洪偉芳 王 原

（蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 蘇州 215006）

制度公平與服務(wù)均等相得益彰的探索
——基于蘇州醫(yī)保的實(shí)踐

洪偉芳 王 原

（蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 蘇州 215006）

蘇州醫(yī)保經(jīng)過多年不懈探索，制度公平性和公共服務(wù)均等化取得相得益彰之效。參保對(duì)象的全覆蓋，同類人員同等繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦服務(wù)的一體化，使城鄉(xiāng)各類群體享受公平的參保機(jī)會(huì)和參保服務(wù)；多層次保障體系的確立，使全體參保人員盡享多層次醫(yī)保待遇，特別是率先實(shí)施的“四位一體”的醫(yī)療救助體系和一體化管理，堪稱全國范例；網(wǎng)格化的經(jīng)辦服務(wù)體系，電子化的經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，數(shù)字化的社保權(quán)益獲取渠道的建立，提升了經(jīng)辦服務(wù)的便捷性；多手段的兩定管理，全過程的醫(yī)保監(jiān)管，有規(guī)可依的就醫(yī)管理，為醫(yī)保管理功能的可持續(xù)提供了保障。

制度公平性；公共服務(wù)均等化；相得益彰；蘇州醫(yī)保

蘇州市自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，一直為實(shí)現(xiàn)制度公平與服務(wù)均等而不懈探索，收到相得益彰之效。早已破除戶籍、城鄉(xiāng)、職業(yè)、年齡等界限和壁壘的基本醫(yī)保制度，讓在蘇州居住的城鄉(xiāng)各類群體共同分享社會(huì)發(fā)展成果，公平享受與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的待遇水平和服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)保公共服務(wù)的城鄉(xiāng)均等化也是一種公平，并助推制度公平和效率的統(tǒng)一，促進(jìn)全民醫(yī)保更加公平可持續(xù)發(fā)展。

1 確保享受參保服務(wù)的公平性

1.1 參保對(duì)象全覆蓋

蘇州市打破人員身份、區(qū)域限制，以社會(huì)從業(yè)人員和非從業(yè)人員為界定標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)基本制度。職工醫(yī)保的參保范圍從機(jī)關(guān)企事業(yè)單位職工，逐步擴(kuò)大到個(gè)體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員、60年代精簡(jiǎn)退職人員、在本市辦理就業(yè)登記的外籍和港、澳、臺(tái)人員。到2016年底，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到635.1萬人；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涵蓋城鄉(xiāng)老年居民、少兒學(xué)生、被征地人員等，全市參保城鄉(xiāng)居民276.8萬人，參保率達(dá)到99%。兩項(xiàng)基本醫(yī)保制度將各類社會(huì)成員覆蓋在內(nèi)，參?？?cè)藬?shù)達(dá)到911.9萬人，早已超過全市戶籍人口678.2萬人，“老蘇州”“新蘇州”甚至“洋蘇州”，人人都可以參加適合自己的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2 同類人員同等繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工分別按8%和2%的比例繳納，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)共濟(jì)的形式，由單位和個(gè)人分別承擔(dān)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按不同群體的患病風(fēng)險(xiǎn)，分為非就業(yè)居民、中小學(xué)生和少兒兩類，確保同類人員參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)完全一致（見表1）。

表1 2016年蘇州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 經(jīng)辦服務(wù)一體化

2012年，蘇州市9個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全部實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌，在全市范圍內(nèi)建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民、管理規(guī)范、服務(wù)到位的城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務(wù)體系。市社保中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)本地區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，在組織結(jié)構(gòu)和管理體制上實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理一體化，基金規(guī)模明顯擴(kuò)大，年年實(shí)現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余。

在整合經(jīng)辦管理資源的同時(shí)，積極推進(jìn)市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級(jí)社保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。目前，已建成社區(qū)（村）勞動(dòng)保障服務(wù)站1941個(gè)，配備專職人員2326名，形成了機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、制度、工作“六到位”的村級(jí)社保平臺(tái)，優(yōu)化了服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)管理運(yùn)行順暢，百姓點(diǎn)贊。蘇州在參保對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)公平統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)化了參保手續(xù)。在職職工由單位按照“五險(xiǎn)合一”參保，采取“用工參?！薄巴斯ね１！甭?lián)動(dòng)的原則，確保應(yīng)保盡保；城鄉(xiāng)居民按照便捷的原則，老年居民、新生兒和學(xué)齡前兒童到所在社區(qū)（村）即可辦理參保手續(xù)，在校學(xué)生由學(xué)校為其辦理參保，“人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)”的局面已經(jīng)形成。

