霍靈光， 陳媛媛

（1. 吉林農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，吉林 長春 130118； 2. 山東大學(xué) 經(jīng)濟(jì)研究院，山東 濟(jì)南 250100）

“新農(nóng)合”：農(nóng)民獲得幸福感了嗎？

霍靈光1， 陳媛媛2

（1. 吉林農(nóng)業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，吉林 長春 130118； 2. 山東大學(xué) 經(jīng)濟(jì)研究院，山東 濟(jì)南 250100）

以往評估新農(nóng)合制度的政策效果主要是圍繞著醫(yī)療和健康領(lǐng)域展開，卻忽略了更加綜合的指標(biāo)——幸福感。在“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)下，新農(nóng)合制度的本質(zhì)就是通過減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、促進(jìn)農(nóng)民健康以及透明簡化的報銷手續(xù)等一系列措施來增加農(nóng)民的幸福感。文章采用2010年和2012年的中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）以及2006年、2009年和2011年的中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（CHNS），考察新農(nóng)合制度對農(nóng)民幸福感的影響。結(jié)果顯示新農(nóng)合的實(shí)施效果并不理想。文章進(jìn)一步按照性別、年齡、收入、教育以及地區(qū)分組后研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合的局部效果也不理想。這可能因?yàn)樾罗r(nóng)合制度存在的一些問題如報銷比例低、報銷范圍窄以及報銷手續(xù)繁瑣等，致使該政策并未達(dá)到預(yù)期效果。因此，文章從學(xué)術(shù)角度支持了新農(nóng)合制度改善的必要性，即新農(nóng)合的改善不僅要圍繞提高報銷比例和范圍展開，還要在報銷手續(xù)及流程上進(jìn)行簡化，增加報銷規(guī)章的透明度，這樣才能全面地提高農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意程度。

新農(nóng)合；幸福感；農(nóng)民；工具變量；倍差法

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目（簡稱“新農(nóng)合”）是我國一項(xiàng)非常重要的惠農(nóng)政策，早在2003年就已經(jīng)在農(nóng)村的部分地區(qū)開展，此后覆蓋面逐漸擴(kuò)大。根據(jù)《2014年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2014年底，全國參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口數(shù)為7.36億人，參合率高達(dá)98.9%（國家統(tǒng)計局，2015）。由此可見，新農(nóng)合在農(nóng)村有著龐大的受眾群體，研究它的政策效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，有助于為該政策的改進(jìn)和增效指明方向，從而有的放矢地減輕農(nóng)村居民的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，提高健康水平，進(jìn)而提高農(nóng)民的生活幸福感。

不可否認(rèn)，新農(nóng)合對減輕個人或家庭的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，降低其因重大疾病致貧起到了一定作用，但隨著中國城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)，城鄉(xiāng)之間的差異逐步縮小，按城鄉(xiāng)戶籍分割設(shè)置的新農(nóng)合制度的弊端日益顯現(xiàn)，加之新農(nóng)合制度本身特有的一些缺陷，新農(nóng)合的實(shí)施效果可能并未達(dá)到預(yù)期。以往的研究主要是圍繞新農(nóng)合在醫(yī)療和健康方面如是否得病、醫(yī)療服務(wù)利用率以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)等展開的?？傮w上，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在上述方面所起到的作用十分有限，且結(jié)論也并不一致（Lei和Lin，2009；Chen和Jin，2012；Wagstaff等，2009；程令國和張曄，2012；王新軍和鄭超，2014）。

雖然新農(nóng)合制度的主要目的是減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平，但我們也不能忽略新農(nóng)合政策實(shí)施過程中所遇到的其他問題。比如報銷中的不規(guī)范性或者違規(guī)操作，尤其在縣級以下的地方，報銷“走后門”的現(xiàn)象時有發(fā)生，如果相關(guān)部門中有熟人，就可以“加塞”報銷，或者范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用也給予報銷，這樣就給其他參合者造成了不公，勢必會引起他們的不滿。另外，報銷手續(xù)和流程也過于繁瑣，對于教育水平普遍不高的農(nóng)民來說，會給他們帶來大量的時間成本，而對于金額不高的費(fèi)用，他們甚至?xí)艞増箐N。如果是這樣，那就違背了新農(nóng)合制度的初衷。即使新農(nóng)合能夠減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、促進(jìn)健康，但如果報銷過程中所花費(fèi)的各種成本過大，報銷中遭遇不公對待，那么我們也不能認(rèn)定該政策是完美、有效的。尤其是在“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)下，任何一項(xiàng)政策都是為“人”服務(wù)，以“人”為核心，所以絕不能忽略政策實(shí)施中“人”的感受。

