周平平，萬經(jīng)海，孟肖利，錢海鵬，李學記，吳躍煌

（北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院：1神經(jīng)外科，2頭頸外科，北京100021）

經(jīng)改良Derome入路切除前顱底溝通腫瘤

周平平1，萬經(jīng)海1，孟肖利1，錢海鵬1，李學記1，吳躍煌2

（北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院：1神經(jīng)外科，2頭頸外科，北京100021）

目的：探討經(jīng)改良Derome入路顯微鏡下切除前顱底溝通腫瘤的手術方法．方法：回顧總結經(jīng)改良Derome入路顯微鏡下切除前顱底溝通腫瘤38例的手術經(jīng)驗．結果：良性腫瘤15例，惡性腫瘤23例；腫瘤全切除32例（84．2%），次全切除6例（15．8%），并發(fā)癥發(fā)生率為31．6%（12／38），無手術死亡病例．38例患者中，2例失訪，其余36例隨訪時間為2～89月，惡性腫瘤的 5年生存率為 66．2%．結論：經(jīng)改良Derome入路可一期根治性切除前顱底溝通腫瘤；采用顳肌筋膜及帶血管蒂額肌骨膜瓣雙層修復顱底可減少術后腦脊液漏及顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥．

前顱底；溝通腫瘤；改良Derome入路

0 引言

前顱底區(qū)腫瘤可向下生長累及顱外結構，也可以向上侵犯顱內(nèi)結構，并多突破篩骨水平板、蝶竇、紙樣板等菲薄的骨質(zhì)結構形成前顱底溝通腫瘤．手術入路選擇比較困難．根據(jù)國內(nèi)外文獻報道［1－4］，前顱底溝通腫瘤的手術入路包括顱面聯(lián)合入路、上頜骨翻轉(zhuǎn)入路、鼻側(cè)切開顱外入路等，這些入路均存在面部殘留瘢痕影響面容的問題．Derome［5］首次采用前顱底硬膜外入路切除前顱底腫瘤，后經(jīng)不斷改良［6－7］，該入路可用于切除前、中、后顱底的腫瘤，并采用額骨膜瓣修補顱底，但用于切除前顱底溝通腫瘤的報道不多，尤其是惡性腫瘤．本研究回顧性總結了中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院2009－05／2016－08經(jīng)改良Derome入路切除前顱底溝通腫瘤38例，現(xiàn)報道如下．

1 資料和方法

1．1 臨床資料選取中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院2009－05／2016－08經(jīng)改良Derome入路切除前顱底溝通腫瘤38例，男19例，女19例；年齡13～79（平均45．1）歲．初治病例13例，術后腫瘤殘余或復發(fā)病例25例．首發(fā)癥狀和體征：發(fā)現(xiàn)腫物15例，頭痛6例，視力下降5例，鼻塞4例，眼球突出4例，鼻出血4例．

1．2 影像學檢查術前常規(guī)MRI和CT檢查均提示腫瘤呈前顱底內(nèi)外溝通生長．在CT上腫瘤呈等密度軟組織影，增強后明顯強化，其中骨質(zhì)破壞8例，異常鈣化5例．腫瘤在MRI上，T1WI多為等或低信號，T2WI上病灶表現(xiàn)為高信號，增強掃描均明顯強化；其中侵及篩竇25例，蝶竇9例，額竇13例，上頜竇8例，鼻腔20例，侵及鞍區(qū)及視交叉7例，視神經(jīng)管3例，下丘腦1例，頸內(nèi)動脈1例．腫瘤最大徑3．0～10．0 cm，平均大小6．0 cm．

1．3 治療方法

1．3．1 術前評估 ①初治患者，術前如有可能活檢取病理，根據(jù)病理結果及腫瘤情況評估是否需要誘導治療；②多學科查房討論手術指征、手術方式及術后綜合治療方案．

1．3．2 手術治療

1．3．2．1 開顱 額部作冠狀縫水平冠狀皮膚切口，兩側(cè)達雙顴弓上緣，從帽狀腱膜下翻轉(zhuǎn)皮瓣至眉弓．沿雙側(cè)顳上線向上切開骨膜，向前翻轉(zhuǎn)帶血管蒂（眶上動脈）額肌骨膜瓣．鑿開眶上孔，游離雙側(cè)眶上神經(jīng)，繼續(xù)將骨膜瓣向鼻側(cè)推開，暴露鼻骨．帶血管蒂骨膜瓣約15 cm×20 cm．在眉間及其上方6 cm矢狀竇旁顱骨鉆孔，用銑刀形成雙額近似菱形游離骨瓣，大小約6 cm×8 cm，前方兩邊緊貼眶頂．切除額竇黏膜并磨除其后壁．

