艾民 劉廣學 顏昌福 夏福純 周雙陸 賀劍

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血清同型半胱氨酸與冠狀動脈造影術后對比劑腎病的相關性研究

艾民 劉廣學 顏昌福 夏福純 周雙陸 賀劍

目的 探討冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)術前血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平與術后對比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)的相關性。方法 選擇2013年5月至2016年5月在昆明理工大學附屬攀鋼集團總醫(yī)院心內科住院疑似冠心病(coronary heart disease，CHD)并行CAG的患者2264例，根據(jù)術后發(fā)生CIN情況分為非CIN組(2162例)及CIN組(102例)，分析患者臨床基線資料、Hcy、肌酸酐(creatinine，Cr)及估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。結果 非CIN組年齡[(51.3±11.4)歲 比(57.2±13.6)歲，P=0.031]、糖尿病(12.3%比25.5%，P=0.017)、慢性腎病(4.2%比12.7%，P=0.025)及對比劑劑量[(122±21)ml比(147±24)ml，P=0.012]均顯著低于CIN組，差異均有統(tǒng)計學意義；非CIN組血紅蛋白(Hb)[(131.5±10.4)g/L比(109.3±9.6)g/L，P=0.042]、左心室射血分數(shù)(LVEF)[(57.7±6.7)%比(50.3±5.1)%，P=0.044]均顯著高于CIN組，差異均有統(tǒng)計學意義。logistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、慢性腎病、對比劑劑量、Hb、LVEF、Cr及Hcy水平升高是發(fā)生CIN的主要危險因素。術前非CIN組Hcy水平顯著低于CIN組，差異有統(tǒng)計學意義[(12.81±6.71)μmol/L比(21.74±11.9)μmol/L，P<0.05],但兩組患者Cr及eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后72 h非CIN組Cr顯著低于CIN組[(69.34±19.54)μmol/L比(87.34±21.38)μmol/L，P=0.013]，而eGFR顯著高于CIN組[(79.34±19.54)ml/min比(67.34±21.38)ml/min，P=0.011]。線性回歸分析顯示，術前Hcy水平與術后Cr呈正相關(r=0.547，P<0.01)，但與術后eGFR呈負相關(r=-0.271，P<0.01)。結論 CAG術前Hcy水平可作為預測術后發(fā)生CIN的有效指標之一。

冠狀動脈造影術； 對比劑腎病； 同型半胱氨酸； 肌酸酐； 估算的腎小球濾過率

冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病(coronary heart disease，CHD)的金標準，對正確判斷冠狀動脈病變情況及制定治療決策具有指導性意義。但隨著CAG技術的廣泛開展及應用，對比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)已成為院內發(fā)生急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)的第三大病因[1]。血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平已被確認為心血管疾病最重要的危險因素之一[2]。研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)、終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者隨著腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)下降，Hcy水平呈增高趨勢[3]，但其與CIN相關性研究報道尚少。本研究通過分析CAG術前Hcy與術后肌酸酐(creatinine，Cr)水平及估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)之間的相關性，探討Hcy水平與發(fā)生CIN的相關性，以期為術前早期發(fā)現(xiàn)及預防CIN提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2013年5月至2016年5月因胸痛、胸悶、心悸等疑似CHD癥狀入住昆明理工大學附屬攀鋼集團總醫(yī)院心內科并行CAG檢查的患者2264例，其中男1362例，女902例。年齡35～76(54.5±12.3)歲。根據(jù)術后發(fā)生CIN分為非CIN組(2162例)及CIN組(102例)。所有患者均排除惡性貧血、惡性腫瘤、急性感染、急性腎功能衰竭、肝硬化、心源性休克、ESRD(包括尿毒癥或正在接受透析治療的患者)、單腎或先天性腎功能不全、對比劑過敏病史、長期大量飲酒、近3個月內服用影響Hcy水平的藥物(葉酸、維生素B12等)、近1周內曾使用對比劑的情況。

1.2 研究方法

患者入院后空腹12 h以上于次日清晨采集靜脈血3 ml，送昆明理工大學附屬攀鋼集團總醫(yī)院檢驗科測定血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)、白細胞計數(shù)(WBC)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、Cr、eGFR及Hcy指標。術后72 h復查Cr及eGFR水平。eGFR采用改良簡化的腎病膳食改善實驗(modification of diet in renal disease，MDRD)公式，即eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×(0.742×女性)[單位：ml/(min·1.73 m2]。血脂及Cr由德國羅氏MODULARPP全自動生化分析儀測定，Hcy水平由循環(huán)酶法測定，左心室射血分數(shù)(LVEF)由M型超聲心動圖測定。

