā)現(xiàn)，該治療方法存在費用高、復發(fā)率不理想、術(shù)后需長期服用抗凝藥物等劣勢，尤其是費用（目前單個支架的費用大概在2萬左右），是目前制約臨床推廣的主要問題，尤其是在治療多發(fā)性動脈瘤患者時更為困難，使許多患者喪失更好的治療方法，因此我們認為就目前情況其存在一定的限制性。

綜上所述，新型顱內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)復雜動脈瘤是一種主流手術(shù)方式，以其創(chuàng)傷小、恢復快、有效率高等顯著優(yōu)點而逐步被護著接受，隨著支架彈簧材料的不斷更新我們相信治療成本會不斷下降，更好地為腦血管意外患者尤其是顱內(nèi)復雜動脈瘤患者進行更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。