劉惠新　王勇

【摘 要】 ] 目的：探討在治療NIP 中應(yīng)用MMC的臨床效果。 方法：對(duì)28例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組28例 NIP 患者，手術(shù)方法均為在鼻內(nèi)窺鏡切除新生物，術(shù)后給予MMC局部換藥治療。未見并發(fā)癥，術(shù)后癥狀均基本消失。隨訪期為3-8年，平均5年，術(shù)腔上皮化，無復(fù)發(fā)和惡變；1 例Ⅲ級(jí)患者術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)鼻腔新生肉芽組織，行病理檢查，證實(shí)為NIP，部位為篩竇外側(cè)壁頂部，于鼻內(nèi)鏡下局麻完整切除腫瘤，并用低溫等離子局部電凝。術(shù)后隨訪 5 年，未復(fù)發(fā)。 結(jié)論：MMC聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療NIP，采取術(shù)中術(shù)后局部創(chuàng)面濕敷用藥治療病例，可抑制其生長與發(fā)育，能有效抑制NIP復(fù)發(fā)與癌變，提高治愈率。未見MMC藥物不良反應(yīng)，安全有效。

【關(guān)鍵詞】 絲裂霉素C 內(nèi)翻性乳頭狀瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nosal inverted papilloma，NIP）是一種在鼻腔鼻竇新生物中較為常見的真性上皮良性腫瘤。其臨床發(fā)病率約占鼻部新生物的0.5%～0.7%[1]。NIP發(fā)病原因目前還未明確，其病理病生，手術(shù)方式，預(yù)后等一直是臨床醫(yī)師研究的焦點(diǎn)。 NIP 易與鼻腔鼻竇的惡性腫瘤和出血性息肉相混淆。其腫瘤生長特點(diǎn)呈彌散性、侵蝕性，上皮向基質(zhì)內(nèi)突入，局部腫瘤呈乳頭樣增生，多發(fā)性比較多見，常常突于鼻腔鼻道，部分侵入鼻竇，侵入的鼻竇，以上頜竇為常見，其次為篩竇。有一定的局部破壞性，易破壞周圍組織和鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)。如手術(shù)切除不徹底，術(shù)后換藥不到位，常易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)則惡變幾率增加，惡變率近6%～13%[2]。為探討在治療NIP 中應(yīng)用絲裂霉素C（MitomycinC，MMC）的臨床效果， 現(xiàn)將我院2008 年10月～2015 年10月收治的28例 NIP 患者的臨床資料總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

一般資料本組 NIP 患者共28例，均為單側(cè)，病程1-4年。其中男 16例，女 12例；年齡26-75歲，平均 58歲。本文中參與研究的所有患者均已簽訂知情同意書。 主要癥狀：單側(cè)鼻塞 28例，單側(cè)嗅覺減退21例，單側(cè)膿涕25例，涕中帶血5例，頭部不適11例。按Kroues 方法分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)5例（限于鼻腔鼻甲黏膜，不波及鼻竇），Ⅱ級(jí)20例（限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)壁下鼻甲附著處上緣水平以上），Ⅲ級(jí)3例（侵及上頜竇其他竇壁，下鼻甲附著處上緣水平以下骨質(zhì)破壞、額竇、蝶竇），28例患者均作CT 或MRI掃描，住院先行經(jīng)鼻腔活檢。病理結(jié)果為NIP并排除其他病變，均行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，結(jié)合術(shù)前 CT或MRI掃描及鼻內(nèi)窺鏡檢查等檢查，確定病變位置、范圍及骨質(zhì)破壞程度，均行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，根據(jù) NIP 臨床分級(jí)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及手術(shù)切除范圍，術(shù)中先使用動(dòng)力系統(tǒng)切切除新生物，盡可能完整的切除腫物及可疑病變組織，盡量保留健康黏膜， 鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用低溫等離子沿基底周緣電凝，低溫等離子電凝范圍應(yīng)距腫瘤基底部邊緣不少于5mm。根據(jù)病變累及的組織范圍及骨折破壞的情況，術(shù)中是否去除鉤突和篩泡、切除部分鼻甲、行鼻竇開放等。行腫瘤切除等離子電凝完成后，經(jīng)充分止血，后用濃度為0.4～0.6mg/ml（0.04%～0.06%）MMC浸濕可吸收海綿行手術(shù)創(chuàng)面濕敷，留置手術(shù)創(chuàng)面。再根據(jù)情況行明膠海綿，膨脹海綿紗條等材料加壓住MMC棉片填塞鼻腔。拔除鼻腔填塞物后可在醫(yī)師的指導(dǎo)下行濃度為0.04%～0.06%的MMC溶液鼻腔沖洗。所有病例手術(shù)后均采用MMC濃度為0.4～0.6mg/ml（0.04%～0.06%）浸濕棉片進(jìn)行換藥，方法是：鼻內(nèi)鏡下操作，術(shù)后每次換藥都予MMC浸濕棉片行手術(shù)創(chuàng)面濕敷，至少10分鐘。換藥時(shí)間的長短視具體每個(gè)患者鼻腔及手術(shù)的情況酌情而定。連續(xù)使用MMC棉片換藥6 個(gè)月。以后每 3～6 個(gè)月隨訪。隨訪至鼻腔術(shù)區(qū)完全上皮化。隨訪期為3-7年，平均5年。

