王芳 左長(zhǎng)鵬 縱靜 李芳芳 徐路紅 雍輝 劉加立 錢文浩

?

不同性別老年冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者的臨床特征及介入治療預(yù)后分析

王芳 左長(zhǎng)鵬 縱靜 李芳芳 徐路紅 雍輝 劉加立 錢文浩

目的 探討老年患者冠狀動(dòng)脈真性分叉病變的臨床特征及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后預(yù)后是否存在性別差異。 方法 回顧性分析2013年12月至2015年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科成功接受PCI的冠狀動(dòng)脈真性分叉病變的老年患者病例資料?？偣?69例，根據(jù)性別分為女性組(71例)和男性組(98例)，分析兩組患者的臨床資料及冠狀動(dòng)脈分叉病變特征，比較兩組患者PCI術(shù)后預(yù)后。結(jié)果 女性組吸煙比例(2.8%比49.0%，P<0.001)顯著低于男性組，但高脂血癥比例[56.3%比38.8%，P=0.024]顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高血壓病、糖尿病比例略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。女性組患者入院時(shí)總膽固醇[(5.41±1.17)mmol/L比(4.42±1.00)mmol/L，P<0.001]、三酰甘油[(1.96±1.14)mmol/L比(1.54±0.73)mmol/L，P<0.001]、低密度脂蛋白膽固醇[(3.19±1.00)mmol/L比(2.57±0.74)mmol/L，P<0.001]、高密度脂蛋白膽固醇[(1.41±0.29)mmol/L比(1.23±0.24)mmol/L，P<0.001]均顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尿素氮[(5.25±1.96)mmol/L比(5.98±1.64)mmol/L，P=0.009]、肌酸酐[(56.03±14.71)μmol/L比(73.26±23.79)μmol/L，P<0.001]、尿酸[(279.62±86.18) μmol/L比(307.33±71.59) μmol/L，P=0.024]、胱抑素C[(0.87±0.15) mg/L比(0.97±0.22) mg/L，P=0.002]、總膽紅素[ (12.31±3.85) μmol/L比(13.93±5.10) μmol/L，P=0.026] 均顯著低于男性組，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪中位數(shù)時(shí)間為17個(gè)月，女性組總體主要不良心腦血管事件發(fā)生率顯著高于男性組(25.4%比11.2%，P=0.016)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈真性分叉病變老年患者遠(yuǎn)期預(yù)后存在性別差異，女性組不良事件較男性組發(fā)生率明顯升高。

冠狀動(dòng)脈分叉病變； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 性別； 預(yù)后

冠狀動(dòng)脈分叉病變(簡(jiǎn)稱分叉病變)占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)中所有病變的15%～20%[1]，是目前最具挑戰(zhàn)性的病變類型之一。關(guān)于分叉病變患者PCI術(shù)預(yù)后影響因素的研究以評(píng)估方法、治療策略研究居多[2-5]，而對(duì)影響其預(yù)后的臨床因素研究的報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析冠狀動(dòng)脈真性分叉病變老年患者的臨床特征，探討分叉病變患者PCI術(shù)預(yù)后的影響因素以及性別差異對(duì)預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2013年12月至2015年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院成功行PCI的冠狀動(dòng)脈真性分叉病變老年患者169例。采用Medina分型，即為1，1，1；1，0，1；0，1，1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈造影為真性分叉病變；(2)年齡≥60歲；(3)分支血管直徑≥1.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往PCI術(shù)史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)史；(2)合并嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重感染、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等。按性別分為女性組(71例)和男性組(98例)。