因此，要全面評估新農(nóng)合制度的有效性，不應(yīng)該只將重點(diǎn)放在醫(yī)療和健康上，還應(yīng)該考慮政策實(shí)施過程中的一些問題，比如報銷的規(guī)范性、透明度以及報銷流程和手續(xù)等，但是在學(xué)術(shù)上很難有一個客觀的指標(biāo)來全面評估新農(nóng)合制度的這些方面，于是我們考察參合者對新農(nóng)合制度的主觀感受——幸福感或者滿意度。在“以人為本”的社會中，歸根結(jié)底，新農(nóng)合制度就是通過幫助農(nóng)民以最小的成本、最便捷的方式來減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)身體健康等來提高他們的滿意度和幸福感。顯然，相對于醫(yī)療服務(wù)利用率、醫(yī)療支出水平、是否因病致貧以及健康狀況這些指標(biāo)來說，對新農(nóng)合政策的滿意度可以說是將其全部囊括的一個指標(biāo)，同時還包含了農(nóng)民對報銷規(guī)章和手續(xù)的主觀感受。換句話說，對新農(nóng)合的滿意度是包含政策的目標(biāo)——減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康以及政策的實(shí)施——報銷的規(guī)范性及報銷手續(xù)和流程等在內(nèi)的一個綜合性指標(biāo)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和研究價值。

本文分別采用2010年和2012年的中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）以及2006年、2009年和2011年的中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（CHNS）兩套面板數(shù)據(jù)，首先，從總樣本出發(fā)，在全國范圍內(nèi)評估新農(nóng)合政策的總體實(shí)施效果，換句話說，考察新農(nóng)合政策是否在總體上提高了農(nóng)民的滿意度，這無論是從學(xué)術(shù)角度還是政策角度上都應(yīng)該是首先要關(guān)注的問題。為了增強(qiáng)文章結(jié)論的穩(wěn)健性和可信度，我們分別采用混合效應(yīng)和固定效應(yīng)等一般回歸方法以及工具變量、倍差法等克服變量內(nèi)生性的回歸方法。研究結(jié)果表明新農(nóng)合政策的總體效果并不理想，沒有顯著提高農(nóng)民的滿意度。然而，我們并不能依此斷定新農(nóng)合政策的效果全然不好，因?yàn)檎邔?shí)施的全局性不理想并不一定意味著局部性效果也不理想。所以，接下來我們評估政策實(shí)施的局部性效果，這一點(diǎn)是非常必要的。如果新農(nóng)合對不同群體的效果存在差異性，一方面說明新農(nóng)合政策在局部上是有效的，另一方面對沒有效果或者效果不明顯的參合群體或地區(qū)，改良新農(nóng)合政策也可以更有針對性和目的性。我們按照一些比較重要的個體特征——性別、年齡、收入、教育層次以及所在地區(qū)進(jìn)行分類回歸，研究發(fā)現(xiàn)多個子樣本回歸也基本不顯著，這意味著新農(nóng)合政策實(shí)施的局部性效果也并不理想。因此可以判斷，無論從政策的總體上還是局部上，樣本期間內(nèi)，新農(nóng)合的實(shí)施效果均不理想，進(jìn)一步引發(fā)政策改良的必要性。最后，根據(jù)文章的回歸結(jié)果，結(jié)合新農(nóng)合實(shí)施的實(shí)際情況，我們總結(jié)了新農(nóng)合效果不理想的幾個主要原因，并提出了一些建議。

文章的后續(xù)安排如下：第二部分就已有的相關(guān)研究進(jìn)行歸納和述評，第三部分介紹本文的研究設(shè)計和數(shù)據(jù)，第四部分就實(shí)證結(jié)果進(jìn)行解析，第五部分是主要結(jié)論和建議。

二、文獻(xiàn)綜述

評估醫(yī)療保險制度的文獻(xiàn)主要集中在醫(yī)療和健康領(lǐng)域，且研究結(jié)論也并不一致。在醫(yī)療服務(wù)利用率影響方面，部分研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參保者住院醫(yī)療服務(wù)和門診醫(yī)療服務(wù)的利用率(Wagstaff等，2009； Babiarz等，2012)，但有些文獻(xiàn)卻發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并未提高對正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的利用率（Lei和Lin，2009）或者對非住院醫(yī)療服務(wù)的利用率 (Yu等，2010；Yip和Hsiao，2009)。在對醫(yī)療支出影響方面，有些研究沒有獲得新農(nóng)合可以有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的證據(jù)(Lei和Lin 2009；Wagstaff等，2009)，但是也有研究發(fā)現(xiàn)隨著新農(nóng)合制度的不斷完善，新農(nóng)合可以顯著減少參合者的醫(yī)療支出(Babiarz等，2012)。在健康績效方面，有些研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對老年人的健康狀況有明顯的改善效果（程令國和張曄，2012；王丹華，2014），但是卻沒有降低農(nóng)村地區(qū)孕婦和兒童的死亡率（Chen和Jin，2012）或者改善年輕參合者的健康水平（Lei和Lin，2009）。

