王玉占，劉 娟

心電圖參數預測心臟再同步治療患者發(fā)生超反應的意義

王玉占，劉 娟

目的 探討12導聯心電圖（ECG）參數預測心臟再同步治療患者發(fā)生超反應的意義。 方法 采用ECG記錄心臟再同步治療（CRT）設備植入前基線水平及植入后即刻心電活動，分析基線ECG參數（QRS波時限、束支形態(tài)、電軸、PQ間期、QT間期）及植入后起搏QRS時限，并計算QRS時限的相對變化。超反應定義為12個月后左室舒張末期容積降低≥30%。結果 本組101例患者，32例（31.7%）出現超反應。超反應組與非超反應組之間ECG基線水平差異無統(tǒng)計學意義，但超反應組起搏QRS時限短于非超反應組［（148±22）msvs（162±28）ms；P＝0.010］。CRT植入后超反應組出現QRS波顯著降低。超反應組出現相對QRS波縮短的比例顯著高于非超反應組［12.1%（6.8～22.2）vs1.7%（－11.9～11.8）；P＝0.005］。采用多變量分析得出，NYHAⅡ級、起搏QRS時限及相對QRS波縮短是預測CRT患者發(fā)生超反應的因素。 結論 起搏QRS時限及相對QRS波縮短是與CRT患者發(fā)生超反應相關的參數。

心臟再同步治療（CRT）；心電圖；超反應

不管是心臟再同步治療（CRT）?起搏（CRT?P）或CRT?除顫（CRT?D），CRT都能夠改善頑固性心衰患者的癥狀、提高運動量、引起左心室重構逆轉，從而降低心衰患者住院率和死亡率［1?3］。目前，一些多中心隨機研究已證實，CRT治療可以改善超聲心動圖征象，其CRT反應指左心室收縮末容積（LVESV）下降≥15%［4］。然而，由于CRT的反應個體間存在著顯著差異，有些患者臨床癥狀改善顯著，左室完全逆轉重構，左室功能幾乎正常，這在臨床上稱為“CRT超反應”［5］。鑒于超聲心動圖參數不具同步性，其預測CRT反應性較差［6］。與此相反，研究表明QRS時限及形態(tài)學與CRT治療預后緊密相關［7］。本研究通過檢測CRT超反應者的心電圖（ECG）參數，探討其預測CRT超反應的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月至2015年6月接受CRT的慢性充血性心力衰竭（CHF）患者。入選標準：12導聯心電圖QRS波時限≥120 ms，紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級，左心室射血分數（LVEF）＜35%，最佳藥物治療基礎，竇性心律。排除標準：瓣膜病，最近3個月曾接受冠狀動脈支架植入術或搭橋術，肝腎功能不全。分組：隨訪期間完善詳盡的臨床評估、ECG以及心超，根據CRT術后1年LVEF增加情況分為，研究組（超反應組）：LVEF≥30%以及對照組（無反應組及有反應組）：增加＜5%及LVEF增加≥5%但LVEF＜30%為CRT（CRT?R）。

1.2 CRT植入 鎖骨下靜脈穿刺成功后，制作囊袋，采用冠狀靜脈引導系統(tǒng)，定位冠狀竇開口，應用靜脈球囊導管行冠狀靜脈造影，顯示心臟靜脈后，將左心室心外膜電極導線送至心臟靜脈的側支（心臟側靜脈或側后靜脈）。測試左室起搏奪獲的最滿意參數后，再分別植入右心房電極導線于右心耳及右心室電極導線于右心室心尖部，固定電極導線后連接雙室脈沖發(fā)生器，將起搏器埋藏于皮下囊袋中，縫合皮膚。

1.3 超聲心動圖 所有患者均在入院及CRT植入術后12個月行超聲檢查。采用GE Vivid 7超聲診斷儀，M4S探頭，頻率為1.5～4.3 MHz；分別采集胸骨旁左心室長軸切面、左心室二尖瓣、乳頭肌和心尖短軸切面及心尖四腔心、二腔心和三腔心切面3個心動周期二維和彩色多普勒圖像進行測量，測量指標：左心室舒張末容積（LVEDV）、左心室收縮末容積（LVESV）及LVEF。

