秦秋彥

【中圖分類號】R221.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

醫(yī)學發(fā)展的歷史與病案發(fā)展的歷史軌跡是齊頭并進的，有了醫(yī)學便有了病案。我國醫(yī)學檔案起源于何時尚不清楚。已知最早的醫(yī)學文字記錄可追溯到3500年前的商代。我國最早的病案記錄是公元前200年西漢時的淳于意，史記扁鵲倉公列傳記錄了他寫的病案25例。紙張產生于西漢，至東晉時期才逐步代替竹木材料。至今紙質病案仍作為醫(yī)療記錄的主要載體。20世紀80年代初期，縮影膠片和膠卷成為我國病歷管理中病案記錄的載體。到了20世紀90年代中期，開始以光盤作為醫(yī)學記錄的載體，同時部分醫(yī)學記錄也采用了電子形式。

1.我國病案的現(xiàn)狀

紙質病案在發(fā)展中存在的問題在我國病案長期以來都是以紙張作為存儲媒介。隨著病人就診量的增加，各醫(yī)院保管紙質病案的數(shù)量越來越龐大，醫(yī)院有限的庫房空間與無限增長的病案存儲之間的矛盾也日漸突出。以我院為例，2016年我院門診診療量為2676837人次，出院人數(shù)78568人。與上年相比，醫(yī)院診療人次增加194840（增長7.9%），出院人數(shù)增加6693（增長9.3%）。這個問題是在很多醫(yī)院特別是大型綜合性醫(yī)院長期未能解決，一直嚴重影響著病案管理工作的正常運行[1] 。在實踐中出現(xiàn)了計算機及掃描技術、微縮技術、病案價值鑒定后分級保管、縮微技術和掃描技術相結合等幾種解決模式[2] 。這些模式的核心目的就是既要最大限度地保存病案，特別是有價值的病案，又要降低紙質病案保存管理所占用的庫房空間，因此需要醫(yī)院不斷置購病案架和不斷增加儲存病案的空間，以方便查閱。但是，上述模式在解決大型綜合型醫(yī)院日益捉襟見肘的病案存儲空間方面仍顯不足。

病案室中存放的紙質病案是唯一具有法律效力的文件原件，當多個部門要同時使用同一份病案時，就不可避免的會出現(xiàn)供不應求的局面。且紙質病歷還存在紙張容易出現(xiàn)損壞、蟲蛀、霉變、紙質老化、字跡消退等問題，且只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。

2.電子病案的定義

隨著電子計算機的應用，信息技術的發(fā)展，電子病案走上歷史舞臺并顯示出越來越大的優(yōu)越性，人們對電子病案的認識程度也逐漸加深。

電子病案（Electronic Medical Record，EMR）主要由信息采集、數(shù)據(jù)存取、信息重構三部分組成[3] ，是使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的電子化醫(yī)療記錄。除應包括傳統(tǒng)病案所有靜態(tài)信息并能等同實現(xiàn)其全部功能外，還應具有質量控制、統(tǒng)計分析、科研教學、聯(lián)機服務等動態(tài)內容。人們對電子病案的作用越來越重視，相關技術也不斷取得突破性進展。

3.電子病案較紙質病案的優(yōu)勢

目前我國紙質病案與電子病案同時使用，與紙質病歷相比，電子病案有以下優(yōu)點。

1方便醫(yī)生隨時提取有關信息，快速全面了解病人病情；2將職責落實到具體個人，有效提醒和督催醫(yī)務人員，按時按質按量完成病歷書寫工作；3提供多種規(guī)范化模板及輔助工具，減輕醫(yī)生的手寫勞動；4為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性病提供資料；5輔助醫(yī)生制定治療計劃，確保治療方案正常實施，為醫(yī)生提供用藥咨詢、自動檢查藥品配伍禁忌，提高醫(yī)生臨床水平；6遠程存取病人病歷，縮短醫(yī)生確診時間；7存儲體系和備份方案，實現(xiàn)大量存儲和實時存取統(tǒng)一，解決紙質病案空間占用，永久保存問題。

4.電子病案目前面臨的問題

近年來，醫(yī)療風險、醫(yī)患糾紛及由此引發(fā)的醫(yī)療危機已經(jīng)成為普遍關注的熱點。如何預防和避免醫(yī)療風險，預防和處理醫(yī)療糾紛，及時化解危機事件也成為了現(xiàn)代醫(yī)學要面臨的問題。病案是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的原始證據(jù)，也反映了醫(yī)院整體醫(yī)護質量的綜合技術水平。在醫(yī)療糾紛中，“缺陷病案”、“問題病案”使醫(yī)院處于不利地位并直接導致敗訴[4] 。電子病歷系統(tǒng)將傳統(tǒng)病案內容電子化，提高了病歷的科學性，規(guī)范化水平，給醫(yī)院臨床工作提供了許多幫助，在避免缺陷病歷產生、提高病歷質量、減少醫(yī)療糾紛發(fā)生中起了重要作用。但在使用過程中，這一系統(tǒng)也逐漸顯露出不足之處。