上述文獻(xiàn)大多只考察了新農(nóng)合政策在某一方面的效果，而忽略了對政策的整體效果的考察。雖然大量研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出、醫(yī)療服務(wù)利用以及健康狀況會對其生活滿意度產(chǎn)生顯著的影響，但是，現(xiàn)有針對新農(nóng)合研究結(jié)果的不一致性意味著新農(nóng)合通過上述三方面對滿意度的影響可能仍不確定。此外，對新農(nóng)合政策的考察不應(yīng)僅局限于醫(yī)療和健康方面，還要考慮政策設(shè)計和執(zhí)行過程中的其他方面，如報銷流程的繁瑣程度和制度的公平性等。因此從這個角度上說，有必要在已有的研究基礎(chǔ)上，對新農(nóng)合對農(nóng)村居民滿意度這一綜合指標(biāo)的影響進(jìn)行科學(xué)和深入的研究。

但是目前來看，從居民滿意度角度評估醫(yī)療保險制度的文獻(xiàn)卻并不多。陳東和張郁楊（2015）發(fā)現(xiàn)新農(nóng)保也能提高農(nóng)村老年群體的滿意度。胡洪曙和魯元平（2012）采用中國一般社會調(diào)查數(shù)據(jù)（CGSS），發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生方面的公共支出也能提高農(nóng)民滿意度，而公共支出只是一個縣級變量，它很難將對同一個縣級內(nèi)參合人員與非參合人員幸福感的不同影響區(qū)分開來。并且上述文獻(xiàn)的一個主要問題是沒有考慮到回歸分析中可能存在逆向選擇、變量缺失等問題，比如參合與否其實(shí)是一個內(nèi)生變量。Keng和Wu（2014）針對臺灣的健康保險發(fā)現(xiàn)，它能將居民的幸福指數(shù)提高3–30個百分點(diǎn)，縮小不同經(jīng)濟(jì)社會群體間的幸福感差距。方黎明（2014）的研究與本文最為接近，但其研究對象只限于老年人，研究方法采用了截面數(shù)據(jù)的probit模型，沒有考慮到新農(nóng)合參保的內(nèi)生性。事實(shí)上，是否參保新農(nóng)合可能是基于新農(nóng)合的投入成本、對新農(nóng)合醫(yī)療效果的考量以及從眾心理等多方面因素而進(jìn)行的自我選擇，這時如果直接回歸可能會導(dǎo)致選擇性偏誤而引起內(nèi)生性。

針對已有文獻(xiàn)存在的研究不足和空白，本文采取中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）和中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（CHNS）兩套面板數(shù)據(jù)來評估新農(nóng)合政策的總體效果和局部效果，同時采用工具變量以及倍差法等多種計量方法來克服已有研究中可能存在的逆向選擇問題、變量缺失問題以及度量誤差問題，以保證計量結(jié)果的穩(wěn)健性和可信度。

三、計量方法及數(shù)據(jù)（一）實(shí)證模型

本文的實(shí)證模型是在Knight等（2009）的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定改進(jìn)，加入了新農(nóng)合政策。根據(jù)Knight等（2009）以及相關(guān)的幸福經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，影響居民主觀幸福感的因素有很多，包括個人特征、職業(yè)類型以及政策因素等。我們對微觀的個體設(shè)定如下計量模型：

其中，下標(biāo)i指個體，t指時間，Happy是被解釋變量，NCMS是核心解釋變量，control是一系列控制變量，μi是不隨時間變化的個體效應(yīng)，δt是不隨個體變化的時間效應(yīng)，εit是擾動項(xiàng)。

表1 各個變量的度量以及含義

（二）數(shù)據(jù)介紹

考慮到新農(nóng)合的參合單位主要是個人，因此評估該項(xiàng)政策的效果也主要是基于個人樣本，本文選擇了兩套個人微觀數(shù)據(jù)。第一套是本文的重點(diǎn)數(shù)據(jù)，即中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查（Chinese Family Panel Studies，CFPS）數(shù)據(jù)，我們采用的是2010年和2012年的面板數(shù)據(jù)（缺失中間年份）。我們?nèi)サ羧笔е饕兞康臉颖?，最終兩年的總樣本量為44 145個。第四部分中的（一）就是利用該套數(shù)據(jù)。第二套數(shù)據(jù)是中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫（China Health and Nutrition Survey，CHNS），該數(shù)據(jù)的時間是2006年、2009年和2011年三年的面板數(shù)據(jù)（缺失中間年份）。我們同樣去掉缺失主要變量的樣本，最終三年的總體樣本量為12 399個，我們用這套數(shù)據(jù)來進(jìn)行穩(wěn)健性分析。