1.4 12導聯心電圖 患者取仰臥位，在雙心室起搏器植入前及植入后即刻進行12導聯ECG測量。測量結果均有本研究之外的兩名心電圖專業(yè)醫(yī)師收集及分析，其主要包括：心率（HR）、QRS時限及電軸、PR及QTc間期。如果兩者出現分歧，則重復測量直至結果達成統(tǒng)一。①左束支傳導阻滯（LBBB）傳統(tǒng)定義為符合以下三條標準中任意一條：V1導聯呈QS或rS型，QRS時限≥120 ms，I、V6呈單向R波，前無Q波。②相對QRS時限變化定義為：QRSCRT－QRS基線／QRS基線（%），其中，負值表示相對QRS時限縮短。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數據采用SPSS 21.0軟件包進行分析。采用柯爾莫諾夫?斯米爾諾夫檢驗來分析變量是否符合某種分布。正態(tài)分布連續(xù)變量以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。非正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數（四分位間距）表示，比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗或Mann?Whitney U檢驗。分類變量以頻率及百分比表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。超反應預測因素采用單變量及多變量邏輯回歸分析。將單變量分析中P＜0.2變量納入前進逐步回歸程序。通過多變量邏輯回歸分析獲得最佳模型，把影響超反應的最佳獨立變量設為獨立變量。計算超反應比值比（OR）以及95%可信區(qū)間。采用受試者工作特征曲線（ROC）確定QRS時限變量預測CRT超反應最佳界限值。以雙側P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象特征 本研究納入101例合格患者，平均年齡（63.2±10.9）歲，其中男性占65.2%。缺血性心肌病37例（36.6%）。多數患者NYHA評分為Ⅲ（77例；76.2%）。LVEF中位值25%（20.0～30.0）。所有患者均為竇性心律。基線ECG特征及其他臨床表現見表1?？诜幬铮?9例服用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，100例服用β受體阻滯劑，90例服用螺內酯，70例使用利尿劑。

表1 超反應組及非超反應組基線特征及比較

2.2 超反應組及非超反應組臨床表現、ECG及心超特征 雙心室起搏植入后12個月，32例患者符合心超診斷超反應的標準。15例患者LVESV降低15%～29%，54例患者LVESV沒有顯著降低（0%～14%），部分甚至升高。超反應與非超反應組臨床表現及基線心超參數比較見表1。超反應組植入前腦鈉肽（BNP）顯著低于非超反應組，兩組在其余心超參數、臨床表現及心衰藥物治療上差異無統(tǒng)計學意義。兩組植入前LVESV見表1，植入后，超反應組LVESV（94.2±34.7）mL，而非超反應組為（194.1±70.1）mL。兩組左心室電極位置（多位于側后靜脈）及無起搏方式顯著差異（P＝0.127）。超反應與非超反應組基線心率、PR間期、QRS時限、QRS軸及QTc間期差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者QRS形態(tài)學無顯著差異，且LBBB出現QRS切跡比例亦無顯著差異［25（78.1%）vs 42（60.9%）；P＝0.088］。超反應組在植入后QRS時限短于非超反應組［（148± 22）ms vs（162±28）ms；P＝0.010］，與植入前相比，QRS時限顯著降低［（167±26）ms降至（148±22）ms；P＝0.010］，而非超反應組則無顯著降低［（165±27）ms到（162±28）ms；P＝0.536］。超反應組QRS波形相對縮短比例顯著高于非超反應組［12.1%（6.8～22.2）vs 1.7%（－11.9～11.8）；P＝0.005］。

2.3 預測CRT超反應 單變量分析得出，與超反應相關的變量包括NYHA分級、QRS時限及相對縮短的QRS波。將單因素分析中P＜0.2變量（NYHA分級、正常軸、LBBB出現切跡、植入后QRS時限、相對QRS縮短）采用多變量邏輯回歸模式進行校正，得出QRS時限與QRS縮短與CRT超反應獨立相關。見表2。為進一步明確QRS時間參數預測CRT超反應的最佳界值，采用ROC曲線分析。相對QRS縮短預測超反應的曲線（AUC＝0.68，95%CI 0.57～0.78），相對QRS縮短預測CRT超反應界值＞4.5%，其敏感性及特異性分別為81%、58%。見圖1。

表2 單因素及多因素回歸模型預測CRT超反應

圖1 相對QRS時限縮短預測CRT超反應ROC曲線

3 討 論

已有研究證實，CRT治療可使心衰患者心超表現得以改善［8］。但臨床中也發(fā)現，不同患者個體對CRT反應的程度差異較大，部分患者出現CRT超反應［9］。目前關于 CRT超反應的定義無同一標準。由于對超反應的定義不同，相應研究報道的超反應患者比例亦不盡相同（13%～38%）［10?11］。CRT治療后LVESV減小反應LV結構逆重構，其是預測CRT長期預后的重要因素［12?13］，結合文獻報道，我們定義LVESV降低≥30%為CRT超反應。本研究發(fā)生CRT超反應患者比例（31.7%）與采用相同定義的研究基本一致。此外，各項研究間CRT后隨訪時間范圍廣（2個月到12個月）［14?15］，CRT治療后，LV逆重構至少需要9個月的時間［16］，過早隨訪可能會導致出現超反應數目較實際減少，從而造成結果差異。同樣，超反應定義的不同也會導致超反應預測因素的多樣化。先前有研究發(fā)現，CRT植入前一些臨床特征及心超參數對于預測CRT超反應有一定的意義，如女性、非缺血性心肌病、低BNP水平、基線LV直徑短及心室機械不同步［17］。雖然本研究結果也發(fā)現，超反應組具有較低的BNP水平以及NYHA分級，但其他基線臨床特征及心超特征與非超反應組比較均無顯著差異。