1.2 研究方法

查閱住院病歷收集患者的臨床基本資料，包括性別、年齡，高血壓病、糖尿病、腦梗死病史，吸煙史，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酸酐(Cr)、尿素氮(BUN)、纖維蛋白原(Fg)、平均血小板體積(MPV)、尿酸(UA)、總膽紅素(TBIL)、胱抑素C(CyC)水平等。冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，每支血管選擇多體位、不同角度分別行左右冠狀動(dòng)脈造影，PCI策略和支架類型選用由術(shù)者決定。對(duì)沒有禁忌證的患者：穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛患者術(shù)前均常規(guī)服用阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次，連續(xù)3～5 d。急性心肌梗死患者術(shù)前頓服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg，每日1次長(zhǎng)期服用；氯吡格雷75 mg，每日1次，或替格瑞洛90 mg，每日2次，氯吡格雷或替格瑞洛至少持續(xù)12個(gè)月。

1.3 隨訪方式

通過電話、門診或再入院病例隨訪，記錄出院后患者發(fā)生主要不良心腦血管事件(包括再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、再次血運(yùn)重建、腦梗死)。(1)再發(fā)心絞痛指癥狀典型且有心電圖異常變化。(2)支架內(nèi)再狹窄指支架內(nèi)或支架近、遠(yuǎn)端5 mm內(nèi)血管內(nèi)徑狹窄≥50%。(3)再次血運(yùn)重建指再次住院行血運(yùn)重建(一次住院期間分兩次行PCI不定義為再次血運(yùn)重建)包括靶病變血運(yùn)重建和靶血管血運(yùn)重建。(4)腦梗死指缺血性卒中，患者術(shù)后新出現(xiàn)腦部缺血癥狀且顱腦CT證實(shí)，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死、腦栓塞等。隨訪時(shí)間截止至2016年8月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較(表1,表2)

女性組吸煙比例[2.8%比49.0%，P<0.001]顯著低于男性組，但高脂血癥比例[56.3%比38.8%，P=0.024]顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高血壓病、糖尿病比例略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。女性組患者入院時(shí)TC[(5.41±1.17)mmol/L比(4.42±1.00)mmol/L，P<0.001]、TG[ (1.96±1.14)mmol/L比(1.54±0.73)mmol/L，P=0.007]、LDL-C[(3.19±1.00)mmol/L比(2.57±0.74)mmol/L，P<0.001]、HDL-C[ (1.41±0.29)mmol/L比(1.23±0.24)mmol/L，P<0.001]顯著高于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BUN[(5.25±1.96) mmol/L比(5.98±1.64) mmol/L，P=0.009]、Cr[(56.03±14.71) μmol/L比(73.26±23.79)μmol/L，P<0.001]、UA[ (279.62±86.18) μmol/L比(307.33±71.59) μmol/L，P=0.024]、CyC[(0.87±0.15) mg/L比(0.97±0.22) mg/L，P=0.002]、TBIL[(12.31±3.85) μmol/L比(13.93±5.10) μmol/L，P=0.026]顯著低于男性組，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較(表3)

兩組患者冠狀動(dòng)脈分叉病變部位、分型、手術(shù)方式及支架置入數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較(表4)

隨訪時(shí)間到2016年8月，隨訪中位數(shù)時(shí)間為17個(gè)月。女性組再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、腦梗死發(fā)生率略高于男性組，再次血運(yùn)重建發(fā)生率略低于男性患者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但總體主要不良心腦血管事件發(fā)生率顯著高于男性組(25.4%比11.2%，P=0.016)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈狹窄累及或者毗鄰重要血管分支的開口，且兩支狹窄均≥50%。真性分叉病變即為病變同時(shí)累及冠狀動(dòng)脈主支和分支，并且導(dǎo)致直徑狹窄≥50%的病變。冠狀動(dòng)脈分叉病變發(fā)生率約30%[1]，是PCI中最具挑戰(zhàn)性的病變之一，這是因?yàn)榕c非分叉病變相比，分叉病變幾何學(xué)特征多變，手術(shù)操作難度大，急性并發(fā)癥發(fā)生率高，易發(fā)生分支閉塞。

