宋占軍 胡 祁

（北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100048）

我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀及展望

宋占軍 胡 祁

（北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100048）

商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。本文在分析商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，梳理新醫(yī)改以來黨和國家引導(dǎo)商業(yè)健康保險發(fā)展的政策文件，對我國未來商業(yè)健康保險發(fā)展進(jìn)行了展望，提出創(chuàng)新健康保險商業(yè)模式、發(fā)展消費型健康保險、促進(jìn)大健康產(chǎn)業(yè)等政策建議。

健康保險；政策梳理；未來展望

1 我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。新醫(yī)改以來，我國商業(yè)健康保險保持快速發(fā)展態(tài)勢，業(yè)務(wù)規(guī)模不斷攀升，稅優(yōu)產(chǎn)品成功破冰，健康產(chǎn)業(yè)迅速布局。

1.1 健康險市場總體發(fā)展概況

經(jīng)營機(jī)構(gòu)的數(shù)量反映著市場供給的結(jié)構(gòu)。根據(jù)我國保險法的規(guī)定，人身保險公司可以經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，財產(chǎn)保險公司經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)可以經(jīng)營短期健康險。從經(jīng)營機(jī)構(gòu)數(shù)量來看，經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的人身保險公司從2011年的58家增加到2016年的77家，2011年到2016年間我國財險公司的數(shù)量從57家增加到79家，其中經(jīng)營短期健康險業(yè)務(wù)的公司從2011年的37家增加到2014年的51家，經(jīng)營健康險的機(jī)構(gòu)呈逐年增多的趨勢。截至2015年8月，保監(jiān)會備案銷售的健康險產(chǎn)品涵蓋疾病險、醫(yī)療險、護(hù)理險和失能收入損失險四大類，總計2300多種產(chǎn)品。

從業(yè)務(wù)規(guī)模來看，根據(jù)保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2016年我國健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入達(dá)到4042.5億元，同比增長67.71%。在耀眼的數(shù)據(jù)背后值得注意的是，人身保險公司理財型或中短期健康險產(chǎn)品的占比過高，可能會導(dǎo)致一種健康險業(yè)務(wù)發(fā)展較快的錯覺。以某健康險公司為例，根據(jù)保監(jiān)會網(wǎng)站公布的《2015年人身保險公司原保險保費收入情況表》，該公司2015年規(guī)模保費為490.19億元，同時根據(jù)該公司2015年信息披露報告，其規(guī)模保費前兩名的保險產(chǎn)品（均為護(hù)理保險產(chǎn)品）的保費分別為307.18億元和159.05億元，占總保費的95.11%。這兩款產(chǎn)品的保險期間均為5年，是一種中短存續(xù)期的理財型保險產(chǎn)品，具有較高的投資屬性，不具有完善醫(yī)療保障體系的作用。

1.2 稅優(yōu)健康險試點穩(wěn)步推進(jìn)

2015年5月，財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，這是我國第一次試點商業(yè)健康保險個人稅收優(yōu)惠政策。區(qū)別于非稅優(yōu)健康險，稅優(yōu)健康險僅限于醫(yī)療保險，采用萬能險方式，要求簡單賠付率不得低于80%，充分反映了健康險滿足人民群眾醫(yī)療保障需求的重要使命和介入醫(yī)療行為管控的艱巨任務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計，截至2016年11月20日，31個試點城市的稅優(yōu)健康險總保費規(guī)模僅為0.71億元，大約有4.4萬人承保，人均保費約為1618元，這反映出盡管稅優(yōu)健康險優(yōu)勢明顯，但業(yè)務(wù)規(guī)模還十分有限。2016年12月保監(jiān)會召開稅優(yōu)健康險試點工作座談會，指出稅優(yōu)健康險保障效果正逐步顯現(xiàn)，參保群眾保障水平大幅提高，對減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)效果明顯，群眾獲得感強(qiáng)，同時，試點中存在政策宣傳力度不足、優(yōu)惠力度不夠、產(chǎn)品設(shè)計缺乏創(chuàng)新、業(yè)務(wù)系統(tǒng)不成熟等問題，這阻礙了稅優(yōu)健康險的進(jìn)一步發(fā)展。

