傅佳鵬

(深圳市第三人民醫(yī)院，廣東深圳518112)

纖維支氣管鏡檢查對無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價值

傅佳鵬

(深圳市第三人民醫(yī)院，廣東深圳518112)

目的探討纖維支氣管鏡檢查對無菌或者痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價值，以進一步提高肺結(jié)核診斷準確性。方法回顧性分析自2013年1月到2016年1月期間我院收治的184例無痰或者痰菌陰性不典型肺結(jié)核患者的臨床資料。分析患者病變部位在纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)；對比刷檢、灌洗液快速培養(yǎng)、活檢、痰涂片和痰快速培養(yǎng)診斷肺結(jié)核的陽性率；統(tǒng)計患者接受纖維支氣管鏡檢查后的并發(fā)癥發(fā)生情況；通過隨訪，了解患者確診后的臨床治療效果。結(jié)果不典型肺結(jié)核在纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)以支氣管炎性改變最為常見，有81例，占44.02%，其次為黏膜潰瘍或干酪樣壞死51例（27.72%）和管腔狹窄38例（20.65%）；灌洗液快速培養(yǎng)診斷不典型肺結(jié)核的陽性率為83.70%，顯著高于刷檢、活檢、痰涂片和痰快速培養(yǎng)（均P＜0.05）；所有患者接受纖維支氣管鏡檢查后，均有不同程度的咳嗽癥狀，108例（58.70%）出現(xiàn)痰中帶血絲；所有患者確診后經(jīng)抗結(jié)核治療后病情均逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論纖維支氣管鏡檢查是診斷無痰或者痰菌陰性不典型肺結(jié)核的有效方法，其中以灌洗液快速培養(yǎng)的陽性率最高，且纖維支氣管鏡檢查的安全性良好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

纖維支氣管鏡；無痰或痰菌陰性；不典型肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的呼吸道傳染病。在全球范圍內(nèi)，近年來肺結(jié)核的發(fā)病率仍未能得到良好的控制，防控肺結(jié)核也成為了傳染病防控的重要內(nèi)容[1]。及早確診并接受規(guī)范的藥物治療方案是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵。然而，對于老年、免疫功能低下等特殊人群，由于機體的免疫應(yīng)答較弱，感染肺結(jié)核后的臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果往往與典型的肺結(jié)核患者不同，容易造成誤診和漏診[2，3]。尤其是無痰或者痰菌陰性的不典型肺結(jié)核，由于缺乏組織學(xué)、細菌學(xué)檢查結(jié)果的支撐，更容易發(fā)生誤診、誤治而影響肺結(jié)核的臨床療效。本研究探討纖維支氣管鏡檢查對無菌或者痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價值，以進一步提高肺結(jié)核診斷準確性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2013年1月到2016年1月期間我院收治的無痰或者痰菌陰性不典型肺結(jié)核患者184例。對上述患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男性有101例，女性有83例，患者年齡25~78歲，平均年齡為（47.58±13.19）歲。所有患者均無結(jié)核病史，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛等臨床癥狀來我院就診。經(jīng)X光片、痰涂片抗酸染色、結(jié)核菌快速培養(yǎng)等檢查，均未見典型的肺結(jié)核表現(xiàn)。其中40例疑診為支氣管炎，38例疑診為肺部感染，30例疑診為支氣管擴張癥，28例疑診為肺間質(zhì)纖維化，24例疑診為肺部腫瘤，11例疑診為肺膿腫，7例疑診為支氣管哮喘，6例疑診為肺結(jié)節(jié)病。