既往研究表明，冠心病的預(yù)后存在性別差異，女性冠心病患者不良心腦血管事件發(fā)生率較男性高[6-7]。而分叉病變是冠心病的類型之一，影響其介入預(yù)后的因素有很多，如年齡、性別、血脂異常、高血壓病、糖尿病、吸煙、家族史、病變類型及治療策略等。本研究納入老年患者，排除年齡的影響，分析真性分叉病變的臨床特點(diǎn)及性別對(duì)其PCI術(shù)預(yù)后的影響。本研究顯示真性分叉病變老年患者高血壓病和糖尿病發(fā)病率女性組略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TC、TG、HDL-C、LDL-C水平顯著高于男性組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致[8-9]。這可能與老年女性患者絕經(jīng)后卵巢功能漸進(jìn)性衰退，導(dǎo)致具有調(diào)節(jié)血脂和改善血液凝固、纖溶系統(tǒng)的雌激素水平下降有關(guān)[10]，因而合并高脂血癥比例明顯增加，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程的作用逐漸被削弱，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生率明顯升高。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者的冠狀動(dòng)脈分叉病變情況比較[例 (%)]

注：LM-LAD-LCX，左主干末端分叉病變；LAD-D，前降支-對(duì)角支分叉病變；LCX-OM，回旋支-鈍緣支分叉病變；RCA-PL-PD，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉病變；Crush，經(jīng)典擠壓技術(shù)；Culotte，褲裙支架技術(shù)

表4 兩組患者隨訪情況比較[例 (%)]

本研究還發(fā)現(xiàn)真性分叉病變老年女性患者再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄、腦梗死、再次血運(yùn)重建發(fā)生率略高于男性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與心血管事件發(fā)生絕對(duì)值較少有關(guān)；但是總主要不良心腦血管事件發(fā)生率比男性組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與男性患者相比，女性患者介入治療預(yù)后整體不理想，考慮為如下因素：(1)冠心病的傳統(tǒng)因素對(duì)女性的影響較強(qiáng)于男性，女性合并其他疾病較多，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等[11]。(2)女性冠狀動(dòng)脈血管直徑明顯小于男性，發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化后病變更加彌漫，因而在狹窄的病變行PCI術(shù)后，晚期發(fā)生支架內(nèi)膜增生，出現(xiàn)更加明顯的晚期管腔丟失[12]。(3)女性動(dòng)脈硬化斑塊更加易損、不穩(wěn)定，如斑塊的侵蝕現(xiàn)象以及斑塊破裂[13]。(4)社會(huì)因素不容忽視，對(duì)女性健康狀況關(guān)注不夠，女性缺乏就診意識(shí)、院前拖延及治療不及時(shí)等，導(dǎo)致女性患者接受介入治療的比例遠(yuǎn)低于男性，術(shù)后接受規(guī)范藥物治療比例相對(duì)較低[14]。

冠狀動(dòng)脈真性分叉病變老年患者PCI術(shù)預(yù)后存在性別差異。在真性分叉病變老年患者治療中，除重視其治療策略的選擇外，亦要對(duì)老年女性患者進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，以期取得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。對(duì)于患者主要不良心腦血管事件最好采用生存分析方法得出患者出現(xiàn)不良事件的時(shí)間，使患者更加注重術(shù)后復(fù)查以便獲得良好的預(yù)后。本研究隨訪時(shí)間仍在繼續(xù)，期望通過延長(zhǎng)隨訪時(shí)間從而得出更加完整的結(jié)果，所以未在本文中體現(xiàn)。此外，本研究為回顧性研究，納入樣本量較少及多數(shù)患者未進(jìn)行隨訪造影，對(duì)于試驗(yàn)結(jié)果可能造成一定的偏差，本研究結(jié)果還需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation,2006,114(18):1955-1961.

[2] 朱永翔，張瑤俊，竇克非，等. 生物可吸收支架治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的研究進(jìn)展.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016，24(9):526-529.

[3] 楊慎先，杜梅花，王楓嶺，等.血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI治療策略的影響.中國(guó)心血管病研究，2015，13(2):141-144.

