段建喜，胡運(yùn)生，丁華文，向忠陽（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西西安7008；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院：骨科，重癥醫(yī)學(xué)科，新疆博樂8400）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

拉線法在判斷術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的臨床研究

段建喜1，胡運(yùn)生1，丁華文2，向忠陽3
（1第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西西安710038；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院：2骨科，3重癥醫(yī)學(xué)科，新疆博樂833400）

目的：對(duì)下肢生理力線測(cè)量法判斷術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的可靠性進(jìn)行臨床驗(yàn)證，為術(shù)中復(fù)位提供指導(dǎo)．方法：利用下肢生理力線測(cè)量法（拉線法）來判斷術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位患者34例，同時(shí)術(shù)后三維螺旋CT測(cè)量雙下肢股骨頸前傾角，通過計(jì)算健側(cè)與傷側(cè)前傾角的差值來評(píng)價(jià)此法判斷旋轉(zhuǎn)復(fù)位的準(zhǔn)確性．術(shù)后評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)復(fù)位程度的標(biāo)準(zhǔn)如下．優(yōu)：差值＜5°；良：5°～10°；可：11°～15°；差：＞15°．結(jié)果：通過三維螺旋CT計(jì)算34例患者的雙側(cè)前傾角，并進(jìn)行差值計(jì)算，＜5°13例，優(yōu)占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．優(yōu)良率為82．23%．結(jié)論：利用人體下肢生理力線法（拉線法）可判斷術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，是一種可靠的方法．

拉線法；粉碎性粗隆間骨折；旋轉(zhuǎn)移位

0 引言

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）又稱轉(zhuǎn)子間骨折，在髖部骨折中約占37%，其中不穩(wěn)定型骨折約占35%～40%［1］，多見于老年患者，常因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，在摔傷時(shí)可造成復(fù)雜的粉碎性骨折．但由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后不愈合較為少見．但嚴(yán)重粉碎性骨折的旋轉(zhuǎn)移位常難以辨別，因此，引起旋轉(zhuǎn)畸形的幾率約為30%［2－4］，從而導(dǎo)致肢體畸形愈合，引起功能障礙．國(guó)外研究［5－6］顯示，將患肢旋轉(zhuǎn)移位控制在10°以下時(shí)，患者的臨床癥狀及功能異常與旋轉(zhuǎn)畸形無關(guān)聯(lián)性．相對(duì)于內(nèi)旋畸形，患者發(fā)生外旋畸形導(dǎo)致肢體功能障礙常更嚴(yán)重．股骨旋轉(zhuǎn)畸形將使人體下肢髖膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系失去協(xié)調(diào)［7］，可引起髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，例如：登山、騎自行車及廣場(chǎng)舞等日常休閑活動(dòng)受到影響，術(shù)后患肢出現(xiàn)疼痛等一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重者引起股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥［8－9］，肢體活動(dòng)功能障礙嚴(yán)重的患者則需重新進(jìn)行手術(shù)矯形［10］，以改善預(yù)后．因此，在粗隆間骨折手術(shù)復(fù)位時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確的糾正旋轉(zhuǎn)移位，目前臨床醫(yī)生往往采用下肢生理力線法（拉線法）來判斷術(shù)中粉碎性股骨粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位，但該方面臨床可靠性鮮有報(bào)道．本研究通過下肢生理力線法判斷術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)后通過三維螺旋CT檢查出患者健側(cè)和患側(cè)股骨頸前傾角，計(jì)算其旋轉(zhuǎn)移位程度，驗(yàn)證其可靠性．

1 資料和方法

1．1 一般資料分析總結(jié)2014－10／2016－01第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科采用拉線法判斷股骨粗隆間粉碎性骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位患者34例，其中男14例，女20例．年齡60～85（平均70．3±5．4）歲．其中，交通事故傷19例，摔傷骨折15例，所有患者均為嚴(yán)重粉碎性骨折（骨折患者分型為 AO31．A3．3共 8例，AO31．A2．2共10例，AO31．A2．3共6例）．所有患者既往均無股骨粗隆間骨折病史，無股骨頭壞死病史，無嚴(yán)重的風(fēng)濕病或骨性關(guān)節(jié)炎病史．