1．3．2．2 腫瘤切除 自硬膜外剝離并抬起額底硬膜和額葉，充分顯露前顱底腫瘤．先處理顱外的腫瘤，減小腫瘤體積，增加手術視野．切除腫瘤時盡可能沿眶內(nèi)側(cè)壁尋找并電凝切斷篩前、后動脈，減少出血．切除腫瘤后雙氧水、碘伏鹽水及慶大霉素鹽水反復沖洗鼻腔．結扎上矢狀竇前端并剪開大腦鐮，沿顱內(nèi)腫瘤周邊環(huán)形切開硬膜，分塊切除硬膜下腫瘤，同時切除受累的硬膜及顱底骨質(zhì)．腫瘤兩側(cè)及后方硬膜、鼻中隔／鼻腔黏膜切緣送術中冰凍病理檢查，盡可能做到切緣腫瘤陰性．確切止血后，用慶大霉素鹽水反復沖洗至清．

1．3．2．3 顱底修補 取顳肌筋膜修補顱底硬腦膜缺損，將預留帶蒂額肌骨膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋修補的硬膜，如有可能顱骨鉆孔，將帶血管蒂額肌骨膜瓣固定于顱底后方鞍結節(jié)或蝶骨平臺骨緣上．額骨瓣復位，鈦釘固定；最后經(jīng)鼻腔填塞碘仿紗條支撐前顱底．

1．4 術后治療及隨訪術后常規(guī)抗生素預防感染，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，術后1 d可經(jīng)吸管進流食，術后7～10 d拔出鼻腔填塞并拆線，如無并發(fā)癥可觀察1～2 d出院．對于術后患者，根據(jù)病理結果、腫瘤切除程度、切緣情況及患者狀態(tài)進行再評估，制定并實施下一步治療方案．術后第2年每3～6個月門診復查1次，之后每半年復查1次，門診隨訪影像學改變，5年后改為每年隨訪1次．

1．5 統(tǒng)計學處理采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，惡性腫瘤的5年生存率采用Kaplan?Meier法進行分析，術后是否送切緣對預后影響采用Log?rank模型進行分析．以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義．

2 結果

2．1 病理結果良性腫瘤15例包括腦膜瘤13例，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例，纖維結構不良1例．惡性腫瘤23例包括嗅神經(jīng)母細胞瘤9例（圖1），軟骨肉瘤3例，高?中分化鱗狀細胞癌1例，腺樣囊性癌1例，肌纖維母細胞肉瘤1例，畸胎癌肉瘤1例，前顱底中分化腺癌1例，瞼板腺癌1例，骨巨細胞瘤1例，肌上皮癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腺癌1例，甲狀腺濾泡癌額骨轉(zhuǎn)移1例．

圖1 嗅神經(jīng)母細胞瘤患者影像學資料

2．2 手術結果本組病例均經(jīng)改良Derome入路切除腫瘤（圖2），無圍術期死亡病例．15例良性腫瘤肉眼全切除率為100%．23例惡性腫瘤中，11例術中送切緣病理結果均為陰性，12例未送切緣．術后患者均出現(xiàn)嗅覺喪失，術后出現(xiàn)并發(fā)癥12例（31．6%），包括暫時性腦脊液漏6例（15．8%），皮下積液3例（7．9%），氣顱合并精神癥狀2例（5．3%），傷口愈合不良1例（2．6%），并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈．

圖2 改良Derome入路術中圖片

2．3 隨訪結果本組38例中，失訪2例．隨訪時間2～89（平均29）月，末次隨訪時死亡11例，死亡原因包括腫瘤局部復發(fā)6例，遠處轉(zhuǎn)移2例，其他原因3例．死亡病例中9例（81．8%）為腫瘤復發(fā)或殘余病例，2例（18．2%）為初治病例．存活25例，其中1例因腫瘤局部復發(fā)行再次開顱手術，現(xiàn)帶瘤存活，為間變腦膜瘤雙肺轉(zhuǎn)移，無瘤生存24例．惡性腫瘤患者的5年生存率為66．2%（圖3），11例切緣陰性5年生存率為70．7%，未送切緣5年生存率為58．2%（P＝0．615）．