（三）主要變量統(tǒng)計分析

從表2可知，對于CFPS數(shù)據(jù)，在2010年和2012年，參與新農(nóng)合和未參與新農(nóng)合兩組的幸福感評分都在3上下浮動，兩組中并未發(fā)現(xiàn)其滿意度有較為明顯的差別?？傮w來看，未參加新農(nóng)合組的平均滿意度（3.40）要稍微大于參加新農(nóng)合組（3.39），雖然這個差別可能不顯著。我們嘗試另外一套數(shù)據(jù)CHNS，得到的結(jié)果也類似。因此，從統(tǒng)計分析上看，農(nóng)民參加新農(nóng)合與否對其生活滿意度和幸福感的影響不是很明顯，至少在平均水平上是如此。

表2 參加新農(nóng)合與未參加新農(nóng)合兩個群體的滿意度

四、計量回歸及分析

（一）總體回歸結(jié)果

根據(jù)前文的研究思路，我們首先關(guān)注新農(nóng)合政策的總體實(shí)施效果。表3第二列列出了采用CFPS數(shù)據(jù)的OLS回歸結(jié)果，由于解釋變量過多，我們這里略去了省級變量province和常數(shù)項(xiàng)的回歸結(jié)果。雖然滿意度的回歸結(jié)果為正，但卻不顯著，這意味著農(nóng)民參加新農(nóng)合對自己生活的滿意度似乎并沒有顯著的影響。接下來，考慮到數(shù)據(jù)是2010年和2012年兩年的面板數(shù)據(jù)，雖然中間缺失了一年，但對于固定效應(yīng)回歸的影響應(yīng)該不大，因此我們也采用固定效應(yīng)模型即FE進(jìn)行了回歸。從結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)，雖然回歸結(jié)果變?yōu)樨?fù)，但是仍然不顯著，說明農(nóng)民是否參加新農(nóng)合對其生活滿意度和幸福感也沒有顯著影響。

進(jìn)一步地，根據(jù)前文所述，農(nóng)民是否參與新農(nóng)合的決定是具有一定內(nèi)生性的。目前，我國的新農(nóng)合制度需要參合者個人繳納一部分保險金，因此農(nóng)民是否參與新農(nóng)合可能是基于新農(nóng)合的投入成本、對新農(nóng)合醫(yī)療效果的考量以及從眾心理等多方面因素而進(jìn)行的自我選擇，這時如果直接回歸可能會導(dǎo)致選擇性偏誤而引起的內(nèi)生性問題。一個解決辦法就是尋找參與新農(nóng)合變量的工具變量。根據(jù)問卷中數(shù)據(jù)的可得性，我們選取被訪者家庭成員的醫(yī)療保險情況，選取了三個工具變量：famfreemedical表示家庭成員是否有公費(fèi)醫(yī)療，有=1，無=0；famurbemmedical表示職工醫(yī)療保險，有=1，無=0；famurbrsdmedical表示城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，有=1，無=0①之所以選擇被訪者家庭成員醫(yī)療保險情況，是因?yàn)榧彝コ蓡T醫(yī)療保險情況很可能對本人是否參保產(chǎn)生影響，但并不會直接影響被訪者的滿意度(Liu 和 Zhao,2012)。一方面，如果家庭成員是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，他可能去藥店刷卡給被訪者買藥，不用自己額外花錢，這樣被訪者自己再上保險的可能性就降低；但另一方面，如果受訪者生病住院或者門診看病，這時被訪者就無權(quán)使用家庭成員的職工醫(yī)療保險，因此，家庭成員的醫(yī)保狀況對受訪者的健康及其滿意度的影響可能又不大。另外，如果家庭成員也選擇了各自能參保的醫(yī)療保險，那么對被訪者也是一種“示范效應(yīng)”或者“從眾效應(yīng)”，家庭成員如果從醫(yī)保中得到了好處，那么被訪者也可能更愿意參保。最后，沒有選擇家庭成員是否參與新農(nóng)合作為工具變量，是因?yàn)樵诤芏噢r(nóng)村，新農(nóng)合參保是以家庭為單位的，這樣使得家庭成員參與新農(nóng)合與被訪者參加新農(nóng)合百分之百相關(guān)，不符合工具變量應(yīng)具備的特性。。

回歸結(jié)果在表3的最后一列FE-IV中。Cragg-Donald Wald F statistic和Hansen J statistic檢驗(yàn)的結(jié)果表明工具變量回歸均通過弱識別和過度識別檢驗(yàn)，工具變量是有效的。回歸結(jié)果顯示，新農(nóng)合的回歸結(jié)果仍然不顯著，表明即使控制了該變量的內(nèi)生性問題，新農(nóng)合對農(nóng)民的幸福感仍然沒有顯著的影響。