1．2 影像學(xué)檢查設(shè)備采用NeuViz三維螺旋CT機(jī)，選擇高清掃描模式，層厚1 mm，濾波函數(shù)SB．

1．3 方法

1．3．1 研究方法

1．3．1 ．1 參考的原理及指標(biāo) 下肢的生理力線，一般是由髖關(guān)節(jié)中點(diǎn)至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)、由膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)（圖1）．在臨床實(shí)際測(cè)量中，常以骨骼突起作為標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量，即下肢的生理力線是從髂前上棘至踝關(guān)節(jié)保持中立位的第1、2趾蹼之間直線，該線正常應(yīng)經(jīng)過髕骨中點(diǎn)．

圖1 下肢生理力線示意圖（紅線代表下肢力線）

股骨頸前傾角：人體股骨頸的中軸線與股骨內(nèi)外髁中點(diǎn)間的連線形成的夾角即為前傾角，正常范圍在12°～15°之間（圖2）．

圖2 股骨頸前傾角（兩條白線形成的夾角）

1．3．1．2 手術(shù)前評(píng)估 對(duì)于嚴(yán)重粉碎性粗隆間骨折患者，手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的一般身體狀況，如心肺功能、血壓、血糖及患者一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)．

1．3．2 治療方法

1．3．2．1 嚴(yán)重粉碎性粗隆間骨折患者入院后，均給予常規(guī)消腫、止痛等積極治療，消腫后進(jìn)行手術(shù)治療．

1．3．2．2 利用下肢生理力線測(cè)量法（拉線法），在手術(shù)中應(yīng)用電凝線，連接髂前上棘至踝關(guān)節(jié)保持中立位的第1、2趾蹼之間直線，電凝線正常應(yīng)經(jīng)過髕骨中點(diǎn)（圖3），否則可判斷患肢發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位．將患者置于手術(shù)臺(tái)上，取仰臥位，雙下肢行牽引床固定，初步手動(dòng)牽引復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾，選取手術(shù)切口，逐層分離，充分暴露手術(shù)視野，此時(shí)再次由一位醫(yī)師給予手法復(fù)位，另一醫(yī)師采用拉線法判斷，觀察是否通過髕骨中心．直至調(diào)整此3點(diǎn)處于同一直線，則說明骨折旋轉(zhuǎn)控制良好，給予內(nèi)固定，逐層縫合，術(shù)畢．手術(shù)后給予骨科常規(guī)治療．

圖3 手術(shù)時(shí)使用的電凝線

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo)手術(shù)后第3天，對(duì)患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)行三維CT檢查，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)正直朝上，雙足并攏，通過NeuViz三維螺旋CT機(jī)選擇高清掃描模式，三維重建股骨髁和股骨近端的立體圖像，計(jì)算前傾角．并對(duì)34例患者按數(shù)字進(jìn)行編號(hào)，分為1～34號(hào)（表1）．

1．5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三維CT檢查傷側(cè)、健側(cè)股骨前傾角，同時(shí)計(jì)算其差值，評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)復(fù)位的準(zhǔn)確性，優(yōu)：差值＜5°；良：5°～10°；可：11°～15°；差：＞15°．

2 結(jié)果

對(duì)34例發(fā)生粗隆間骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)移位的患者，手術(shù)中使用拉線法調(diào)控粗隆間骨折的旋轉(zhuǎn)復(fù)位，術(shù)后行三維CT計(jì)算雙側(cè)前傾角，進(jìn)行差值計(jì)算，＜5°13例，優(yōu)占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．優(yōu)良率為82．23%．

表1 雙側(cè)前傾角測(cè)量圖

3 討論

中國(guó)作為世界上人口最多的國(guó)家，老年人口不斷增加，加上交通事故發(fā)生率的逐年上升，粗隆間骨折發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)，其中，多為粉碎性骨折，若治療不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是旋轉(zhuǎn)畸形愈合，引起肢體功能障礙，給患者生活帶來不便．因此，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)手術(shù)中粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位判斷的研究，對(duì)于降低老年粗隆間骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量具有重要的意義．

