蘭 飛， 王天龍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科，北京 100053)

老年患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后關(guān)節(jié)易僵直、屈曲攣縮，需盡早行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)，松解術(shù)后的持續(xù)伸直期間鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點[1]。研究表明，連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯法可有效緩解松解術(shù)后的疼痛，且超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯可明顯提高阻滯成功率，同時可縮短操作時間、減少并發(fā)癥[2-4]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下0.2%羅哌卡因用于臀下入路連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效背景量(median effective background volume，MEBV50)，為關(guān)節(jié)手法松解術(shù)后的老年患者提供疼痛治療參考值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取宣武醫(yī)院2014年1月至2016年5月TKA后行膝關(guān)節(jié)手法松解術(shù)患者22例，其中男性9例，女性13例，年齡65～79歲，體質(zhì)量58～90 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分Ⅰ～Ⅲ級。納入標準：穿刺部位無感染，無嚴重心肺疾病、嚴重糖尿病、周圍神經(jīng)病變及局麻藥過敏史。本研究由本院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

靜脈全麻下行膝關(guān)節(jié)手法松解術(shù)后給予連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯?；颊呷?cè)臥位，患肢髖關(guān)節(jié)屈曲30°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°(在上)，健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直(在下)。選用Sonosite Micro Maxx TM便攜超聲儀、低頻凸陣(2～5 MHz)超聲探頭和19 G×100 mm連續(xù)神經(jīng)刺激套裝(PAJUNK stimulong naloline)連接神經(jīng)刺激器進行阻滯。消毒鋪巾后將超聲探頭置入無菌套內(nèi)，外涂無菌耦合劑，取探頭長軸平行于股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線掃描，在大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間股方肌淺面可見高回聲坐骨神經(jīng)纖維(圖1)。采用平面out-plane外技術(shù)，穿刺針由超聲引導(dǎo)指向目標點。神經(jīng)刺激器電流設(shè)置為0.5 mA，頻率2 Hz，波寬0.1 ms。當觀察到神經(jīng)被針尖推動，并出現(xiàn)腓腸肌或脛前肌收縮，則認為定位成功，向肢體遠端置入神經(jīng)刺激導(dǎo)管(刺激器電流設(shè)置為1.5 mA)，如出現(xiàn)腓腸肌或脛前肌收縮，從導(dǎo)管注入5 ml 生理鹽水,見液體在神經(jīng)外膜內(nèi)擴散為導(dǎo)管放置成功。

導(dǎo)管置入后在皮下打1個3 cm的隧道以防止導(dǎo)管脫出，連接鎮(zhèn)痛泵(Smith Medical MD,Inc，Model 6300-CADD-Legacy Ambulatory Infusion Pump)，采用0.2%羅哌卡因持續(xù)輸注單獨模式，起始背景流量為5 ml/h。Dixon序貫法進行試驗[5]，若術(shù)后24、48 h患者阻滯效果完全，則下一例患者背景量減少0.5 ml/h；如阻滯效果不完善，則下一例患者背景量增加0.5 ml/h。

阻滯效果評價。置管后24、48 h使用短斜面針測定感覺神經(jīng)阻滯程度，包括以下坐骨神經(jīng)終末支支配區(qū)：足底(脛神經(jīng))、足背(腓淺神經(jīng))、第1、2足趾間(腓深神經(jīng))及足外側(cè)面(腓腸神經(jīng))。感覺神經(jīng)阻滯程度分為3級：感覺正常，無阻滯為Ⅰ級；部分阻滯為Ⅱ級；對針刺無感覺，完全阻滯為Ⅲ級。通過測定跖屈(脛神經(jīng))和背屈(腓總神經(jīng))肌力進行運動阻滯程度評價。運動阻滯程度分為3級：肌力正常，無阻滯為Ⅰ級；肌力減退，部分阻滯為Ⅱ級；無運動反應(yīng)，完全阻滯為Ⅲ級。脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配區(qū)感覺和運動完全阻滯程度均為Ⅲ級時表示阻滯效果完全。術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善者給予鹽酸羥考酮緩釋片補救，5 mg口服,2次/d。神經(jīng)阻滯后膝關(guān)節(jié)被動伸直鍛煉。