2 確立待遇享受的多層次

2.1 醫(yī)保待遇多層次

按照“一個(gè)制度兩個(gè)層次”的制度架構(gòu)，確立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保障制度體系。全部參保人員都可享受層次齊全的醫(yī)保待遇，包括門診、門診特定項(xiàng)目、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這三塊組成參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的原則，不同類別的人員享受的待遇有所不同。如職工醫(yī)保參保人員門診用完個(gè)人賬戶金額的，可以由地方補(bǔ)充保險(xiǎn)再負(fù)擔(dān)一定比例門診費(fèi)用，住院時(shí)享受待遇不設(shè)上限，而居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院均有限額。門診、門診特定項(xiàng)目、住院醫(yī)保待遇這三塊基本待遇相輔相成，制度明確，層次遞進(jìn)，發(fā)揮了“?；尽焙筒糠帧氨４蟛　惫δ堋?016年底，蘇州市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度范圍內(nèi)，參保人員住院大病醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸾Y(jié)付率分別為91.4%、76.24%，超額實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改80%、70%的階段性目標(biāo)。

2.2 醫(yī)療救助一體化

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療救助體系整合創(chuàng)新，確立了“保費(fèi)救助、實(shí)時(shí)救助、年度救助、自費(fèi)救助”四位一體的社會(huì)醫(yī)療救助體系，各類參保人群享有同等救助權(quán)利，救助對(duì)象的確定以是否為貧困家庭成員（衛(wèi)生、民政、工會(huì)、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)資格審核）、醫(yī)療費(fèi)用是否超過一定額度為標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)向重特大疾病患者傾斜、向困難群體傾斜的政策導(dǎo)向，與國家提出的“精準(zhǔn)扶貧”要求不謀而合。同時(shí)，由社保部門實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助“一體化”管理，經(jīng)辦服務(wù)效率和均等化水平，特別是制度的公平性和可得性空前提升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年蘇州市區(qū)共有45994人享受年度救助，人均救助金額2792元，補(bǔ)償率28.52%；1785人享受自費(fèi)救助，人均補(bǔ)償7935.79元，補(bǔ)償率37.9%；9967人享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助，累計(jì)結(jié)付129864人次，基金支付6778.46萬元；同時(shí)，還為9449人減免保費(fèi)共計(jì)176.86萬元。

2.3 就醫(yī)刷卡快捷精準(zhǔn)

2000年，蘇州市實(shí)施《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（蘇勞社醫(yī)〔2000〕10號(hào)），首批4.7萬名參保人員率先實(shí)現(xiàn)刷卡就醫(yī)，參保人員只要是在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)購藥，從門診到住院全部刷卡結(jié)算。醫(yī)療救助政策實(shí)施以后，醫(yī)?？ā⒕戎ê隙橐?，救助人員無需墊付，就能在“刷卡”享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)減免救助，費(fèi)用“打折”直接完成，待遇享受一步到位。

3 提升經(jīng)辦服務(wù)的便捷性

3.1 建立網(wǎng)格化的經(jīng)辦服務(wù)體系

2004年，蘇州市在全省率先建成醫(yī)療保險(xiǎn)三層結(jié)構(gòu)應(yīng)用體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算；2012年，金保工程（一期）上線建設(shè)運(yùn)行，對(duì)各類醫(yī)保人群建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)；同時(shí)，整合系統(tǒng)，部門聯(lián)動(dòng)，將社保服務(wù)延伸至全市街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)（村），與財(cái)政、地稅、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和銀行等部門聯(lián)動(dòng)，形成縱連四級(jí)機(jī)構(gòu)、橫貫五大險(xiǎn)種、連通相關(guān)部門、覆蓋全體人群的網(wǎng)格化社保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。

3.2 建立電子化的經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)

從2006年市區(qū)推出網(wǎng)上申報(bào)業(yè)務(wù)開始，逐步實(shí)施十項(xiàng)網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)。通過“網(wǎng)上社保申報(bào)”，參保單位足不出戶可辦理參保；通過“網(wǎng)上異地就醫(yī)”，解決蘇州全區(qū)范圍內(nèi)異地居住人員就醫(yī)難的問題，在此基礎(chǔ)上，按江蘇省要求加快實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；通過“網(wǎng)上待遇支付”，使需要零星報(bào)銷的人員不用長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)，費(fèi)用直接撥付至銀行卡上。2016年，又創(chuàng)新實(shí)施了“醫(yī)保線上移動(dòng)支付”和“協(xié)議電子簽約”，突破了傳統(tǒng)醫(yī)保管理服務(wù)“人少事多專業(yè)強(qiáng)”的限制，針對(duì)性細(xì)化解決管理難題，增強(qiáng)百姓獲得感。

3.3 建立數(shù)字化的社保權(quán)益獲取渠道

依托社保信息系統(tǒng)，通過各種形式的對(duì)賬單、查詢咨詢數(shù)字化手段，蘇州社保建立起城鄉(xiāng)一體、多層次、多元化的社保權(quán)益查詢網(wǎng)格化服務(wù)體系，讓群眾隨時(shí)隨地都可以通過不同查詢渠道及時(shí)了解參保情況和社保最新資訊。從2012年首次發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄單》以來，逐步建起“門戶網(wǎng)站、觸摸屏查詢系統(tǒng)、社保通短信服務(wù)、LED大屏顯示系統(tǒng)、社區(qū)街道基層平臺(tái)、12333”六位一體的社保公共服務(wù)平臺(tái)，市民可就近獲得最新資訊，為參保職工營造“放心參保、明白繳費(fèi)”的氛圍。目前，門戶網(wǎng)站新增了手機(jī)版，查詢更加方便。

