張琴，蘇占營(yíng)，吳成亮，辜敏，巢時(shí)斌

(九江市婦幼保健院，1、檢驗(yàn)科；2、輔助生殖科，江西九江332000)

分析檢測(cè)精子來源與活力對(duì)ICSI結(jié)局的影響

張琴1，蘇占營(yíng)2，吳成亮2，辜敏2，巢時(shí)斌2

(九江市婦幼保健院，1、檢驗(yàn)科；2、輔助生殖科，江西九江332000)

目的探討常規(guī)手淫取精、經(jīng)皮附睪穿刺抽吸術(shù)、睪丸活檢術(shù)三種不同方式獲得新鮮精子行卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection ICSI）助孕結(jié)局。方法回顧性分析2014年1月－2016年6月我科室采用ICSI助孕的103新鮮周期。將患者分為ABC三組（A組：45例嚴(yán)重少弱精子癥患者常規(guī)手淫取精獲得精子助孕、B組：23例梗阻性無精癥患者經(jīng)皮附睪穿刺抽吸術(shù)獲得附睪精子助孕、C組：35例無精子癥患者經(jīng)睪丸活檢獲得睪丸精子助孕）女方均為年齡在25歲到37歲生育力篩查正常或單純因輸卵管因素導(dǎo)致的不育。比較三組的2pn受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率。結(jié)果A組、B組、C組2pn受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率為72．91%VS 76．91%VS 71．91%；42．55%VS 51．55%VS 48．55%；32．14%VS 38．14%VS 35．27%；53．33%VS 56．52%VS 54．29%(P＞0．05)。結(jié)論不同來源的精子行ICSI助孕后結(jié)局相近，來源不同精子可能不是影響ICSI妊娠結(jié)局的主要因素。

嚴(yán)重少弱精子癥；無精子癥；卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）

男性不育是男科疾病中的常見病，嚴(yán)重影響家庭幸福，增加社會(huì)不穩(wěn)定因素，特別是嚴(yán)重少弱精子癥及無精子癥是男性不育的重要發(fā)病因素[1]。隨著時(shí)代的進(jìn)步，卵漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）技術(shù)自1992年首次應(yīng)用于嚴(yán)重男性因素不育的體外受精以來獲得理想的臨床效果[2]，此項(xiàng)技術(shù)對(duì)男性精子數(shù)量要求極少，可以達(dá)到精卵一對(duì)一的關(guān)系，為嚴(yán)重少弱精子癥患者帶來了福音。近年來發(fā)展起來的經(jīng)皮附睪穿刺抽吸（Percutaneous epididymalsperm aspiration：PESA)以及睪丸活檢術(shù)（testicular sperm aspiration：TESA）為眾多無精癥患者帶來了生育自己后代的希望[3]。但截至目前針對(duì)不同來源的精子進(jìn)行分析檢測(cè)以及實(shí)施ICSI助孕后結(jié)局分析的文獻(xiàn)較少[4]，本文將103例患者為研究對(duì)象，通過結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1臨床資料從2014年1月1日至2016年6月30日在本中心進(jìn)行治療的嚴(yán)重少弱精子癥和無精子癥患者中篩選103例，篩選所得患者術(shù)前染色體核型檢查均未見明顯異常。根據(jù)WHO第五版精液常規(guī)分析SOP文件，嚴(yán)重少弱精子癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男方3次精液常規(guī)檢查至少有2次以上符合以下標(biāo)準(zhǔn)者：一次射精的精子密度≤5×106/ ml，同時(shí)PR級(jí)運(yùn)動(dòng)精子＜10%。無精子癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為3次射出的精液經(jīng)離心沉淀后鏡檢均未見精子。103例患者中55例為女方原發(fā)不孕，48例為繼發(fā)不孕；年齡25～37歲，平均(30±7．28)歲。根據(jù)不同來源精子分為3組：A組嚴(yán)重少弱精子癥45例；B組經(jīng)皮附睪穿刺抽吸術(shù)獲取附睪精子23例；C組睪丸活檢術(shù)獲取精子35例。三組女性年齡無明顯差距。所有男性患者在女性取卵當(dāng)日取精進(jìn)行ICSI受精。

1．2方法

1．2．1 A組精子獲取嚴(yán)重少弱精子癥患者完成各項(xiàng)檢查后在女性取卵當(dāng)日前3～5d禁欲，取卵當(dāng)日手淫取精，精液洗滌、離心后取沉淀備用。