圖1 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)圖像

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。對容量進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Probit概率單位回歸法[5]確定MEBV50及95%可信區(qū)間。

2 結(jié) 果

22例患者中，12例患者阻滯完全(感覺及運動阻滯均為Ⅲ級)，占54.5%；10例患者阻滯不全，占45.5%，其中7例患者感覺及運動阻滯Ⅱ級，2例患者感覺阻滯Ⅲ級及運動阻滯Ⅱ級，1例患者感覺阻滯Ⅱ級及運動阻滯I級。0.2%羅哌卡因MEBV50為4.3 ml/h，95%可信區(qū)間為4.0～4.6 ml/h(圖2)。

3 討 論

老年患者行TKA后，如果疼痛處理不佳，早期功能鍛煉時易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵直，據(jù)報道其發(fā)生率可達5.3%[即伸膝受限>10°和(或)術(shù)后6周屈曲<95°][6,7]。若盡早進行干預(yù)，可最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。老年患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲攣縮，多數(shù)是由于膝關(guān)節(jié)伸直時劇痛而被動屈膝造成(即伸直受限)，術(shù)后12周內(nèi)經(jīng)手法松解后，需持續(xù)被動伸直功能鍛煉>48 h。連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯法可有效解決患者膝關(guān)節(jié)手法松解后伸直時的疼痛，松弛腘窩周圍肌肉，并且對全身各系統(tǒng)影響較小[8-10]，尤其適用于老年患者。

圖2 22例患者坐骨神經(jīng)阻滯Dixon序貫圖

連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯留置技術(shù)傳統(tǒng)采用神經(jīng)刺激器定位，經(jīng)臀下入路時神經(jīng)位置相對較深，定位困難。隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展，可在超聲影像下將穿刺針引導(dǎo)至神經(jīng)周圍，也便于觀察局麻藥的擴散。既往研究表明，與單純使用神經(jīng)刺激器相比，超聲引導(dǎo)下穿刺的調(diào)整次數(shù)和穿刺時間減少，可在較少局麻藥用量的情況下獲得最佳麻醉效果，同時還能減少盲目穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥[11-13]。本研究應(yīng)用神經(jīng)刺激針套裝置管后，通過刺激器電流再次確認導(dǎo)管尖端和坐骨神經(jīng)之間的位置，同時通過置管注射生理鹽水，可在超聲影像下清晰觀察到藥液在神經(jīng)周圍擴散的情況，使連續(xù)阻滯準確性提高。

Taboada等[14]采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)確定0.5%羅哌卡因臀下入路行坐骨神經(jīng)阻滯的MEBV50為12 ml，而Danelli等[15]的研究表明，相對于神經(jīng)刺激器，超聲引導(dǎo)可減少坐骨神經(jīng)阻滯所需的MEBV50。

本研究留置導(dǎo)管長度選擇3 cm，短于其他研究報道[16]，原因是臀下入路阻滯時坐骨神經(jīng)周圍無鞘狀解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管置入過深容易造成盤曲打折。同時，為了避免術(shù)后患者頻繁體動造成導(dǎo)管脫出，我們在置管結(jié)束后于皮下留置3 cm隧道，本組研究對象無導(dǎo)管脫出發(fā)生。

Dixon序貫法是研究藥物量效關(guān)系的經(jīng)典方法，該方法的優(yōu)點是所需樣本量小，操作簡便[5]。本研究將起始量設(shè)為常用的5 ml/h，根據(jù)預(yù)試驗將每例增(或減)量定為0.5 ml/h。結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下0.2%羅哌卡因用于臀下入路連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯的MEBV50略高，可能原因是老年患者TKA術(shù)后功能鍛煉不佳，造成關(guān)節(jié)僵直并伴有重度疼痛，且坐骨神經(jīng)所支配的肌肉存在僵直。松解后，持續(xù)被動關(guān)節(jié)伸直鍛煉時，需較高的背景流量才能達到完全阻滯的效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下0.2%羅哌卡因臀下入路連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年患者膝關(guān)節(jié)松解鎮(zhèn)痛的MEBV50為4.3 ml/h。

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