王仕軍　湯春貴　謝應(yīng)朗　馬婉軍　程維高

[摘要]目的通過雙能CTA與常規(guī)CTA在腎癌術(shù)前評(píng)估中的對比研究，探討雙能CTA在腎癌術(shù)前評(píng)估中的新應(yīng)用。方法從腎癌患者中隨機(jī)挑選行雙能CTA檢查的30例，行常規(guī)CTA檢查的30例，分別重建VR、MIP、CPR圖像；對行雙能CTA的患者行虛擬平掃及碘分布圖重建；對比兩種方法在腎癌供血?jiǎng)用}、變異血管的圖像質(zhì)量、圖像重建效率、輻射劑量、定性診斷價(jià)值方面各自的優(yōu)勢。結(jié)果雙能CTA組圖像質(zhì)量評(píng)分為：1分7例（23.4%）、2分12例（40.0%）、3分10例（33.3%）、4分1例（3.3%）；常規(guī)CTA組圖像質(zhì)量評(píng)分為：1分8例（26.7%）、2分13例（43.3%）、3分9例（30.0%）、4分0例（0），P值均大于0.05，故兩組顯示血管圖像質(zhì)量無明顯差異。雙能CTA圖像處理時(shí)間為（303±18）秒，常規(guī)CTA圖像處理時(shí)間為（581±36）s，兩組圖像重建時(shí)間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雙能CTA組因?yàn)橛刑摂M平掃功能，從而較常規(guī)CTA組減少一次平掃，故輻射劑量低于常規(guī)CTA組，并且雙能CTA能定量分析腎癌瘤體的強(qiáng)化程度。結(jié)論雙能CTA與常規(guī)CTA相比，不僅優(yōu)化了常規(guī)CTA的圖像后處理功能，還增加了虛擬平掃及碘分布圖重建功能，使腎癌的術(shù)前評(píng)估更加準(zhǔn)確、快捷、安全、全面。

[關(guān)鍵詞]雙能CTA；常規(guī)CTA；腎癌；術(shù)前評(píng)估

腎癌亦稱腎細(xì)胞癌，是最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的3.5%。腎癌的治療主要是手術(shù)切除，腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，逐步發(fā)展成為治療腎癌最安全、最有效的微創(chuàng)方法。如今CTA已被認(rèn)為是腹腔鏡下腎癌根治術(shù)術(shù)前評(píng)估的常用手段，隨著雙源CT技術(shù)的臨床應(yīng)用，雙能CTA不僅具備常規(guī)CTA的圖像后處理功能，還增加了新的圖像后處理技術(shù)，本文主要探討雙能CTA在腎癌術(shù)前評(píng)估中的新應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集我院2015年3月～2016年7月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腎癌患者的資料，根據(jù)技師操作習(xí)慣不同分為雙能CTA組和常規(guī)CTA組，分別為其從中隨機(jī)挑選行雙能CTA檢查的30例，行常規(guī)CTA檢查的30例。雙能CTA組：男17例，女13例，年齡22～79歲，平均59.8歲，其中透明細(xì)胞癌23例，顆粒細(xì)胞癌6例，混合細(xì)胞癌1例；常規(guī)CTA組：男19例，女11例，年齡23～85歲，平均65.2歲，其中透明細(xì)胞癌18例，顆粒細(xì)胞癌9例，混合細(xì)胞癌2例，腎嫌色細(xì)胞癌1例。兩組間男女比例、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

采用Simens Somatom Definition Flash炫速第二代雙源CT機(jī)進(jìn)行檢查，掃描范圍為肝臟上緣至腎臟下緣。雙能CTA組掃描參數(shù)：A、B管球管峰值電壓分別為Snl 40kV、80kV，采用管電流調(diào)節(jié)（CARE Dosed4D）技術(shù)，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，螺距因子0.6。常規(guī)CTA組掃描參數(shù)：球管電壓為140kV，最大毫安秒為105mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，螺距因子0.6。雙能CTA組經(jīng)肘正中靜脈注射對比劑碘普羅胺（300mgl/ml）注射液80ml，注射流速4ml/s；常規(guī)CTA組注射對比劑碘普羅胺（370mgI/mL）注射液80mL，注射流速5mL/s，兩組均采用高壓注射器，感興趣區(qū)置于右腎門水平的腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值110HU，自動(dòng)觸發(fā)，注射完對比劑20秒后常規(guī)皮髓質(zhì)早期掃描、80秒后腎實(shí)質(zhì)期的掃描，雙能CTA組分別可得Snl 40kV、80kV及混合能量圖像，并將掃描數(shù)據(jù)傳至Siemens syngo.via220501工作站；常規(guī)CTA組的掃描數(shù)據(jù)傳至MMWP72117工作站。均由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行MIP、VR、CPR、虛擬平掃、碘分布圖等圖像后處理。

1.3腎癌供血?jiǎng)用}、變異血管的圖像質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

腎動(dòng)脈CT顯示分支的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈主干為1級(jí)分支；腎動(dòng)脈前支、后支為2級(jí)分支；段支動(dòng)脈為3級(jí)分支；段支以下的細(xì)小分支為4～5級(jí)分支。本研究根據(jù)上述分級(jí)將腎動(dòng)脈的圖像質(zhì)量評(píng)分分為四個(gè)等級(jí)：顯示1級(jí)分支評(píng)為1分；顯示2級(jí)分支評(píng)為2分；顯示3級(jí)分支評(píng)為3分，顯示4～5級(jí)分支評(píng)為4分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組計(jì)量資料以（x±s）表示，重建圖像質(zhì)量比較采用x2檢驗(yàn)，重建時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1雙能CTA組與常規(guī)CTA組圖像質(zhì)量比較