3．1 粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位復(fù)位的重要性粗隆間骨折無論是保守治療還是手術(shù)治療，其成功在于達(dá)到良好的復(fù)位，旋轉(zhuǎn)移位的判斷尤為重要，是保持正常下肢力線的關(guān)鍵，維持下肢關(guān)節(jié)韌帶平衡，維持機(jī)體良好功能的前提．手術(shù)治療成功與否和手術(shù)中粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的判斷關(guān)系密切，如果手術(shù)中旋轉(zhuǎn)移位未得到良好的矯正，可能引起一系列并發(fā)癥．股骨旋轉(zhuǎn)畸形將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系紊亂，可引起髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，患肢肌肉力量減弱，平衡失調(diào)及步態(tài)失常．例如：登山、騎自行車及廣場(chǎng)舞等日常休閑活動(dòng)受到影響，術(shù)后患肢出現(xiàn)疼痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重患者引起股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥，肢體活動(dòng)功能障礙嚴(yán)重的患者需重新手術(shù)矯形，以改善難以忍受的臨床癥狀，因此術(shù)中粉碎性粗隆間骨折旋轉(zhuǎn)移位的判斷及其重要．

3．2 拉線法判斷術(shù)中粗隆間粉碎性骨折旋轉(zhuǎn)移位的結(jié)果及意義臨床上常采用下肢力線法的原理在手術(shù)中判斷骨折的旋轉(zhuǎn)移位，即在手術(shù)中應(yīng)用電凝線，連接髂前上棘至踝關(guān)節(jié)保持中立位的第1、2趾蹼之間直線，電凝線正常應(yīng)經(jīng)過髕骨中點(diǎn)，本研究對(duì)34例粗隆間骨折患者在手術(shù)中使用下肢力線法判斷旋轉(zhuǎn)移位進(jìn)行了臨床研究，經(jīng)過術(shù)后三維螺旋CT計(jì)算其雙側(cè)前傾角，同時(shí)計(jì)算其差值，結(jié)果顯示，＜5°13例，優(yōu)占38．23%；5°～10°15例，良占44%；11°～15°3例，可占8．8%；＞15°3例，差占8．8%．優(yōu)良率為82．23%．與三維CT測(cè)量結(jié)果一致性較好，可以用來判斷旋轉(zhuǎn)移位．目前治療粗隆間骨折的手術(shù)方法非常成熟，臨床上已經(jīng)取得了良好的效果，但是近年來手術(shù)后患者旋轉(zhuǎn)畸形愈合的發(fā)生率并未下降，引起相關(guān)專家的高度重視．臨床實(shí)踐表明，旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生除了與骨折固定及術(shù)后不當(dāng)?shù)腻憻挼纫蛩赜嘘P(guān)外，還與手術(shù)中旋轉(zhuǎn)移位未得到良好的矯正關(guān)系密切．使用力線法可以快速、可靠地判斷手術(shù)中發(fā)生的旋轉(zhuǎn)移位，指導(dǎo)手術(shù)中旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，減少由于旋轉(zhuǎn)不良引起的髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂．是近幾年來骨科臨床中判斷嚴(yán)重粉碎性粗隆間骨折的一種方法，其應(yīng)用價(jià)值體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面．若嚴(yán)重的粉碎性骨折旋轉(zhuǎn)程度無法應(yīng)用影像學(xué)的方法進(jìn)行判斷時(shí)，可更加直觀地評(píng)價(jià)術(shù)中的旋轉(zhuǎn)復(fù)位，指導(dǎo)提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間．更加直觀地指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位，簡(jiǎn)化操作，減少醫(yī)師和患者的X線暴露，同時(shí)能夠減少患者創(chuàng)傷，是一個(gè)便捷、經(jīng)濟(jì)的好辦法．然而，存在如下缺點(diǎn)：人體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨性標(biāo)志有時(shí)難以區(qū)分，定位受限，同時(shí)受肢體位置、方向及醫(yī)師水平等多因素的影響．