對于控制變量，我們發(fā)現(xiàn)年齡對幸福感的影響是正U形曲線的關(guān)系，表明兒童和老人的幸福感要高于年輕人，因?yàn)槟贻p人的工作、生活壓力要更大一些。對于性別，女性的滿意度要高于男性，女性更容易滿足，尤其是在工作上。雖然回歸結(jié)果較好理解，但這兩個變量對幸福感影響的穩(wěn)健性要差一些，因?yàn)樵贔E和FE-IV回歸中，它們就不再顯著了。教育程度越高的農(nóng)民，其滿意程度越差，這可能是因?yàn)榻逃龑哟卧礁叩霓r(nóng)民心理預(yù)期較高，因此更不容易滿足，這個回歸結(jié)果較為穩(wěn)健?；橐鰻顩r對滿意度的影響不顯著，但喪偶等其他情況對幸福感的影響是不利的。健康狀況會增加農(nóng)民的幸福感，這在幾個回歸中都非常顯著。同樣健康狀況的變化也會顯著影響幸福感，身體越來越好，幸福感也越來越強(qiáng)。沒有工作對幸福感的影響顯著為負(fù)。家庭人口數(shù)對幸福感的影響不明顯，而受訪者的收入、社會地位以及對自己未來的信心程度會非常顯著地提高其生活滿意度。對市政府的評價也會顯著影響滿意度，評價程度越高，滿意程度也越高。以下變量對滿意度的影響并不十分穩(wěn)?。杭彝ゾ幼》课萑绻亲赓U的，則會降低其滿意度；房屋居住密度越低，則滿意度越高；如果有其他房產(chǎn)，滿意度也越高；房屋居住面積越大，滿意度越高；當(dāng)前社區(qū)為村委會，滿意度則高；受訪者所在地的經(jīng)濟(jì)狀況越好、居民社會經(jīng)濟(jì)差別越小，居住環(huán)境越整潔、越寬松，受訪者從家到最近商業(yè)中心時間越短，如住在城鎮(zhèn)，居民滿意度就越高。

表3 新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感的影響

總體來看，受訪者的教育水平、健康狀況、收入情況、社會地位、自信程度以及對政府的評價似乎對滿意度的影響顯著且穩(wěn)健。

除了參合與否變量的內(nèi)生性問題，模型中還可能存在變量缺失的問題，比如觀測不到的個人能力，我們無法將其量化放入模型中，這時也會產(chǎn)生內(nèi)生性問題。因此我們采用PSM傾向得分匹配模型來處理可能存在的缺失變量和內(nèi)生性問題。該模型的核心思想是在參合組和非參合組因非隨機(jī)選擇而導(dǎo)致估計結(jié)果有偏的情況下，根據(jù)可觀察變量計算各樣本的傾向得分，然后以傾向得分為依據(jù)，分別利用最鄰近匹配法、核匹配法或分層匹配法將處理組中的樣本與一個或多個控制組中的樣本進(jìn)行匹配，最后比較匹配樣本之間在幸福感上的差距。雖然PSM模型建立在較嚴(yán)格的假設(shè)條件之上，但Dehejia和Wahba（1999）研究發(fā)現(xiàn)PSM的估計結(jié)果與其他模型的估計結(jié)果相比更接近于隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，因此其準(zhǔn)確性更高，但PSM也有一個缺點(diǎn)，就是匹配后會使樣本量急劇下降。接下來，我們采用在傾向分值匹配基礎(chǔ)上的倍差法（PSMDID），通過對比處理組（本文是樣本期間內(nèi)參加新農(nóng)合的農(nóng)民）與控制組（本文是在樣本期間內(nèi)一直沒有參加新農(nóng)合的農(nóng)民）一段時間內(nèi)農(nóng)民生活滿意程度的變化，來評估參加新農(nóng)合的作用。

我們針對不同的帶寬分別進(jìn)行檢驗(yàn)，表4的估計結(jié)果表明，新農(nóng)合對農(nóng)民滿意度的影響仍然不顯著。綜上，我們針對總體樣本，采用不同的回歸方法都表明新農(nóng)合似乎對農(nóng)民的幸福感沒有顯著的影響。換言之，參加新農(nóng)合并沒有顯著提高農(nóng)民的滿意度。