兩組顯示血管圖像質(zhì)量評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2雙能CTA組與常規(guī)CTA組重建時(shí)間比較

兩組圖像重建時(shí)間對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3雙能CTA組與常規(guī)CTA組輻射劑量比較

雙能CTA組因有虛擬平掃功能，從而較常規(guī)CTA組減少一次平掃，故輻射劑量低于常規(guī)CTA組。

3.討論

腎癌的治療方法首選外科治療，且腎癌根治術(shù)是得到公認(rèn)的可能治愈腎癌的方法，目前腎癌根治術(shù)分為開放腎癌根治術(shù)和腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。由于腹腔鏡下腎癌根治術(shù)具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，使其成為目前首選的手術(shù)方式。故對于局限性腎癌，首選腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)中最主要的并發(fā)癥是大血管的損傷和術(shù)中、術(shù)后出血。腎癌除腎動(dòng)脈供血外，常出現(xiàn)多種渠道的血供。如果術(shù)前未能準(zhǔn)確評(píng)估腎血管的解剖形態(tài)、走行及是否存在變異等情況，那么術(shù)中會(huì)增加手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，特別是術(shù)中熱缺血時(shí)間延長，術(shù)中出血量、術(shù)后滲血量增高，相關(guān)并發(fā)癥增多，住院時(shí)間延長。

通過數(shù)據(jù)比較，兩組采用VR、MIP及CPR重建方式生成的圖像質(zhì)量無明顯差異（圖1～2），其在腹腔鏡下腎癌根治術(shù)術(shù)前評(píng)估中的共同臨床價(jià)值主要有以下幾點(diǎn)：（1）VR圖直觀、準(zhǔn)確地顯示腎癌的血管系統(tǒng)，特別是腎癌的供血?jiǎng)用}和變異血管，并且可以從多個(gè)角度觀察腎癌供血?jiǎng)用}及變異血管的數(shù)目、走行、以及與腫瘤的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供客觀依據(jù)。（2）MIP可以清晰顯示腎癌與集合系統(tǒng)之間的最短距離，有助于選擇最佳的手術(shù)路徑，防止術(shù)中損傷集合系統(tǒng)，從而避免術(shù)后漏尿。并且MIP以類似血管造影的方法顯示血管，圖像中增強(qiáng)的血管與周圍組織結(jié)構(gòu)有鮮明對比，可以清晰地顯示管壁散在的鈣化、管腔內(nèi)的充盈缺損，同時(shí)還可以提供腫瘤大小、位置及其侵潤腎實(shí)質(zhì)的深度，有利于術(shù)前評(píng)估手術(shù)的范圍。（3）CPR可準(zhǔn)確顯示腎靜脈及下腔靜脈癌栓情況，從而為腫瘤的分期和治療方式提供依據(jù)。

常規(guī)CTA僅單純基于物質(zhì)CT值的衰減自動(dòng)去骨，常常造成去骨過度或去骨不全，需要人工手動(dòng)去骨修正，明顯增加了圖像重建的工作量。而雙能CTA基于碘劑與骨骼對不同能級(jí)x線衰減率不同而產(chǎn)生不同的能譜曲線，采用雙能去骨血管成像軟件的一健操作功能，從而快速、準(zhǔn)確地篩選出血管，減少重建時(shí)間，提高重建效率。

雙源雙能量CT減影功能可以利用血管內(nèi)含碘對比劑的碘分離技術(shù)產(chǎn)生非增強(qiáng)的虛擬圖像，通過計(jì)算出虛擬平掃圖像，從而代替常規(guī)的平掃。有文獻(xiàn)報(bào)道虛擬平掃圖像質(zhì)量與真實(shí)平掃無明顯差別，與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致（圖3～5）。那么在患者檢查時(shí)就可以只進(jìn)行動(dòng)脈期和靜脈期掃描，省去一次常規(guī)平掃，故患者所受射線劑量為常規(guī)3期增強(qiáng)掃描的61%，從而大大降低了患者所受的輻射劑量。

利用雙能量軟件中Liver VNC功能，運(yùn)用偽彩色蒙版顯示圖像中碘的分布，選取瘤體的不同部位定量測量病灶的含碘量，碘分布圖中碘強(qiáng)化值可用于評(píng)價(jià)腫瘤的血供程度。金原等研究認(rèn)為在皮髓交界期腎透明細(xì)胞癌碘分布圖像碘值[（2.75±1.05）mg/mL]高于非透明細(xì)胞癌[（1.25±0.72）mg/mL]。故碘分布圖可定量分析腎癌瘤體的強(qiáng)化程度，利于對病變性質(zhì)進(jìn)行定性或分型（圖6～8）。

雙能CTA因其超快的掃描速度與超低的輻射劑量和快速的重建方法得到越來越多專業(yè)人士的認(rèn)可，與常規(guī)CTA不同的是，雙能CTA不僅能提供VR、MIP及CPR等重建技術(shù)，還能提供虛擬平掃、碘分布圖，在清晰全面地顯示腎血管及變異血管的解剖結(jié)構(gòu)、走行及數(shù)目等情況下，同時(shí)取消常規(guī)平掃，減少輻射劑量；并且碘強(qiáng)化值能定量分析腎癌瘤體的強(qiáng)化程度，利于對病變性質(zhì)進(jìn)行定性或分型，從而使腎癌的術(shù)前評(píng)估更加準(zhǔn)確、快捷、安全、全面。