3．3 股骨前傾角的變化及測(cè)量方法對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響1954年Billing第一次科學(xué)的描述股骨幾何結(jié)構(gòu)和股骨前傾角的概念．目前國(guó)內(nèi)外對(duì)前傾角的定義有不同的觀點(diǎn)．但大多數(shù)專家仍把Billing所規(guī)定的前傾角視為首選的定義．目前股骨前傾角的測(cè)量方法眾多，常使用的有X線片法，超聲測(cè)量法［11］，其中X線片法價(jià)格便宜，簡(jiǎn)單實(shí)用，在我國(guó)低級(jí)別醫(yī)院使用較多．超聲法測(cè)量前傾角，易操作，無輻射，檢查體位更加靈活、方便，無需搬動(dòng)患者，可進(jìn)行床邊檢查，減少搬動(dòng)患者時(shí)帶來的痛苦，尤其適用于妊娠期婦女．但B超檢查仍有缺陷，需進(jìn)一步改進(jìn)，其測(cè)量結(jié)果的精準(zhǔn)性仍存在異議［12］．雖然股骨前傾角的測(cè)量方法眾多，但目前普遍采用的方法為三維重建CT檢查，其能夠更加精確地判斷預(yù)后．人妊娠時(shí)胚胎生長(zhǎng)，逐漸形成股骨前傾角，且人的股骨前傾角也發(fā)生著變化，Kim等［13］研究發(fā)現(xiàn)，胚胎早期無前傾角形成，4個(gè)月后開始出現(xiàn)，但其前傾角大，約為30°～60°，至新生兒時(shí)期逐漸減小，約為15°～20°．骨骼發(fā)育成熟時(shí)期前傾角約為10°～12°，所以前傾角是不斷變化的，研究發(fā)現(xiàn)其呈波浪形［14］．股骨前傾角在人類身體生理結(jié)構(gòu)中能夠保證髖關(guān)節(jié)的良好運(yùn)動(dòng)功能，為髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織提供了有效的著力點(diǎn)，較好地完成了下肢生理力學(xué)的準(zhǔn)確傳導(dǎo)．髖關(guān)節(jié)作為人體最大關(guān)節(jié)，其功能的有效運(yùn)作，依賴前傾角的維持．股骨前傾角在維持人體髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常行走中起著非常重要的作用［14－15］，伴隨著人的成長(zhǎng)，股骨前傾角也在發(fā)生變化，高齡人前傾角偏小，年輕人前傾角偏大［16］，所以在臨床實(shí)踐中需要考慮前傾角的變化．

綜上所述，在判斷粗隆間粉碎性骨折旋轉(zhuǎn)移位方面，下肢力線法彌補(bǔ)了包括C型臂X線機(jī)透視、DR、CT、MRI的應(yīng)用及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航等技術(shù)的不足，其能快速，簡(jiǎn)單、直觀地判斷旋轉(zhuǎn)移位，為臨床醫(yī)生提供可靠的指導(dǎo)．

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Study on the wire pulling method in judging rotation displacement of comminuted inter?trochanteric fracture

DUAN Jian?Xi1，HU Yun?Sheng1，DING Hua?Wen2，XIANG Zhong?Yang31Department of Orthopedics，Tangdu Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi’an 710038；2Department of Orthopedics，3ICU，Xinjiang Production and Construction Corps，Bole 833400，China

AIM：To clinically validate the reliability of lower limb physiological alignment measurement method in judging rotation displacement of comminuted intertrochanteric fracture during opera?tion，and to provide guidance for intraoperative reduction．METH?ODS：The lower limb physiological alignment measurement method（wire pulling method）was used to determine the reduction of 34 rotational displacement patients with comminuted femoral intertro?chanteric fracture during operation．At the same time，three?dimen?sional spiral CT was used to measure the femoral neck anteversion angle of both lower extremities．Then，the difference of femoral neck anteversion between the uninjured side and the injured side was calculated to evaluate the accuracy of this method．The stand?ard of rotation reduction after operation is as follows．Excellent：the difference value was less than 5°；Good：5°～10°；Feasible：11°～15°；Poor：the difference value was more than 15°．RESULTS：Three?dimensional spiral CT was used to calculate the bilateral anteversion angle of 34 patients，and the differences were calculated．Among them，13 patients’bilateral anteversion angle was less than 5°，which was excellent and accounted for 38．23%；A total of 15 patients’bilateral anteversion angle was 5°～10°，which was good and accounted for 44%；A total of 3 patients’bilateral anteversion angle was 11°～15°，which was feasible and accounted for 8．8%；A total of 3 patients’bilateral anteversion angle was more than 15°，which was bad and accounted for 8．8%．The excellent and good rate was 82．23%．CONCLUSION：It was a reliable method to determine the reduction of rotationa displacement of comminuted femoral intertrochanteric fracture during operation by using lower limb physiological alignment measurement method（wire pulling method）．

physical lines；comminuted intertrochanteric frac?ture；rotation displacement

R683

A

2095?6894（2017）02?30?04

2016－11－25；接受日期：2016－12－10

國(guó)家自然科學(xué)基金（81171683）

段建喜．研究方向：創(chuàng)傷骨科．E?mail：642179426＠qq．com

胡運(yùn)生．副主任醫(yī)師，副教授．E?mail：huys11＠163．com