1.3 個人賬戶結(jié)余專屬商業(yè)健康保險產(chǎn)品啟動

2016年12月22日，上海市人民政府發(fā)布了《關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》，明確了從2017年1月1日到2021年12月31日，上海市職工基本醫(yī)療保險參保人員，可以按照自愿原則使用職工醫(yī)保個人賬戶資金購買經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)、上海市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)產(chǎn)品。與近年來我國各地區(qū)實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶累積結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的政策相比，上海市與保險公司合作，專門開發(fā)了醫(yī)保賬戶住院自費醫(yī)療保險和重大疾病保險兩款專屬產(chǎn)品，提升了我國個人賬戶結(jié)余購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品的可操作性，極大地促進(jìn)了商業(yè)健康保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的銜接。

這項工作的展開，有利于盤活醫(yī)保資金，從而促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的可持續(xù)發(fā)展。此外，上海市還有意將個人賬戶結(jié)余資金作為老年長期護(hù)理險資金來源，緩解嚴(yán)重老齡化現(xiàn)狀下對老年護(hù)理的迫切需求，為商業(yè)長期護(hù)理保險的發(fā)展提供了廣闊空間。

1.4 健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展

2016年，國內(nèi)首家由保險公司控股的醫(yī)院——陽光融合醫(yī)院在山東濰坊正式開業(yè)。陽光保險集團(tuán)借此全面開啟其在醫(yī)療健康領(lǐng)域的大布局，深入打造“保險+醫(yī)療”的商業(yè)模式。目前各大保險公司都在籌謀大健康產(chǎn)業(yè)，例如，中國人壽提出“大資管、大健康、大養(yǎng)老”的發(fā)展戰(zhàn)略，旗下新成立的大健康產(chǎn)業(yè)基金著手打造“保險+醫(yī)療”的健康布局，發(fā)力大健康產(chǎn)業(yè)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈；平安集團(tuán)聚焦“大金融資產(chǎn)”和“大醫(yī)療健康”兩大戰(zhàn)略，啟動平安好醫(yī)生和萬家醫(yī)療；陽光保險集團(tuán)打造“數(shù)據(jù)陽光、金融陽光、健康陽光、海外陽光”的“一身四翼”戰(zhàn)略布局，設(shè)立融匯醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)成長基金；泰康集團(tuán)提前開展“醫(yī)養(yǎng)融合”戰(zhàn)略布局，控股南京仙林鼓樓醫(yī)院投資管理有限公司。

2 新醫(yī)改以來政策文件對商業(yè)健康保險發(fā)展的要求

政府推動和政策支持的力度空前提升，是商業(yè)健康保險迅速發(fā)展的重要力量。本文通過整理新醫(yī)改以來黨和國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要文件，梳理我國商業(yè)健康保險發(fā)展的宏觀政策導(dǎo)向（見表1），并通過政策間的比較分析得出我國健康險發(fā)展的基本走向。

通過表1可以看出，新醫(yī)改以來黨和政府出臺的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要文件中均明確提出鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，充分反映了商業(yè)健康保險有利于夯實多層次醫(yī)療保障體系，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“主力軍”作用。