1.2 研究方法所有患者均接受纖維支氣管鏡檢查，檢查采用奧林巴斯BF-P40型纖維支氣管鏡，根據(jù)肺部X光片的檢查結(jié)果，確定檢查部位，通過纖維支氣管鏡觀察病變部位的情況。如果在病變部位上發(fā)現(xiàn)有壞死組織，可以纖維支氣管鏡對壞死組織進行吸取。完成壞死組織的清除后，夾取3-5塊病變組織進行活檢和刷檢。然后采用37℃的0.9%氯化鈉注射液20ml對相應(yīng)的肺葉、肺段進行灌洗。以80~100mmHg負壓將灌洗液回收，并行組織學(xué)和細菌學(xué)檢查。如果經(jīng)纖維支氣管鏡未能發(fā)現(xiàn)病變組織，則根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果，在對應(yīng)的肺葉、肺段或者亞段上進行刷檢，并按照上述方法對該部位進行灌洗，并回收灌洗液行組織學(xué)和細菌學(xué)檢查。如果術(shù)前的影像學(xué)資料沒有發(fā)現(xiàn)明顯的病灶，則經(jīng)纖維支氣管鏡尋找分泌物明顯增多或者有血性分泌物的部位夾取標(biāo)本進行組織學(xué)和細菌學(xué)檢查。所刷檢的標(biāo)本涂片后，采用萋-尼抗酸染色法進行鏡檢。采用西班牙BD公司巴爾第摩生物實驗室提供的鑒定系統(tǒng)，一般1-2周可以顯示出BBL MGIT分枝桿菌快速手工培養(yǎng)的結(jié)果。各種方法的敏感性采用計算相對數(shù)的方法表示。完成檢查操作后，應(yīng)對纖維支氣管鏡進行規(guī)范的清洗、消毒。對纖維支氣管鏡腔內(nèi)進行反復(fù)沖洗，腔外進行反復(fù)擦洗。以水流對腔內(nèi)外沖洗5-20min。吹干后再將纖維支氣管鏡浸泡于2%戊二醛中30min，最后以紫外線對纖維支氣管鏡進行照射30~60min。采用37℃0.9%氯化鈉注射液沖洗消毒后的纖維支氣管鏡并將沖洗液進行涂片和結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)檢查。如果檢查結(jié)果均顯示結(jié)核分枝桿菌陰性，則說明上述清洗、消毒纖維支氣管鏡的方法是可靠的。這既避免了不同患者之間的交叉感染，有避免了因纖維支氣管鏡的污染而影響檢查的準確性。所有患者完成標(biāo)本的采集后，均行痰涂片抗酸染色、病理學(xué)活組織檢查、支氣管肺泡灌洗液檢查以及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。以上述任何一項檢查結(jié)果為陽性作為診斷肺結(jié)核的標(biāo)準。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計所納入患者病變部位的鏡下表現(xiàn)；對比不同檢查方法的陽性率；統(tǒng)計纖維支氣管鏡消毒后的結(jié)核分枝桿菌檢查結(jié)果；統(tǒng)計患者接受纖維支氣管鏡檢查后的并發(fā)癥發(fā)生情況；通過隨訪，了解患者確診后的臨床治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析對所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，計量資料的對比采用t檢驗，計數(shù)資料的對比采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不典型肺結(jié)核病變組織在纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)不典型肺結(jié)核在纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)以支氣管炎性改變最為常見，有81例，占44.02%，其次為黏膜潰瘍或干酪樣壞死51例（27.72%）和管腔狹窄38例（20.65%），見表1。

2.2 不同檢查方法診斷不典型肺結(jié)核的陽性率對比灌洗液快速培養(yǎng)診斷不典型肺結(jié)核的陽性率為83.70%，顯著高于刷檢、活檢、痰涂片和痰快速培養(yǎng)（均P＜0.05），見表2。

2.3 纖維支氣管鏡檢查后消毒措施的安全性考核本研究每一例患者接受檢查后，纖維支氣管鏡均按照規(guī)定的操作步驟進行嚴格的清洗、消毒。消毒后抽出的0.9%氯化鈉注射液的涂片檢查和結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)檢查結(jié)果均為陰性。

2.4 纖維支氣管鏡檢查后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況所有患者接受纖維支氣管鏡檢查后，均有不同程度的咳嗽癥狀，且均可耐受，無須特殊處理，咳嗽癥狀可自行緩解。108例（58.70%）檢查后痰中帶有血絲，給予止血等對癥治療后，上述癥狀可在2d內(nèi)消失。所有患者均未發(fā)生肺結(jié)核病灶播散、氣胸、大咯血、喉頭水腫等嚴重并發(fā)癥。

2.5 確診肺結(jié)核后的臨床療效隨訪所有患者確診肺結(jié)核后隨即開始正規(guī)抗結(jié)核治療，并由專人負責(zé)患者的隨訪工作。所有患者均獲得0.5~1.5年的隨訪。所有患者均在接受抗結(jié)核治療后，臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)。1例合并肺部惡性腫瘤的患者在出院后8個月因腫瘤死亡。

