韓會(huì)山 李納新 李玉華 張晶 胡中杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

·基礎(chǔ)護(hù)理·

延長(zhǎng)PICC置入管道長(zhǎng)度對(duì)導(dǎo)管到位率的影響

韓會(huì)山 李納新 李玉華 張晶 胡中杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)時(shí)延長(zhǎng)2 cm置入管長(zhǎng)度對(duì)導(dǎo)管到位率的影響。方法 選取在我院進(jìn)行PICC置管的患者114例，按區(qū)組隨機(jī)(每組8例)的方法將以1∶1分配至對(duì)照組(56例)和觀察組(58例)。置入PICC 前預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度，對(duì)照組采用常規(guī)體外L測(cè)量法確定置入管長(zhǎng)度，觀察組在L法基礎(chǔ)上延長(zhǎng)2 cm為置入管長(zhǎng)度。比較兩組患者初始置管位置、最終達(dá)到理想位置的到位率、患者心臟不良反應(yīng)等。結(jié)果 觀察組導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈理想位置的到位率顯著高于對(duì)照組(P=0.001)，置管后兩組各有2例患者出現(xiàn)心悸等反應(yīng)。結(jié)論 置入PICC時(shí)延長(zhǎng)2cm置入管長(zhǎng)度，可提高導(dǎo)管達(dá)到理想位置的準(zhǔn)確率，值得臨床借鑒使用。

PICC； 導(dǎo)管位置； 臨床研究

PICC; Catheter position; Clinical research

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC) 在臨床應(yīng)用廣泛，其具有安全可靠、帶管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。臨床中通常采用體外測(cè)量的方法來(lái)確定導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度，但是體外測(cè)量長(zhǎng)度和實(shí)際置管深度不可能完全一致[1]。PICC 置入過(guò)深其尖端異位進(jìn)入右心房可致心律失常[2]，患者表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸等癥狀；置入過(guò)淺易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管尖端異位和堵管[3]。因此，PICC導(dǎo)管尖端處于理想位置是保證治療順利完成的重要環(huán)節(jié)。有研究[4]報(bào)道導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上方3～4 cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不能進(jìn)入右心房或右心室。尖端理想位置靠近上腔靜脈與右心房交界處[5]。Hsu等[6]經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上投影是第6～7胸椎水平。確定上腔靜脈下1/3 處胸片影像學(xué)標(biāo)志，以此作為導(dǎo)管尖端到達(dá)的理想位置。查閱文獻(xiàn)[7]發(fā)現(xiàn)，尖端到達(dá)第4～5胸椎，尖端位置過(guò)淺；到達(dá)第6～7胸椎為最佳位置；位于或大于第8胸椎，尖端位置過(guò)深。因此，本研究擬在PICC傳統(tǒng)L型體外測(cè)量方法的基礎(chǔ)上將所測(cè)得的導(dǎo)管長(zhǎng)度延長(zhǎng)2 cm，為后期的調(diào)整留出冗余，探討是否能提高導(dǎo)管達(dá)到理想位置的到位率，為優(yōu)化臨床PICC置管提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-6月在我院置入PICC的患者，按區(qū)組隨機(jī)(每組8例)的方法將入選患者以1∶1分配至對(duì)照組(L法)和觀察組(L法+2 cm)。兩組患者導(dǎo)管類型均為美國(guó)巴德4F或5F耐高壓型單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管。穿刺靜脈首選貴要靜脈，若貴要靜脈細(xì)弱、彈性差，次選肱靜脈或腋靜脈，本研究中L法有1例選擇腋靜脈。置管部位為上臂中段區(qū)域。