圖3 前顱底惡性腫瘤的生存曲線

3 討論

Ketacham［1］于1963年首次報道采用顱面聯(lián)合入路切除前顱底惡性腫瘤，后經(jīng)學者們的不斷改進，腫瘤全切除率高，并能進行有效的顱底重建，已成為切除前顱底惡性腫瘤的標準手術入路．國內(nèi)學者［8－9］先后嘗試采用經(jīng)顱面聯(lián)合手術入路或鼻側(cè)切開顱外入路切除前顱底溝通腫瘤，但存在面部切口和局部疤痕問題．本組是在Derome入路基礎上作以下改良：①基于眉間菱形狀小骨瓣，大小約6 cm×8 cm；②分別從硬膜外和硬膜下切除腫瘤；③可預留足夠的顳肌筋膜及帶蒂額肌骨膜瓣雙層修復顱底．采用該入路切除前顱底溝通腫瘤具有以下優(yōu)點：①對于前顱底溝通腫瘤，尤其是惡性腫瘤，增加根治性切除的幾率；②骨窗大小相比于傳統(tǒng)的前顱底硬膜外入路減小約1／3～1／2，避免面部切口，簡化操作，縮短手術時間；③額肌骨膜瓣有眶上動脈供血，有利于組織的愈合，降低腦脊液漏的發(fā)生，并能減少壞死、感染的幾率．本組中腦脊液漏6例（15．8%），低于文獻報道［10］腦脊液發(fā)生率18．5%，且無顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥．

對于惡性腫瘤，應盡可能遵循無瘤原則［11－12］，但是前顱底溝通腫瘤因解剖位置的特殊及腫瘤較大，術中無法做到整塊切除腫瘤，因此需術中盡可能徹底切除腫瘤，并將切緣送病理，保證切緣陰性．本組病例中，23例惡性腫瘤，其中11例送切緣，病理證實切緣均為陰性；6例患者因術中無法達到全切除，未送切緣，其余6例術中肉眼切除“滿意”，未送切緣．比較兩組術后生存率，未送切緣組5年生存率58．2%，送切緣組患者5年生存率70．7%，兩組間無統(tǒng)計學意義，但是相比較而言，送切緣組優(yōu)于未送切緣組．根據(jù)國外文獻報道［13］，前顱底腫瘤即使肉眼達徹底切除，但是切緣病理陽性率仍高達40%．因此，在“安全界限”前提下，盡可能達到切緣陰性是提高前顱底溝通腫瘤預后的一個關鍵因素．

前顱底區(qū)的腫瘤病理類型極為復雜．本組中有16種病理類型，又以惡性腫瘤居多（23／38）．因此，其治療往往需要多學科的綜合治療．本研究主張懷疑惡性的腫瘤術前盡可能活檢明確診斷，對于放化療敏感、瘤體巨大的術前放化療，可使部分腫瘤縮小而暫緩手術或者瘤體縮小術中可以完整切除；術后根據(jù)患者病理結果、腫瘤切除程度、切緣情況制定并實施放化療．本組惡性腫瘤患者5年生存率66．2%，與文獻報道［13－16］40%～62%類似．

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The modified Derome'approach for resection of anterior skull base communicating tumors

ZHOU Ping?Ping1，WAN Jing?Hai1，MENG Xiao?Li1，QIAN Hai?Peng1，LI Xue?Ji1，WU Yue?Huang2
Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical college：1Department of Neurosurgery，2Department of Neck Head Surgery，Beijing 100021，China

AIM：To explore the surgical method of the modified Derome'approach for resection of anterior skull base communica?ting tumors．METHODS：A total of 38 patients of anterior skull base communicating tumor treated microsurgically were analyzed retrospectively．RESULTS：A total of 15 patients had benign and 23 patients had malignant tumor．Total resection was achieved in 32 patients（84．2%），subtotal resection in 6 patients（15．8%）．The incidence of complications was 28．9% （11／38），no surgical death occurred．36 patients were followed up for a period from 2 to 89 months，and 2 patients were lost to follow?up．For patients with malignant tumors，5?year survival rate was 66．2%．CONCLU?SION：The modified Derome'approach for resection of anterior skull base communicating tumor is fit for one?stage radical resection．Reconstruction of the skull base with both temporalis myofascial flap and pedicled frontal muscle periosteous flap can obviously decrease the complications rate，such as cerebrospinal fluid leakage and intracranial infection．

anterior skull base；communicating tumors；the modified Derome'approach

R735．2

A

2095?6894（2017）02?34?03

2016－12－08；接受日期：2016－12－22

周平平．研究方向：神經(jīng)腫瘤的外科治療．E?mail：137049713＠qq．com

萬經(jīng)海．主任醫(yī)師，教授．E?mail：wanjinghai＠sina．com