表1 不典型肺結(jié)核病變組織在纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)

表2 不同檢查方法診斷不典型肺結(jié)核的陽性率對比

3 討論

肺結(jié)核的臨床診斷主要依據(jù)的是患者的臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查以及痰菌檢查結(jié)果。準確的臨床診斷是保證患者獲得正確治療的關(guān)鍵，也是保證抗結(jié)核臨床療效的關(guān)鍵。由于肺結(jié)核的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與患者機體的免疫應(yīng)答強度關(guān)系密切，部分老年、糖尿病等免疫功能低下的人群，合并肺結(jié)核時的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等不典型，尤其是無痰或者痰菌陰性的患者，診斷難度更大[4，5]。纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病重要的診斷方法，可直觀的觀察病灶的情況，并可為組織學(xué)、細菌學(xué)檢查準確提取標(biāo)本。

在本研究中，根據(jù)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，經(jīng)纖維支氣管鏡下觀察，44.02%的不典型肺結(jié)核患者表現(xiàn)為支氣管炎性改變，較少出現(xiàn)典型的干酪樣壞死、腔內(nèi)肉芽腫等，甚至有8.70%的患者纖維支氣管鏡下的表現(xiàn)是正常的。這說明不典型肺結(jié)核可出現(xiàn)多種病理表現(xiàn)，診斷難度大，容易發(fā)生誤診。干莉[6]的報道顯示，痰菌陰性是不典型肺結(jié)核發(fā)生誤診、漏診的重要原因。因此，通過纖維支氣管鏡獲得組織學(xué)、細菌學(xué)診斷依據(jù)對于確診不典型肺結(jié)核至關(guān)重要。在本研究中，灌洗液快速培養(yǎng)診斷不典型肺結(jié)核的陽性率顯著高于刷檢、活檢、痰涂片和痰快速培養(yǎng)，這與溫建水等[7]的研究結(jié)果基本一致。這主要是因為灌洗液直接提取于病變部位，且經(jīng)過刷檢、活檢后，提取的標(biāo)本更容易獲得結(jié)核分枝桿菌，這有利于提高痰量少，病變范圍小患者的診斷陽性率[8，9]。如果病變部位超出纖維支氣管鏡的視野范圍或者支氣管黏膜無明顯病理改變的患者，刷檢或者活檢往往是盲檢，影響提取標(biāo)本的準確性。L型結(jié)核分枝桿菌、閉合性干酪樣病灶等特殊狀態(tài)下的結(jié)核分枝桿菌，由于抗酸染色特性發(fā)生改變，也會影響檢查的陽性率[10，11]。在纖維支氣管鏡檢查過程中，對支氣管、肺泡的刺激、灌洗等操作，可促進支氣管的疏通和痰液的引流，這也有利于提高痰涂片和痰快速培養(yǎng)的陽性率。由于纖維支氣管鏡直接進入患者的下呼吸道，在完成檢查后必須進行嚴格清洗、消毒，避免醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生[12，13]。本研究所有患者檢查后僅出現(xiàn)咳嗽、少量出血等輕微不良反應(yīng)，且短時間內(nèi)可緩解，無出現(xiàn)大咯血、肺結(jié)核播散等嚴重不良反應(yīng)。這說明纖維支氣管鏡檢查具有較好的安全性。本研究的隨訪結(jié)果顯示，所納入患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，確定肺結(jié)核的臨床診斷后，經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核治療，肺結(jié)核病情均可獲得良好的控制。值得一提的是，臨床上，對于結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽性的病例，應(yīng)同時行藥敏試驗，這可為臨床抗結(jié)核藥物的選擇提供指導(dǎo)，提高臨床療效，減少耐藥菌的產(chǎn)生[14，15]。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查是診斷無痰或者痰菌陰性不典型肺結(jié)核的有效方法，其中以灌洗液快速培養(yǎng)的陽性率最高，且纖維支氣管鏡檢查的安全性良好，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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R521，R446.19

A

1674-1129(2017)02-0209-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.02.022

2017-02-20；

2017-03-17)

傅佳鵬，男，1982年生，主治醫(yī)師，本科學(xué)歷，研究方向：傳染病，郵箱：fjp8906@126.com