表4 參加新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感影響的PSMDID回歸結(jié)果

（二）分組回歸結(jié)果

總樣本的回歸結(jié)果表明新農(nóng)合政策的總體效果并不理想，但我們也不能因此全盤否定新農(nóng)合。考慮到新農(nóng)合政策的具體實(shí)施方案在全國不同地區(qū)的差別較大，同時對不同特征農(nóng)民群體的影響可能也有一定差別，這里我們按照不同分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組檢驗(yàn)，來觀察新農(nóng)合的效果是否是局域性的。如果新農(nóng)合對不同群體的效果存在差異，一方面說明新農(nóng)合政策在局部上是有效的，另一方面對沒有效果或者效果不明顯的參合群體或地區(qū)，改良新農(nóng)合政策也可以更有針對性和目的性。我們按照幾個重要的個人特征——性別、年齡、教育年限、收入水平以及所在地區(qū)等作為分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果在表5至表8中，限于篇幅，我們略去了諸多控制變量的回歸結(jié)果。

首先按照性別區(qū)分，兩組中新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感的影響不顯著；按照年齡階段分為5組，只有40–49歲這一組中，新農(nóng)合的影響顯著為正，但也只是在10%的水平上顯著，相對較低；按照教育年限、收入水平分組的結(jié)果也表明，新農(nóng)合對幸福感的影響不顯著；在按照地區(qū)分組時，我們發(fā)現(xiàn)在8組中，只有長江中游這一組中，新農(nóng)合對幸福感的影響顯著，且數(shù)值為負(fù)，意味著新農(nóng)合不但不會增加幸福感，反而會降低農(nóng)民幸福感?？偟膩碚f，分組的回歸結(jié)果也說明，新農(nóng)合對農(nóng)民生活幸福感的影響不明顯，也就是說新農(nóng)合的局部效果也不理想。

表5 新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感的面板固定效應(yīng)的分組回歸結(jié)果：按照性別和年齡

表6 新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感的面板固定效應(yīng)的分組回歸結(jié)果：按照教育年限

表7 新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感的面板固定效應(yīng)的分組回歸結(jié)果：按照收入水平

表8 新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感的面板固定效應(yīng)的分組回歸結(jié)果：按照地區(qū)

（三）CHNS數(shù)據(jù)的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

針對CFPS數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合政策的總體效果和局部效果都不理想。為了進(jìn)一步確認(rèn)新農(nóng)合政策的效果是否如此，我們采用了CHNS數(shù)據(jù)再次檢驗(yàn)。但限于篇幅，我們只做了總體檢驗(yàn)。

表9采用的是OLS、FE和FE-IV計量方法（工具變量經(jīng)過檢驗(yàn)是有效的），只有OLS回歸中新農(nóng)合的回歸顯著為負(fù)，其余兩個計量模型中，新農(nóng)合均不顯著。但鑒于樣本是面板數(shù)據(jù)，理論上采用OLS回歸要比固定效應(yīng)回歸的結(jié)果可信度偏低。這表明新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感基本上沒有顯著影響。

表9 新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感的影響（CHNS數(shù)據(jù)）

進(jìn)一步地，表10列出的是倍差法的回歸結(jié)果。根據(jù)樣本的區(qū)間，我們選取2006–2009年、2006–2011年和2009–2011年這三個時間段，同時采用不同帶寬分別進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合變量均不顯著。綜合上述回歸結(jié)果，我們可以斷定新農(nóng)合對農(nóng)民滿意度的影響基本上是不顯著的，這與CFPS的回歸結(jié)果一致。

表10 參加新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感影響的PSMDID回歸結(jié)果（CHNS數(shù)據(jù)）

（四）新農(nóng)合制度對農(nóng)民幸福感的影響：可能的解釋

新農(nóng)合初始實(shí)施的2003年，中央財政在新農(nóng)合上的支出僅為4億元，到2007年激增到114億元，與此同時，各級地方財政也在逐年擴(kuò)大新農(nóng)合的醫(yī)療補(bǔ)貼。雖然中央政府和地方政府對新農(nóng)合的投入與日俱增，但本文的計量分析卻表明，政策的總體效果和局部效果都不理想，這歸根結(jié)底還是政策的制定和實(shí)施環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題。結(jié)合新農(nóng)合政策近年來實(shí)施的具體情況，分析其中的原因，我們認(rèn)為可能有以下幾個方面：

一是新農(nóng)合的報銷范圍和比例偏低。在樣本的時間段內(nèi)，一些慢性病如糖尿病的門診治療費(fèi)和日常用藥都不給報銷，或者報銷比例很低；許多大病參合年度的報銷比例和封頂線也較低。例如，很多惡性腫瘤的治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬，但新農(nóng)合制度的幾萬元封頂報銷對如此龐大的醫(yī)療費(fèi)用可以說是杯水車薪（劉平和李躍平，2010）。新農(nóng)合制度在高級別醫(yī)院的報銷比例要小于低級醫(yī)院，但參合者往往在高級醫(yī)院的花費(fèi)要大于低級醫(yī)院，這樣對減輕農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)作用有限。