CAG檢查：經(jīng)橈動脈或股動脈入徑，采用Judkins法分別行左、右CAG，目測冠狀動脈或其主要分支血管直徑狹窄≥50%確診為CHD。術中對比劑均使用碘克沙醇注射液進行冠狀動脈血管顯影。對比劑最大劑量(Vmax)(ml)=體重(kg)×5(ml)/Scr(mg/dl)，最大劑量不超過300 ml。CIN判斷標準：給予對比劑48～72 h內，Cr較造影前基礎值升高≥25%，或者Cr升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/ml)，排除導致腎損傷的其他因素，即可診斷為CIN[4-5]。1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基線資料情況比較(表1)

兩組患者性別、吸煙比例、高血壓病、高脂血癥、Hb、HCT、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。非CIN組患者年齡[(51.3±11.4)歲比(57.2±13.6)歲，P=0.031]、糖尿病(12.3%比25.5%，P=0.017)、慢性腎病(4.2%比12.7%，P=0.025)及對比劑劑量[(122±21)ml比(147±24)ml，P=0.012]均顯著低于CIN組；Hb[(131.5±10.4)g/L比(109.3±9.6)g/L，P=0.042]和LVEF[(57.7±6.7)%比(50.3±5.1)%，P=0.044]均顯著高于CIN組，差異均有統(tǒng)計學意義。

2.2 CAG術后CIN發(fā)生的危險因素分析(表2)

將CAG術后發(fā)生CIN危險因素作為自變量，進行賦值：年齡(0=小于75歲，1=大于等于75歲)，糖尿病(0=非，1=是)，慢性腎病(0=非，1=是)，對比劑劑量(0=小于200 ml,1=大于等于200 ml)，Hb(0=男性≥125 g/L或女性≥110 g/L，1=男性<125 g/L或女性<110 g/L)，Cr (0=男性<115 μmol/L或女性<88.4 μmol/L，1=男性≥115 μmol/L或女性≥88.4 μmol/L)，Hcy(0=小于10 μmol/L，1=大于等于10 μmol/L)， LVEF(0=大于等于50%，1=小于50%)，將術后發(fā)生CIN作為因變量。logistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、慢性腎病、對比劑劑量、Hb、LVEF、Cr及Hcy水平升高是發(fā)生CIN的主要危險因素。

2.3 兩組患者術前及術后Hcy、Cr及eGFR分析(表3)

術前非CIN組Hcy水平顯著低于CIN組[(12.81±6.71)μmol/L比(21.74±11.9)μmol/L，P<0.05]，差異有統(tǒng)計學意義，但兩組患者Cr及eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術后72 h非CIN組Cr顯著低于CIN組[(69.34±19.54)μmol/L比(87.34±21.38)μmol/L，P=0.013]，而eGFR顯著高于CIN組[(79.34±19.54)ml/(min·1.73 m2)比(67.34±21.38)ml/(min·1.73 m2)，P=0.011]。線性回歸分析顯示，術前Hcy水平與術后Cr呈正相關(r=0.547，P<0.01)，但與術后eGFR呈負相關(r=-0.271，P<0.01)。

表1 兩組患者基線資料比較

注：CIN，對比劑腎??；Hb，血紅蛋白；HCT，血細胞比容；WBC，白細胞計數(shù)；TC，總膽固醇；TG，三酰甘油；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LVEF，左心室射血分數(shù)

表2 術后發(fā)生CIN主要危險因素logistic回歸分析

注：CIN，對比劑腎??；Hb，血紅蛋白；Cr，肌酸酐；Hcy，同型半胱氨酸；LVEF，左心室射血分數(shù)

表3 兩組患者Hcy、Cr及eGFR水平分析

注：CIN，對比劑腎??；Hcy，同型半胱氨酸；Cr，肌酸酐；eGFR，估算的腎小球濾過率

3 討論

隨著CAG在CHD診治過程中的廣泛應用，術后發(fā)生CIN也逐步引起人們重視。McCullough等[6]報道CIN發(fā)病率為0.3%～2.3%，但隨著危險因素增加，CIN發(fā)病率呈增高趨勢，在糖尿病伴腎功能不全患者中可高達50%。Perrin等[7]研究報道在急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)過程中，即使對比劑劑量使用在正常范圍內，CIN發(fā)生率為0～20%。陳思等[8]研究報道急性冠狀動脈綜合征患者CAG術后CIN發(fā)病率約9%。本研究報道對有胸痛、胸悶、心悸等疑似CHD患者行CAG檢查，術后CIN發(fā)病率為4.5%低于相關報道，可能是由于本研究患者中包含著某些正常人群。