從政策的發(fā)布?xì)v程看，新醫(yī)改全面啟動初期，文件中提及商業(yè)健康保險的篇幅較少，僅宏觀地提出鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)展健康保險產(chǎn)品以及鼓勵企業(yè)、個人積極參與商業(yè)健康保險等內(nèi)容，并未出臺具體的推進(jìn)措施；到2013年9月國務(wù)院出臺《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，開始將商業(yè)健康保險作為一項政策要求單獨提出，該文件提出了豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品的具體措施，鼓勵商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險相銜接，利用商保公司承辦居民大病保險，關(guān)于健康保險服務(wù)也提出了可行性的發(fā)展建議；2014年出臺的兩項文件是對2013年文件的進(jìn)一步深化，其中鼓勵發(fā)展醫(yī)療疾病保險、失能收入損失保險、商業(yè)性長期護(hù)理保險等多種針對不同市場需求所設(shè)計出的健康保險產(chǎn)品；2016年政府基于前幾次政策文件關(guān)于健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展意見，正式提出具體的推進(jìn)措施，如落實稅收優(yōu)惠政策，促進(jìn)商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作開發(fā)健康管理的新型組織形式，初步建立長期護(hù)理保險制度等，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中更是第一次提出“大力發(fā)展消費型健康保險”，強(qiáng)化健康保險的保障屬性。

綜上所述，黨和國家一系列政策文件的出臺，明確了商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新的方向，并通過稅收、用地等政策給予支持，大大激發(fā)了商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿?。在政策文件的鼓勵引?dǎo)和保險行業(yè)的奮發(fā)進(jìn)取下，商業(yè)健康保險在健康中國建設(shè)中將發(fā)揮更大作用。

表1 新醫(yī)改以來助推我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策文件梳理

3 商業(yè)健康保險發(fā)展的展望

3.1 創(chuàng)新健康保險商業(yè)模式

當(dāng)前，保險公司尤其是專業(yè)健康保險公司陷入虧損的困局，一個主因是保險公司對醫(yī)療費用的管控?zé)o力，健康險的力量還不足以制衡醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這亟需創(chuàng)新健康保險商業(yè)模式。如果說傳統(tǒng)的健康保險公司是一種“保險+醫(yī)療”的商業(yè)模式，那么，打造“醫(yī)療+保險”的商業(yè)保險模式，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司全過程、一站式綜合服務(wù)，有利于實現(xiàn)健康管理閉環(huán)，培育大健康生態(tài)圈。2014年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》指出，堅持市場配置資源，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)發(fā)展。目前，國內(nèi)多家大型醫(yī)療集團(tuán)已投資設(shè)立或正積極申請成立健康險公司，這不僅使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司之間建立利益共同體，更從商業(yè)健康保險的角度探索了三醫(yī)聯(lián)動的實現(xiàn)路徑，有助于進(jìn)一步深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

3.2 大力發(fā)展消費型健康保險

波士頓咨詢公司和慕尼黑再保險公司發(fā)布的研究報告指出，隨著中國中產(chǎn)階層和富裕人群的日益增多，越來越多的消費者希望通過報銷型商業(yè)醫(yī)療保險來為家人的健康保駕護(hù)航。報銷型商業(yè)醫(yī)療保險契合了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》倡導(dǎo)的“消費型健康保險產(chǎn)品”。消費型健康保險是相對于給付性質(zhì)疾病保險而言的，是以醫(yī)療保險的方式對全生命周期、全健康領(lǐng)域的醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU。長久以來，我國商業(yè)健康保險以疾病保險尤其是重大疾病保險為主，消費型醫(yī)療保險并不多見。2016年，某保險公司推出的“尊享e生醫(yī)療保險”得到市場廣泛好評，引發(fā)消費型醫(yī)療保險的熱潮。堅持“保險姓?！?，消費型醫(yī)療保險應(yīng)是健康保險產(chǎn)品的主攻方向。