二是過度醫(yī)療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)都要普遍高于當(dāng)?shù)卦\所的水平（張志星，2007）。為了報銷，參合者不得不去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。這樣導(dǎo)致這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)常會發(fā)生小病大看、小病大養(yǎng)的現(xiàn)象。對于一些較為常見的小病，醫(yī)生卻要求病人做各種檢查，表面上看是可以報銷部分費(fèi)用，但實(shí)際上卻增加了參合者的醫(yī)療支出。

三是醫(yī)療資源利用扭曲。一般來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備和人員技術(shù)水平普遍偏低，許多農(nóng)民即使生了小病也選擇去上級醫(yī)院，這樣導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病人越來越少，而上級醫(yī)院患者越來越多，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療資源利用不合理。另外，農(nóng)民去上級醫(yī)院看病雖然可以報銷部分費(fèi)用，但由于上級醫(yī)院的花費(fèi)也較高，農(nóng)民實(shí)際的支出反而可能會增加。

四是農(nóng)民工就醫(yī)難?！?015年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，2015年農(nóng)民工的數(shù)量已經(jīng)達(dá)到2.7億。這些外來務(wù)工人員大多沒有當(dāng)?shù)貞艨?，只能依靠戶口所在地的新農(nóng)合等醫(yī)療保障制度。但許多地區(qū)的新農(nóng)合對異地就醫(yī)的報銷比例、流程和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制卻很多。比如，如果在務(wù)工城市而非戶口所在地看病，報銷比例就會降低，甚至某些醫(yī)療項(xiàng)目不予報銷。

除此之外，許多地區(qū)的報銷手續(xù)和流程也很繁瑣。比如藥品的報銷目錄、分段進(jìn)行累進(jìn)、家庭賬戶、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、封頂線等以及報銷時需要帶的各種證件和材料等，令人望而卻步，尤其是對文化水平不高的農(nóng)民。2012年針對河北省18個農(nóng)村的432位農(nóng)民的一項(xiàng)調(diào)查顯示將近50%的農(nóng)民認(rèn)為報銷手續(xù)太過繁瑣①梁碩軒：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民滿意度評價及影響因素研究 ——以河北省為例》，2012年，河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)碩士論文。。有些農(nóng)民甚至不知道哪些藥能報銷，哪些藥不能報銷；有些農(nóng)民對報銷程序、報銷截止日期等都不清楚?？傊?，新農(nóng)合存在的上述問題導(dǎo)致其在具體的實(shí)施過程中并沒有給農(nóng)民帶來明顯的滿意度和幸福感。

五、主要結(jié)論

新農(nóng)合制度是我國一項(xiàng)比較重要的惠農(nóng)政策，其覆蓋面非常廣泛，2014年底參合者就達(dá)到了7.36億人，評估新農(nóng)合政策的實(shí)施效果，一方面可以為政策制定者掌握該政策的實(shí)施情況提供參考，另一方面也有助于為該政策的改進(jìn)指明方向，從而有的放矢地改善農(nóng)村居民的醫(yī)療保險狀況。

本文的主要貢獻(xiàn)在于：一是評估新農(nóng)合政策的綜合效果。以往的研究側(cè)重于新農(nóng)合對農(nóng)民的健康和醫(yī)療等方面的影響，但卻忽視了政策實(shí)施過程中的其他方面，如政策報銷透明度、流程和手續(xù)等影響農(nóng)民滿意度的其他維度因素。本文采用了綜合性指標(biāo)——滿意度來評估新農(nóng)合的綜合效果。研究結(jié)果從學(xué)術(shù)上支持了新農(nóng)合政策改善的必要性。二是目前已存在的研究新農(nóng)合對農(nóng)民幸福感影響的文獻(xiàn)中，研究對象僅限于部分群體如老年人（方黎明，2014），研究數(shù)據(jù)采用截面數(shù)據(jù)（胡洪曙和魯元平，2012），研究方法忽略了參保的內(nèi)生性（方黎明，2014）。因此基于以上不足，本文采用所有農(nóng)民群體的面板數(shù)據(jù)以及工具變量和倍差法來重新評估新農(nóng)合的總體效果。三是按照性別、年齡、收入、教育以及地區(qū)分組樣本回歸，進(jìn)一步評估新農(nóng)合政策的局部效果，這也從側(cè)面驗(yàn)證了新農(nóng)合總體效果不理想的結(jié)論。

我們采用2010年和2012年的中國家庭動態(tài)跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（CFPS）以及2006年、2009年和2011年的中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（CHNS）兩套面板數(shù)據(jù)，經(jīng)多種計量方法分析后發(fā)現(xiàn)：總體上，新農(nóng)合對改善農(nóng)民幸福感的作用并不顯著，政策的總體效果不理想；在按照性別、年齡、收入、教育以及地區(qū)分組后，新農(nóng)合對特定群體幸福感的影響也不顯著，也就是說新農(nóng)合的局部效果也不理想。