1．2．2 B組精子獲?。≒ESA）患者取仰臥位，碘伏常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因行精索神經(jīng)局部麻醉。用7號(hào)針、10ml注射器吸取配子培養(yǎng)液1ml，左手固定一側(cè)附睪，右手握注射器經(jīng)皮穿刺入附睪頭體部，將注射器拉至5ml位使針筒內(nèi)形成負(fù)壓，左手輕輕按壓附睪的同時(shí)右手將針頭緩慢抽出直至針頭離開附睪。將抽吸出的附睪液連配子培養(yǎng)液一起注入培養(yǎng)皿中，在倒置顯微鏡下觀察是否有活動(dòng)精子。如有精子，將抽出液離心沉淀備用。如提取液中無活動(dòng)精子，則行對(duì)側(cè)附睪穿刺，如仍無精子，行睪丸活檢取精術(shù)。此組篩選的23例患者精子均為附睪來源。

1．2．3 C組精子獲取（TESA）患者取仰臥位，碘伏常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因行精索神經(jīng)局部麻醉。用7號(hào)針、10ml注射器吸取配子培養(yǎng)液1ml，左手固定一側(cè)睪丸，右手握注射器經(jīng)皮穿刺入睪丸，將注射器拉至5ml位使針筒內(nèi)形成負(fù)壓，左手輕輕壓住睪丸的同時(shí)右手將針頭在睪丸反復(fù)抽動(dòng)10次以切割睪丸曲細(xì)精管，完成后右手針筒成負(fù)壓狀態(tài)下抽出（吸取睪丸組織液和少量曲細(xì)精管）。將抽出物注入培養(yǎng)皿中，用5號(hào)針頭將抽出的曲細(xì)精管磨碎以達(dá)到將內(nèi)部精子游離出來目的，在倒置顯微鏡下觀察是否有活動(dòng)精子。如有精子，將抽出液離心沉淀備用。如找不到精子，改行對(duì)側(cè)睪丸活檢取精術(shù)。

1．2．4卵子準(zhǔn)備女性患者經(jīng)超排卵方案用促性腺激素激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)，用FSH果納芬或HMG超排至B超觀察下卵泡發(fā)育到至少有二個(gè)直徑超過18mm，肌注HCG1萬單位以促進(jìn)卵子成熟，34h后在B超引導(dǎo)下行經(jīng)陰道取卵術(shù)。收集卵子后2h在透明質(zhì)酸酶作用下去除顆粒細(xì)胞（拆蛋），將成熟卵母細(xì)胞（MⅡ卵子）放入配子培養(yǎng)液中，在6%二氧化碳濃度及37度環(huán)境下平衡2h后行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）。

1．2．5原核、胚胎卵裂觀察和妊娠診斷18h觀察并記錄2原核形成。取卵后72h選擇胚胎移植，三組移植胚胎數(shù)均為2個(gè)。胚胎評(píng)分參考文獻(xiàn)[1]。移植后14d檢驗(yàn)血HCG，了解是否妊娠，7周后B超觀察胎心搏動(dòng)和妊娠囊數(shù)目。如宮內(nèi)活胚胎數(shù)目≥3個(gè)，則行選擇性減胎術(shù)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間均數(shù)比較偏態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1患者女方情況此研究共記入助孕患者103例，女方年齡25～37歲，平均(30±7．28)歲。共獲卵1437枚，成熟卵子數(shù)1209枚，2PN受精卵895枚，2PN受精卵卵裂860枚。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)為2PN來源D3天7細(xì)胞以上（含7細(xì)胞）碎片≤20%胚胎。

2．2三組治療結(jié)果如下表臨床妊娠周期56例，妊娠率54．4%；活產(chǎn)周期35例，其中單胎29例，雙胎6例（共41位嬰兒），體檢39位嬰兒正常，1位腭裂（單胎），1位多指（單胎）。17例待產(chǎn)；4例自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)率7．14%。