3.3 促進(jìn)“大健康產(chǎn)業(yè)”發(fā)展

2013年，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，到2020年，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上，將成為推動經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展的重要力量。當(dāng)前，商業(yè)保險與健康服務(wù)業(yè)深度融合，主要包括：（1）健康保險與健康服務(wù)的深度合作，保險公司加強(qiáng)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作，為客戶提供健康風(fēng)險評估、咨詢、體檢等健康服務(wù)；（2）保險公司投資健康產(chǎn)業(yè)，構(gòu)建包括健康保障、健康服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老社區(qū)在內(nèi)的“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈；（3）健康服務(wù)業(yè)反向布局商業(yè)健康保險市場，開發(fā)新的商業(yè)模式。“十三五”時期是大健康產(chǎn)業(yè)的重要機(jī)遇期，健康保險通過銜接以醫(yī)藥產(chǎn)品為主的上游行業(yè)和以各級醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員為主體的下游產(chǎn)業(yè)，形成一個服務(wù)優(yōu)質(zhì)、功能齊全、線上線下相結(jié)合的大健康產(chǎn)業(yè)集群，將加快推進(jìn)大健康產(chǎn)業(yè)的融合，滿足人民群眾對健康險業(yè)務(wù)的多樣化需求。

[1]荊濤,楊舒. 商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位與發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)療保險,2016(6):18-22.

[2]朱俊生. 商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中定位的理論闡釋[J]. 人口與經(jīng)濟(jì),2011(1):57-61.

[3]朱銘來，奎潮.論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險研究，2009(1):70-76.

[4]馮鵬程.2016商業(yè)健康險：保障能力持續(xù)提升[N].中國保險報，2017-02-08（006）.

[5]波士頓咨詢公司，慕尼黑再保險公司.商業(yè)醫(yī)保風(fēng)口來臨，險企須建設(shè)六大能力[R].2016.

分級診療不是一項單獨的制度，而是良好的醫(yī)療制度運行的結(jié)果，是醫(yī)療服務(wù)體系的一種良性狀態(tài)。

無論是考察英國還是德國，我們并沒有發(fā)現(xiàn)其有專門的法律將分級診療作為一個制度進(jìn)行規(guī)范，而是將分級診療作為醫(yī)療服務(wù)體系管理制度、醫(yī)療保障制度追求的目標(biāo)。也就是說，分級診療是其所有醫(yī)療、醫(yī)保制度運行產(chǎn)生的制度結(jié)果，而不是制度的本身。英國和德國之所以有分級診療的結(jié)果，其制度的基礎(chǔ)是有開放、競爭的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)管理制度和以私立診所為主的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)管理制度。政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，并不是強(qiáng)制性地進(jìn)行所有制選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能分級以及患者的就醫(yī)取向，都是在這些管理制度下長期自然形成的結(jié)果。

英國對診所醫(yī)生服務(wù)的按人頭付費、德國對診所醫(yī)生服務(wù)的按項目點數(shù)付費，并不是為了建一個“分級診療制度”的配套政策，更不是為了強(qiáng)行要求患者到基層首診的制度規(guī)定，而是因為醫(yī)療制度產(chǎn)生了分級診療的良性結(jié)果，醫(yī)保依據(jù)這樣一個良性結(jié)果進(jìn)而采取合適付費方式，達(dá)到最好的成本效益。

——摘自 熊先軍《對分級診療的異見》（《中國醫(yī)療保險》2015年第10期）

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Current Situation and Prospect of Commercial Health Insurance in China

Song Zhanjun,Hu Qi (School of Economics,Beijing Technology and Business University,Beijing,100048)

Commercial health insurance is an important part of our multilevel medical security systems.Based on the analysis of the status quo of commercial health insurance development,this paper combs the policy documents of the party and the state to guide the development of commercial health insurance since the new medical reform,and makes a prospect for the future development of commercial health insurance in China.In addition,this article puts forward many policy recommendations including the innovative health insurance business model,the development of consumer health insurance,and the advance of “the big health industry” and so on.

health insurance,policy combing,future outlook

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-62-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.017

2017-2-22

宋占軍，北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院講師，主要研究方向：保險學(xué)、社會保障。

北京工商大學(xué)兩科基金培育項目“城鄉(xiāng)居民大病保險政策評估與制度優(yōu)化研究”（LKJJ2016-01）和首都流通業(yè)研究基地資助（JD-YB-2017-011）。