4 保障管理功能的可持續(xù)

4.1 兩定管理多手段

通過實(shí)施“以總額預(yù)算為主，按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按床日付費(fèi)相結(jié)合”的復(fù)合式付費(fèi)方式，加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С龉芾淼目煽匦浴⒁?guī)范性，確保參保人員享受更好的醫(yī)保服務(wù)。同時(shí)，重視誠信、等級(jí)管理，對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)行A、B、C分級(jí)動(dòng)態(tài)管理，信用等級(jí)可升可降，倡導(dǎo)定點(diǎn)單位誠信自律經(jīng)營；重視社會(huì)監(jiān)督，通過建立由醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生、價(jià)格管理等專業(yè)人員組成的專家評(píng)審委員會(huì)、聘請(qǐng)醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員等方式，促使定點(diǎn)單位加強(qiáng)服務(wù)。

4.2 醫(yī)療監(jiān)管不放松

多年來，蘇州建立起較為完善的監(jiān)管制度，依托技術(shù)創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)監(jiān)管新突破。一方面，通過在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝攝像頭，與信息數(shù)據(jù)互相參照，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控，讓違規(guī)使用醫(yī)保基金的不法分子無處遁形，解決了以往醫(yī)?；槿∽C難的困難；另一方面，實(shí)施醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，充分運(yùn)用醫(yī)保海量數(shù)據(jù)資源，科學(xué)設(shè)立管理規(guī)則，在海量數(shù)據(jù)中實(shí)現(xiàn)醫(yī)保稽查全覆蓋，促進(jìn)事后監(jiān)管向事前、事中的“全過程”轉(zhuǎn)變。

4.3 就醫(yī)管理不手軟

“有法可依”是公平管理的前提，2014年出臺(tái)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診就醫(yī)管理辦法(試行)》， 2016年以市政府令的形式下發(fā)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，再次明確違規(guī)行為的形式內(nèi)容。目前，對(duì)參保人員違規(guī)行為較輕的進(jìn)行暫停實(shí)時(shí)刷卡結(jié)付、追回違規(guī)使用金額的處理，涉嫌觸犯刑法的，依法追究刑事責(zé)任。2011年蘇州首例，也是江蘇省首例醫(yī)保詐騙案經(jīng)由法院判決，11名不法分子分別被判處一年半至三年半有期徒刑。

黨的十八大、十八屆三中全會(huì)都對(duì)公共服務(wù)均等化提出明確要求，蘇州多年的實(shí)踐探索已初步實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，但百姓對(duì)均等水平的要求越來越高，未來只有進(jìn)一步深入研究，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，外提服務(wù)，借力科技，善于創(chuàng)新，努力滿足民眾更為迫切的普遍愿望，才能在新常態(tài)的大環(huán)境下實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)新的發(fā)展。

[1]蘇州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,蘇州市財(cái)政局,蘇州市衛(wèi)生局,蘇州市醫(yī)藥管理局.蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法（蘇勞社醫(yī)〔2000〕10號(hào)）[Z].2000.

[2]蘇州市人力資源和社會(huì)保障局.蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診就醫(yī)管理辦法(試行)（蘇人保規(guī)〔2013〕17號(hào)）[Z].2013.

[3]蘇州市人民政府.蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（市政府138號(hào)令）[Z].2016.

The Exploration of Mutual Bene fi t between System Equity and Service Equality——Based on the Practice of Suzhou Medical Insurance

Hong Weifang,Wang Yuan (Suzhou Social Insurance Management Center,Suzhou,215006)

After many years of unremitting exploration of the medical insurance in Suzhou,institutional justice and equalization of public services achieve the best results.It covers all insured residents,the same kind of personnel pay standards,the management services integration,so that all types of urban and rural areas enjoy a fair opportunity to participate in medical insurance and acquire insurance services.Suzhou medical insurance established a multi-level security system,so that all insured residents enjoy multi-level medical care treatment,especially the fi rst implementation of the four in one medical assistance system and integrated management,called the national example.It established a grid of the service system,the electronic service platform,and the digital access to social security interests,enhancing the convenience of handling services.Suzhou medical insurance has established two means of management,the whole process of medical insurance regulation,and the medical management,providing protection for the sustainable management of medical insurance.

institutional justice,equalization of public services,mutual bene fi t,medical insurance in Suzhou

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-43-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.011

2017-1-9

洪偉芳，蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心主任，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)范管理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦便捷服務(wù)。