□文/王 震

醫(yī)藥分開難以觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”根源

□文/王 震

王 震中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員

北京市近期在全市推開的醫(yī)藥分開改革的總體思路是“總量平衡、結(jié)構(gòu)平移”，即取消藥品加成，將藥品加成收入按總量不變的原則平移到醫(yī)事服務費中，根據(jù)平移總量確定不同等級醫(yī)生的醫(yī)事服務費，從而實現(xiàn)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策目標。

出臺這一政策是有前期試點基礎的。2012年北京市確定了同仁等5家醫(yī)院進行了改革試點。試點結(jié)果顯示，醫(yī)院總收入未下降、患者負擔與醫(yī)保支出未明顯增加、醫(yī)院藥品收入占比明顯下降。也未出現(xiàn)所謂的“兩頭翹”的現(xiàn)象。根據(jù)這一試點結(jié)果北京市全面推開了這項改革。

從試點結(jié)果看，該項改革在短期內(nèi)會有一定的效果。但需要注意的是，試點階段只有5家醫(yī)院推行了該項改革，其他醫(yī)院并未改革。因此，存在一個試點醫(yī)院的“價格洼地”效應，即這些試點醫(yī)院的藥品費用下降，而患者自付的醫(yī)事服務費并未明顯增加。這使得一部分以開藥為主的患者流入這5家試點醫(yī)院。試點醫(yī)院可以通過患者流量的增加來彌補藥品價格下降帶來的損失，可類比為通常所謂的“薄利多銷”。

但是，在全面推開后，“價格洼地”效應逐漸消失，“以量補價”效應也趨于消失。若醫(yī)事服務費不能彌補醫(yī)院取消藥品加成帶來的收入損失，那么可以預計新的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象將會出現(xiàn)。取消的15%的藥品加成是“明扣”，而對這個鏈條上的“暗扣”而言，特別是對醫(yī)生的“暗扣”，在政策設計中并未提到。如果醫(yī)事服務費中分配給醫(yī)生的部分不能彌補之前的“暗扣”，那么這一政策也難以實現(xiàn)預期效果。

而醫(yī)生之所以能夠拿到“暗扣”，是因為在當前管辦不分、行政壟斷的公立醫(yī)院體制下，事業(yè)單位編制的準入壟斷帶給醫(yī)生的“租金”需要通過市場變現(xiàn)。從這個意義上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”實際上是行政壟斷帶來的“租金”變現(xiàn)的渠道之一。這也是公立醫(yī)院以“公權(quán)”（行政壟斷權(quán)）謀取“私利”的“逐利性”的根源。因此，從長期看，若這一根源不去除，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道雖然砍掉了，仍然會出現(xiàn)其他的稀奇古怪、匪夷所思的“變現(xiàn)”通道。

實際上，在試點階段，與“醫(yī)藥分開”改革并行的還有兩個主要措施，一是公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)改革，即形成獨立自主、自負盈虧、與行政部門脫鉤的公立醫(yī)院法人治理機制；二是醫(yī)保的總額控費。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的目標就是要實現(xiàn)“去行政化”，打破行政壟斷。但最終的結(jié)果是成立了北京市醫(yī)管局，而醫(yī)管局作為衛(wèi)生行政部門的下屬機構(gòu)，不過是多了一個“婆婆”而已。這種“管辦分開不分家”的所謂“改革”并未觸及公立醫(yī)院行政壟斷、事業(yè)單位編制帶來的“官醫(yī)”問題，公立醫(yī)院、公立醫(yī)院的醫(yī)生仍然享有行政壟斷帶來的“租金”，仍然會想盡各種辦法將“租金”變現(xiàn)。

由此，當前的改革也難以觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源，不過是“以藥養(yǎng)醫(yī)”變作“以某某其他東西養(yǎng)醫(yī)”而已。比如，可以預見，對患者而言，本來可以一次就看完的病，可能需要多跑幾趟醫(yī)院了。這“多跑”的幾次醫(yī)院，其功能與原來“多買”的藥是一樣的。