表1 不同組別助孕結(jié)局比較

3 討論

試管嬰兒技術(shù)誕生以來已為眾多不孕不育家庭帶去了福音，在解決女性不孕不育因素之后人們更多的關(guān)注男性不孕因素，人們視野主要集中于精子活力、數(shù)量、血清中的抗體等等[5]，對(duì)精液的處理方式和效果提出了更高的要求[6]。嚴(yán)重少弱精子癥患者甚至是無精子癥患者的精液如何使卵子受孕一直以來困擾著輔助生殖技術(shù)人員[7]，直到第二代試管嬰兒技術(shù)誕生才為眾多男性不孕不育患者帶來了希望。1985年首次報(bào)道全麻下附睪切開取精進(jìn)行體外受精獲得妊娠[8]，1996年美國(guó)首次采用TESA技術(shù)獲取無精癥患者睪丸精子，取得了重大成功[9]。隨著技術(shù)進(jìn)步，男性取精技術(shù)得到不斷改進(jìn)。本研究中所有采取附睪及睪丸取精的患者無一例發(fā)生感染、出血、血腫及性功能障礙，上述方法足以取得供ICSI助孕的精子數(shù)量。人體正常生理狀態(tài)下睪丸精子進(jìn)人附睪后在附睪貯存過程中，精子發(fā)生一系列形態(tài)結(jié)構(gòu)、生化代謝及其功能的變化，最終具有尾部獲得運(yùn)動(dòng)能力、精卵識(shí)別能力及受精能力[10]。目前文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)于不同精液來源患者的助孕結(jié)局是否存在差異報(bào)道較少，且報(bào)道結(jié)果往往不同，董悅芝[11]報(bào)道TESA組受精率、卵裂率比PESA組低，而優(yōu)胚率、妊娠率、流產(chǎn)率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王俊霞[12]報(bào)道TESA組與PESA組在受精率、妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TESA組流產(chǎn)率明顯高于PESA組。有關(guān)不同來源的精子對(duì)胚胎早期發(fā)育的影響，部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)能在早期受精率中有影響，但依然可獲得相近的優(yōu)質(zhì)胚胎率[13]。本研究結(jié)果提示來源不同的精子在2PN受精率、優(yōu)胚率、著床率、妊娠率中結(jié)果之間無明顯差異。由于該研究病例有限，有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PESA/TESA獲取精子行ICSI中，哪種方式最好，以及如何使用該方法仍需探討[14，15]。

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Effect of the sperm source path on the pregnancy outcome of ICSI

ZHANG Qin，SU Zhanying，WU Chengliang，GU Min，CHAO Shibin.The Maternal and Child Health Center，Jiujiang Jiangxi 332000，China；1.Clinical Laboratory，2.Assisted Rreproduction Laboratory，Jiangxi Jiujiang 33200，China.

Objective To investigate the therapeutic outcome of intracytoplasmic sperm injection(ICSI)by the common masturbation sperm，percutaneous epididymal sperm aspiration and testicular biopsy．Methods The data of 103 patients received ICSI from January 2014 to June 2016 in our laboratory was retrospectively analyzed．The patients were divided into three groups of ABC (Group A：45 patients with severe oligoasthenozoospermia whose sperm were collected by conventional masturbation for sperm fertility．Group B：23 patients with obstructive azoospermia whose sperm were collected by percutaneous epididymal sperm aspiration．Group C：35 patients with azoospermia whose sperm were collected by testicular biopsy．The women aged 25 to 37 adopting fertility screening showed normal or infertility simply caused by tubal factor．A comparison of three groups of 2pn fertilization rate，high quality embryo rate，implantation rate and clinical pregnancy rate were conducted．Results Group A，group B and group C of 2pn fertilization rate，high quality embryo rate，implantation rate and clinical pregnancy rate were 72．91%VS 76．91%VS 71．91%；42．55%VS 51．55%VS 48．55%；32．14%VS 38．14%VS 35．27%；53．33%VS 56．52%VS 54．29%(P＞0．05)respectively．Conclusions The therapeutic outcomes of ICSI with different sperm sources are similar，the sperm from different sources may not be the main factor affecting the outcome of ICSI pregnancy．

Serious oligoasthenospermia；Azoospermia；Intracytoplasmic Sperm injection(ICSI)

R446．19，R698+．2

A

1674－1129(2017)02－0190－03

10．3969/j.issn.1674－1129．2017．02．016

2016-08-23；

2016-12-23)

江西省衛(wèi)生廳科技計(jì)劃（20143059）

張琴，女，1987年生，檢驗(yàn)技師，主要從事臨床血液學(xué)檢驗(yàn)及部分臨床免疫、生化檢驗(yàn)工作。