術后CIN發(fā)病率升高不但增加患者住院費用、延長住院時間，還可能導致遠期心血管不良事件發(fā)生[9]，對其最有效的治療措施是早期識別高?；颊?，并進行有效預防。既往報道，年齡、合并糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥、心力衰竭、外周血管疾病、對比劑劑量過大、應用利尿劑及腎毒性藥物等是發(fā)生CIN的主要危險因素[10]。本研究顯示，年齡、合并糖尿病、慢性腎病、對比劑劑量、Hb、LVEF、Cr水平是CAG術后發(fā)生CIN的危險因素，這與既往研究報道相似。本研究還發(fā)現(xiàn)Hcy水平升高也是發(fā)生CIN的主要危險因素。

血清Hcy是蛋氨酸代謝過程中生成的一種含硫氨基酸，其本身并不參與蛋白質的合成，被稱為“垃圾氨基酸”，已被公認為心腦血管疾病最重要的危險因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可通過損傷血管內皮細胞、促使血管平滑肌細胞增殖、促進氧化應激反應、改變脂質代謝及增加血小板的黏附聚集性，促使動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[11-12]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全患者中普遍存在著高Hcy血癥，CRF、ESRD患者Hcy水平與腎功能衰退程度呈負相關，Hcy水平可預測慢性腎病的發(fā)生[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，CIN組患者CAG術前Hcy水平明顯高于非CIN組患者，線性回歸分析術前Hcy水平與術后Cr呈正相關(P<0.01)，但與術后eGFR呈負相關(P<0.01)，提示CAG術前血清Hcy水平可作為預測術后發(fā)生CIN的有效指標之一。

綜上所述，在使用對比劑的過程中CIN是其嚴重并發(fā)癥之一。CIN患者中約1%需要接受透析治療，其中13%可能終身透析治療，總死亡率會增加7%～13%[15]。對于CIN患者最佳治療策略是有效預防，因此術前對于年齡、合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、Hb、Cr及Hcy水平升高的患者要提高警惕，盡早采取有效措施預防術后發(fā)生CIN。

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Relationship between serum homocysteine levels and contrast induced nephropathy after coronary angiography

AIMin，LIUGuang-xue，YANChang-fu，XIAFu-chun，ZHOUShuang-lu,HEJian.

DepartmentofCardiology，PangangGeneralHospitalofKunmingUniversityofScienceandTechnology，Panzhihua617023，China

YANChang-fu，Email：YANCHANGFU2012@163.com

Objective To explore the relationship between serum homocysteine (Hcy) level before coronary angiography(CAG) and contrast induced nephropathy (CIN) after CAG. Methods We included 2264 cases of suspected coronary heart disease from May 2013 to May 2016 and all patients received CAG examination.According to whether CIN has developed or not after CAG, the patients were divided into the non-CIN group (n=2162) and the CIN group (n=102).We analyzed and compared the clinical baseline data， serum Hcy and creatinine (Cr) levels and the estimated glomerular filtration rate between the 2 groups eGFR. Results Patients in the non-CIN group were younger and with less comorbidities of diabetes and chronic kidney disease (allP<0.05). The volume of contrast media consumed in the non-CIN group was less than the CIN group [(122±21)mlvs. (147±24)ml,P=0.012). Hcy level in the non-CIN group (12.81±6.71) μmol/L was lower than that in the CIN group (21.74±11.9)μmol/L before CAG (P<0.05).No significant differences in serum Cr level and eGFR before CAG (P>0.05). At 72 hours after CAG， Cr level of the non-CIN group (69.34±19.54 μmol/L) was lower than that of the CIN group (87.34±21.38) μmol/L (P<0.05). eGFR was higher in the non-CIN group (79.34±19.54)ml/min than that in the CIN group (67.34±21.38)ml/min (P<0.05).Linear regression analysis showed that Hcy level before CAG were positively correlated with Cr level after CAG (r=0.547，P<0.01) and negatively correlated with eGFR after CAG (r=-0.271，P<0.01). Conclusions Hcy level before CAG can be used as one of an effective parameter to predict CIN.

Coronary angiography; Contrast induced nephropathy; Homocysteine; Creatinine; Endogenous creatinine clearance rate

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.005

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(150097)

617023 四川攀枝花，昆明理工大學附屬攀鋼集團總醫(yī)院心內科(艾民、顏昌福、夏福純、周雙陸、賀劍)；四川涼山州，涼山州會東縣人民醫(yī)院心內科(劉廣學)

顏昌福，Email： YANCHANGFU2012@163.com

R541.4 R692.9

2016-12-03)