[4] Chen SL, Xu B, Han YL, et al. Comparison of double kissing crush versus Culotte stenting for unprotected distal left main bifurcation lesions: results from a multicenter, randomized, prospective DKCRUSH-III study. J Am Coll Cardiol, 2013,61(14):1482-1488.

[5] Chen SL, Xu B, Han YL, et al. Clinical Outcome After DK Crush Versus Culotte Stenting of Distal Left Main Bifurcation Lesions: The 3-Year Follow-Up Results of the DKCRUSH-III Study. JACC Cardiovasc Interv, 2015,8(10):1335-1342.

[6] Lerman A, Sopko G. Women and cardiovascular heart disease: clinical implications from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. Are we smarter? J Am Coll Cardiol,2006,47(3 Suppl):S59-S62.

[7] Numasawa Y, Kohsaka S, Miyata H, et al. Gender differences in in-hospital clinical outcomes after percutaneous coronary interventions: an insight from a Japanese multicenter registry. PLoS One,2015,10(1):e0116496.

[8] 金彥彥，馬長(zhǎng)生，康俊萍，等. 不同年齡段急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及預(yù)后分析. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2009,17(1):28-33.

[9] 牛君義，武慧強(qiáng). 冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變特征分析. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 42(8):914-916.

[10] 趙映， 田峰， 胡舜英，等. 不同性別冠心病患者危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分析. 中華流行病學(xué)雜志， 2012， 33(4)：423-427.

[11] 江立生，邵琴，卜軍，等.冠狀動(dòng)脈造影檢查疑似冠心病患者6040例合并傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素的臨床分析.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016,24(9)：497-501.

[12] 郭文怡. 女性冠心病和介入治療特點(diǎn). 中國(guó)心血管雜志， 2015，20(4):250-252.

[13] Kramer MC, Rittersma SZ, de Winter RJ, et al. Relationship of thrombus healing to underlying plaque morphology in sudden coronary death. J Am Coll Cardiol,2010,55(2):122-132.

[14] 韓清麗， 楊荷霞. 性別對(duì)冠心病介入治療預(yù)后的影響. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2010， 37(4)：57-58.

Gender difference in clinical features and outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention

WANGFang,ZUOChang-peng,ZONGJing,LIFang-fang,XULu-hong,YONGHui,LIUJia-li,QIANWen-hao.

DepartmentofCardiology,AffiliatedHopitalofXuzhouMedicalUniversity, 221000Xuzhou,China

QIANWen-hao,Email: 531973967@qq.com

Objective To explore the gender difference in clinical features and outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods A total of 169 consecutive patients were included in the study， who were diagnosed coronary true bifurcation lesions by coronary angiography (CAG)and received PCI in our hospital from December 2013 to December 2015.All patients were divided into 2 groups according to their gender (71 femals and 98 males). Angiographic characteristics of the coronary lesions and clinical data were analyzed in both groups. Clinical outcomes during follow up were recorded and studied. Results The levels of total cholesterol (TC)， triglyceride (TG)，high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) in the female group were significantly higher than in the male group (allP<0.05). The levels of BUN，Cr，UA，CyC and TBIL in the female group were significantly lower than in the male group (allP<0.05). Comorbidity rates of hypertension and diabetes were higher in female patients without significant differences (P>0.05). The median follow-up time was 17 months and the incidence rate of overall adverse events in women was higher than that of men (25.4%vs. 11.2%,P<0.05). Conclusions The clinical outcomes of elderly patients with coronary true bifurcation lesions after PCI had gender differences. The rates of adverse events in female patients was found significantly higher than male patients.

Coronary true bifurcation lesions； Percutaneous coronary intervention； Gender； Prognosis

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.007

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81400178)；江蘇省自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(BK20140226)

221000 江蘇徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(王芳、縱靜、李芳芳、徐路紅、劉加立、錢文浩)；徐州醫(yī)科大學(xué)(王芳、左長(zhǎng)鵬、雍輝)

錢文浩，Email：531973967@qq.com

R541.4

2016-09-08)