CRT通過改變心電活動的順序從而改善左心室機械功能［18］，因此，CRT可以說是一種“電活動”治療。心超通過檢測二尖瓣反流程度和左心室舒張模式，可為臨床選擇CRT適應證提供的信息［19］，但其不能同步反應心電活動制約了預測CRT反應性，而ECG參數可以表現心電活動紊亂及改善的狀態(tài)，從這點來看，這應該是預測CRT反應的良好預測工具。雖然諸多研究證實，CRT后QRS時限及QRS時限縮短與心臟重構的總體改善存在顯著相關，但其研究沒有涉及超反應。本研究中，我們得出植入后QRS時限與相對QRS時限縮短是預測超反應的獨立因素。相對QRS縮短預測CRT超反應界值＞4.5%，其敏感性及特異性分別為81%、58%。

目前，基線QRS時限對CRT超反應的預測價值也存在差異，本研究得出，寬大的QRS波群對于CRT超反應無預測價值，此結論與相關研究［20?21］結果一致，但也有些研究則認為，寬大的QRS波群可降低臨床事件及CRT超反應［22］，其差異原因考慮與本研究組中QRS波群相對更寬（平均165 ms）。

根據心臟電?機械活動紊亂的病生學機制，CRT后引起的QRS時限的變化反應了再同步的質量，且可以間接的反應心臟電?機械紊亂的修復程度［23］。QRS明顯縮短表明心肌基質與LV起搏電極的位置高度同步［24?25］。如果起搏位置不佳會導致傳導緩慢，從而造成一個寬大的起搏QRS波群。Molhoek等［26］認為，植入后即刻及半年后QRS時限縮短可以預測CRT反應性。另外，Lecoq等［27］報道了類似結果，他們通過調整導絲位置以獲得最短的QRS時限，并最終發(fā)現QRS縮短是預測CRT反應性的唯一因素，且對于早期預測CRT反應，QRS縮短是較易獲得的 ECG參數。Rickard等［21］采用多因素分析得出，QRS時限差值與心臟重構顯著相關，但是，ROC曲線未能進一步證實其具有良好的特異性和敏感性。由于QRS時限縮短絕對值因個體差異，并受基線QRS時限的影響，因此其預測意義受到影響。我們認為，就預測CRT反應性而言，相對QRS時限縮短優(yōu)于絕對值。因此，通過檢測細微的QRS時限縮短也可能辨別出那些存在潛在預后不良的患者，相應的對這些患者進行密切監(jiān)護及增加治療干預（正性肌力藥物及抗心律失常藥物、CRT優(yōu)化等）可能會提高預后。

另外，本研究采用多因素模型分析后得出，除了ECG參數之外，NYHA分級也是預測超反應的獨立因素，此結果與van Bommel等［28］研究一致，他們發(fā)現輕度HF患者（NYHA分級低）易發(fā)生CRT超反應。2012年最新指南關于CRT適應證較2008版寬泛，早期的研究由于當時治療指南的局限性，它們排除了 NYHAⅡ患者。另一方面，有研究表明［29］，LBBB形態(tài)不僅與臨床不良事件有關，還是預測CRT超反應的重要指標。但本研究沒有得出相似結果，此差異考慮與本研究中LBBB人數多有關，本研究約70%患者有LBBB。

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Electrocardiographic parameters predict super?response in cardiac resynchronization therapy

WANG Yu?zhan，LIU Juan

（Department of Clinical Electrophysiology，Ha Li Xun International Peace Hospital，Hengshui053000，Hebei，China）

Objective The aim of the study was to assess the value of ECG parameters to predict super?response in CRT pa?tients. Methods A 12?lead surface ECG was recorded at baseline and immediately after CRT?device implantation.Baseline ECG pa?rameters（QRS duration，bundle branch morphology，axis，PR interval，QTc）and post?implant paced QRS duration were analyzed；relative change in QRS duration was calculated.Decrease of left ventricular end?systolic volume≥30%after 12 months was classified as super?response. Results In group of 101 patients，32（31.7%）were super?responders.There were no significant differences in baseline ECG parameters between super?responders and other patients.Post?implant QRS duration was shorter in super?responders［（148±22）msvs（162±28）ms；P＝0.010）.Only in super?responders was significant QRS reduction observed after implantation.Rela?tive QRS shortening was higher in super?responders［12.1% （6.8 to 22.2）vs1.7% （－11.9 to 11.8）；P＝0.005］.In a multivariable a?nalysis NYHA，post?implant QRS duration and relative QRS shortening remained independent predictor of super?response. Conclusion Post?implant QRS duration and relative QRS shortening are the only ECG parameters associated with super?response in CRT.

Cardiac resynchronization therapy（CRT）；Electrocardiographic；Super?response

R541.6

A

1672?271X（2017）01?0062?05

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.017

2016?07?14；

2016?11?29）

（本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東）

053000衡水，哈勵遜國際和平醫(yī)院臨床電生理科

王玉占，劉 娟.心電圖參數預測心臟再同步治療患者發(fā)生超反應的意義［J］.東南國防醫(yī)藥，2017，19（1）：62?66.