1.2 PICC方法 病人取平臥位，因病不能平臥的患者取低坡半臥位，手臂外展與軀干成角90°。對(duì)照組采用L法，即右上肢從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)(左上肢從穿刺點(diǎn)至左胸鎖關(guān)節(jié)再至右胸鎖關(guān)節(jié))再向下反折至第3肋間的外測(cè)量法。觀察組在L法組基礎(chǔ)上預(yù)留2 cm長(zhǎng)度，置管當(dāng)日將導(dǎo)管全部送入體內(nèi)，置管后根據(jù)X線片結(jié)果適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置。每例測(cè)量2次，確定置管長(zhǎng)度后，由具有PICC資質(zhì)護(hù)士行PICC置管術(shù)。兩組患者PICC穿刺方法均采用超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) X線攝片定位是PICC置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。T4相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)位置，T5相當(dāng)于上腔靜脈上段，T6-7相當(dāng)于上腔靜脈中下段，T8以下為進(jìn)入心房[8]。本研究將以T6-7水平作為導(dǎo)管尖端的理想位置。如果PICC導(dǎo)管尖端到達(dá)或超過(guò)第8胸椎水平，進(jìn)入心臟，可根據(jù)患者的胸部X線片調(diào)節(jié)PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度，拔出部分導(dǎo)管，使其尖端處于上腔靜脈理想位置；若導(dǎo)管尖端未到達(dá)第6胸椎水平，盡管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)，但是未到達(dá)理想位置；若導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈，而進(jìn)入其他血管或僅達(dá)鎖骨下靜脈，為PICC導(dǎo)管異位，導(dǎo)管異位的患者可根據(jù)不同情況在無(wú)菌操作下調(diào)整PICC導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

2.1 病例入選情況及一般資料 見表1。

表1 入選病例的基線特征 例(%)

2.2 兩種不同插管方法管尖的初始位置比較 見表2。

表2 兩種不同插管方法管尖的初始位置比較 例(%)

2.3 兩種不同插管方法的最終管尖位置到位率比較 見表3。

表3 兩種不同插管方法的到位率比較 例(%)

3 討論

臨床使用PICC為可修剪式， 置入PICC前，需預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，體外測(cè)量結(jié)果是PICC置管中確定導(dǎo)管修剪長(zhǎng)度的重要依據(jù)。常規(guī)體外測(cè)量法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間。如果體外測(cè)量長(zhǎng)度過(guò)短，會(huì)造成修剪后的導(dǎo)管外露部份過(guò)短，導(dǎo)管尖端無(wú)法到達(dá)理想位置。因此，越來(lái)越多的研究[9]不建議尖端放在上腔靜脈上段。國(guó)人上腔靜脈長(zhǎng)6．03～6．08cm[10]，當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動(dòng)21mm，只有少數(shù)向下移動(dòng)[11]。因此，上腔靜脈上、中、下三段平均長(zhǎng)約2cm，當(dāng)導(dǎo)管尖位于上腔靜脈中段，在上肢活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管尖端可上移至上腔靜脈上段。預(yù)留2cm長(zhǎng)度既增加了導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈中下1/3的成功率，同時(shí)降低了導(dǎo)管移位至上腔靜脈上段的發(fā)生率。另外，對(duì)于肥胖患者，也常常在測(cè)量的基礎(chǔ)上加1～2cm。為了減少導(dǎo)管置入過(guò)短的風(fēng)險(xiǎn)，本研究在體外測(cè)量的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)2cm作為置入管長(zhǎng)，為后期調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度、提高理想位置的到位率提供機(jī)會(huì)。最終研究結(jié)果也顯示，兩組病例的管尖初始位置達(dá)到T6-7理想位置的比率相當(dāng)(P>0.05)，但觀察組采用L法+2cm其初始位置處于上腔靜脈上段的比率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，彌補(bǔ)了因測(cè)量長(zhǎng)度過(guò)短而無(wú)法補(bǔ)救的缺陷。觀察組處于T8及以下位置的比率高于對(duì)照組(P<0.05)，經(jīng)過(guò)調(diào)整，均成功到達(dá)上腔靜脈理想位置。對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生，兩組病例中各有2例在置管后出現(xiàn)不同程度胸悶、心悸等癥狀，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置(拔出1～3cm)后消失，兩組均未發(fā)生心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)置入管長(zhǎng)度2cm沒有增加心臟并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用L法+2cm的體外測(cè)量法，能增加導(dǎo)管尖端理想位置的到位率，有效減少或避免因?qū)Ч苤萌脒^(guò)短引起的并發(fā)癥，是對(duì)常規(guī)測(cè)量方法的有效改進(jìn)，可在臨床進(jìn)一步驗(yàn)證使用。

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首都醫(yī)科大學(xué)北京佑安醫(yī)院基金科研課題(編號(hào)：YNKT20160016)

韓會(huì)山(1985-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

胡中杰，E-mail：yfcyt@139com.

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.031

2016-12-05)