4.1 電子病歷的結構化 電子病案的實現(xiàn)，首先要結構化。這不僅包括病案數(shù)據(jù)的結構化，也包括病案系統(tǒng)模型的結構化，這樣電子病案才具有通用性、可行性。如果電子病案失去結構化，就將降低成為一個“電子化”的病案文字處理系統(tǒng)。國內現(xiàn)行的“電子病歷”大多都屬于這種“電子化”的病案文字處理系統(tǒng)，除了對醫(yī)囑、檢查、治療項目等可進行結構化的數(shù)據(jù)錄入之外，對病案的主體部分數(shù)據(jù)的錄入處理仍然采用自由文本的形式。這樣錄入的數(shù)據(jù)與原先紙質病案的數(shù)據(jù)在本質上是等同的，但這不是真正的電子病案。

4.2 電子病歷的安全性問題 電子病案的實際操作中，存在著一些影像記錄原始真實性的治療。目前存在隨意刪改記錄的情況，修改內容包括記錄時間、病歷內容、簽名等。由于對修改、刪除功能沒有合理限制，醫(yī)師修改、刪除病歷隨心所欲，且修改痕跡沒有保留，造成了患者信息的失真，患者信息的安全性受到嚴峻挑戰(zhàn)。為保證電子病案內容的準確可靠，在管理方面，應對醫(yī)師等級權限進行合理設置，并加強對電子病案內在質量的監(jiān)督和督促；文件層面，病歷文件以加密格式保存；系統(tǒng)層面，建立安全日志，記錄醫(yī)師登陸及退出時間、打開文件、書寫、修改、保存、簽字等操作[5] 。除此之外，電子病案存儲于服務器硬盤上，容易受到服務器硬件、數(shù)據(jù)庫、病毒、外來盤以及電力供應等不利因素的影響，故信息處理過程中電子病案的安全保障至關重要，應采取有效的措施確保電子病案信息保密、完整、不丟失[6] 。

4.3 電子簽名問題 我國電子病案目前作為單位醫(yī)療文件加以管理與利用，規(guī)范性、嚴肅性、安全性不夠，雖然2005年4月頒布的《電子簽名法》給電子病案的法律效力帶來了曙光，但我國目前的法律法規(guī)尚未對電子病案的應用有明確的規(guī)定。且因電子簽名實施費用高昂等原因，電子簽名廣泛用于電子病案還有一段距離[7] 。在電子簽名尚未達到實用化之前，在打印好的紙質病歷上逐頁簽名仍是必須堅持的制度。

4.4 電子病案的法律效力問題 病案是確定民事法律關系、判斷人的行為能力、證明被害人受害情況，以及涉及醫(yī)學的司法鑒定的重要依據(jù)。而一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛和訴訟，電子病案能否可以作為合法的法律證據(jù)被采用，這是對電子病案的普遍擔心[8] 。

5.紙質病案和電子病案的發(fā)展前景

由于電子病案的法律效力、有關標準等問題尚未得到解決，目前，應用電子病案的醫(yī)療機構都是采用紙質病案和電子病案并存的雙軌制管理方法應用，不同醫(yī)療機構之間的電子病案信息還不能共享。

電子病案的目標和意義從目前來說并不在于要取代紙張病案，電子病案的發(fā)展目標主要是加速病人信息流通，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病案無法體現(xiàn)的服務，從更深層次上提高衛(wèi)生信息的功能服務性，從而提高工作效率，提高醫(yī)療質量和衛(wèi)生信息效益。電子病案是臨床信息系統(tǒng)（clinical information system ，CIS）的核心，也將是整個醫(yī)院信息管理的主要內容，是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的必然要求和產物。雖然面臨各種問題，只要我們進一步轉變思想觀念，完善法律法規(guī)建設，強化監(jiān)督管理措施，就能夠促進電子病案健康發(fā)展并推動醫(yī)院數(shù)字化進程?？梢灶A見，電子病案在我國具有廣闊的發(fā)展前景。必將隨著信息技術、衛(wèi)生信息標準、相關法律法規(guī)等個方面因素和條件的不斷完善配套，而不斷改進、更新和發(fā)展。

參考文獻

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[8]王凱戎.電子病案的法律地位及應用的可行性[J] .中華醫(yī)院管理雜志，200521（8）：554-557.