我們分析了幾種可能的原因，主要是在樣本區(qū)間內(nèi)，我國的新農(nóng)合制度存在一些缺陷，比如報銷比例低、報銷范圍窄、報銷手續(xù)繁瑣以及過度醫(yī)療等問題。本文的研究結(jié)果表明，新農(nóng)合政策的改善是非常有必要的，因?yàn)樗]有達(dá)到預(yù)期效果，沒有提高農(nóng)民滿意度。同時，本文在一定程度上也為新農(nóng)合政策的改良提供了參考。首先，一個重要方面就是提高報銷比例。近年來，新農(nóng)合制度也在摸索中逐漸完善，更加惠民。比如2015年新農(nóng)合住院報銷比例提高至75%，國家對新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也提高至380元。有些地區(qū)在大病報銷的比例上，10萬元以上部分補(bǔ)償比例為70%。按參合年度計算，年封頂線達(dá)到了25萬元。其次，除了提高報銷比例，適當(dāng)擴(kuò)大報銷范圍也是可行的辦法，如擴(kuò)大基本藥物目錄涵蓋范圍，增加參合農(nóng)民住院能報銷的藥物，以及一些慢性疾病如糖尿病、心臟病等的日常用藥；逐步擴(kuò)大新農(nóng)合大病的保障范圍，如將慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、風(fēng)心病等一些不太常見的大病納入保障范圍。再次，要增加報銷操作的規(guī)范性和透明度，堅決杜絕“走后門”的現(xiàn)象。最后，考慮到農(nóng)民本身的文化水平不高，新農(nóng)合制度的改善還要在報銷手續(xù)以及流程上進(jìn)行適度簡化，這樣才能全面提高農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意程度。

本文的研究也存在一定的局限性和不足。本文是基于全國性的社會調(diào)查數(shù)據(jù)，忽略了縣域之間新農(nóng)合制度的異質(zhì)性。新農(nóng)合是在中央政府總的指導(dǎo)方針下由縣級政府根據(jù)其財政能力具體制定和實(shí)施的。因此，縣域之間在繳費(fèi)額、人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)以及報銷比例和范圍等方面存在較大的差異。制度設(shè)計和實(shí)施的地域性差異使得在全國范圍內(nèi)評估新農(nóng)合的效果可能會出現(xiàn)一定偏差，因此未來如果可以得到縣域?qū)用嫔系臄?shù)據(jù)，就能更精準(zhǔn)地評價新農(nóng)合政策的綜合效果，這也是我們今后努力的方向。

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The New Rural Cooperative Medical Insurance System : Do Farmers Get Happiness？

Huo Lingguang1, Chen Yuanyuan2

( 1. School of Economics and Management，Jilin Changchun 130118，China; 2. Institute of Economics，Shandong University，Shandong Ji’nan 250100，China )

Most studies of the evaluation of the new rural cooperative medical insurance system mainly focus on care and health fields，but neglect a more comprehensive index，namelyhappiness. Under the people-oriented scientific development outlook，the essence of the new rural cooperative medical insurance system is to increase the happiness of farmers through a series of measures such as the reduction in the burden on farmers，the promotion of farmers’ health and transparent & simplified reimbursement procedures. This paper uses the data of CFPS in 2010 and 2012 and CHNS in 2006，2009 and 2011 to examine the effect of the new rural cooperative medical insurance system on farmers’ happiness. It shows that the implementation effectiveness of the new rural cooperative medical insurance system is not ideal. Further grouping study based on sex，age，income，education and regions indicates that partial effectiveness of the new rural cooperative medical insurance system is also not ideal. It may be due to some problems of the new rural cooperative medical insurance system such as low reimbursement rate，narrow reimbursement scope and fussy reimbursement procedures. Therefore，from an academic perspective this paper supports the necessity of the improvement of the new rural cooperative medical insurance system，that is to say，the improvement of the new rural cooperative medical insurance system focuses on not only the increase in reimbursement rate and scope，but also the simplification of reimbursement procedures and processes and the rise in the transparency of reimbursement rules，so as to comprehensively raise farmers’ satisfaction with the new rural cooperative medical insurance system.

the new rural cooperative medical insurance system；happiness；farmer；instrumental variable；difference-in-difference method

C916, F320.2

A

1009-0150(2017)02-0038-12

（責(zé)任編輯：喜 雯）

10.16538/j.cnki.jsufe.2017.02.004

2016-08-02

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目“特定制度安排下的FDI對我國環(huán)境質(zhì)量的影響”（71403146）。

霍靈光（1964－），男，吉林公主嶺人，吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院副教授，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士；

陳媛媛（通訊作者）（1982－），女，吉林白山人，山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究院講師，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士。