2 結(jié)果

本組28例 NIP 患者均未見手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者主訴癥狀消失。術(shù)后隨訪鼻腔黏膜上皮化，恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和癌變。其中1 例Ⅲ級(jí)患者術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)鼻腔可疑新生復(fù)發(fā)性新生物，取材行病理檢查后報(bào)告為NIP，位于鼻腔頂部篩竇外側(cè)壁，于鼻內(nèi)鏡下局麻下切除并低溫等離子電凝，同法使用MMC。該患者術(shù)后隨訪 5 年，未復(fù)發(fā)。

3 討論

本文就MMC在NIP術(shù)后的應(yīng)用問題與大家進(jìn)行探討。MMC最早于1956年從頭狀鏈霉菌培養(yǎng)液中分離提取物，在腫瘤科作為系統(tǒng)化療藥，在腸道惡性腫瘤，肺小細(xì)胞癌等的治療中有廣泛的應(yīng)用。其作用原理是在細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等）的有絲分裂過程中通過解聚細(xì)胞的DNA，與DNA鏈上鳥嘌呤形成共價(jià)鍵，干擾細(xì)胞分裂過程中的細(xì)胞的DNA復(fù)制，從而起到抑制細(xì)胞的增殖的作用。MMC是作為一種抗代謝藥物，抑制細(xì)胞的增殖在90年代后被眼科醫(yī)師應(yīng)用于抑制翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，抗青光眼濾過性手術(shù)后抑制引流通道的纖維細(xì)胞增生和瘢痕化堵塞上，已得到臨床驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)中應(yīng)用濃度為0.1～0.4mg/ml時(shí)間1～5min濕敷，在此過程中未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MMC引起的并發(fā)癥的報(bào)道。有關(guān)MMC在耳鼻喉科的應(yīng)用。國外2000年前，IngramsDR，EstremSA等[4]就報(bào)道維持竇道通暢方面是有效的。國內(nèi)相關(guān)的研究機(jī)構(gòu)也有關(guān)于MMC能減少和預(yù)防NIP術(shù)后復(fù)發(fā)率的報(bào)道，本文回顧性分析我院近年來收治28例NIP病例本組28例 NIP 患者均未見手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者主訴癥狀消失。術(shù)后隨訪鼻腔黏膜上皮化，恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和癌變。所有患者均住院前作 CT或MRI掃描，先行經(jīng)鼻腔活檢。病理結(jié)果為NIP并排除其他病變后。所有患者均采用全身麻醉，在內(nèi)鏡下徹底切除腫瘤，并要求保留安全邊界，必要時(shí)可擴(kuò)大切除。保留安全邊界尤其重要，一般認(rèn)為NIP的復(fù)發(fā)原因主要是因?yàn)槭中g(shù)切除不徹底，但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)力系統(tǒng)，低溫等離子技術(shù)的應(yīng)用復(fù)發(fā)率明顯下降。有國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)報(bào)道為1%-8%，平均5%左右，仍然較高。對(duì)于局部MMC的應(yīng)用濃度及給藥途徑與其毒性反應(yīng)密切相關(guān)。腫瘤治療過程中，常規(guī)用藥途徑為靜脈輸液，靜脈給藥則可能有骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)，靜脈炎等，少數(shù)可有神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，鼻腔局部需用藥部位如果為靜脈輸液難以達(dá)到較高血藥濃度，且患者不能接受。鑒于鼻腔NIP較其他臟器腫瘤具有位置表淺，可內(nèi)窺鏡下直視的特點(diǎn)。加上內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，有條件行定期濕敷給藥治療，通過黏膜吸收這樣既提高了治療部位的血藥濃度，又降低了外周血藥濃度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，方便易行。大大減少了患者痛苦，患者易于接受，提高了患者的生活質(zhì)量。我們采取術(shù)中術(shù)后局部創(chuàng)面濕敷用藥治療病例，未見MMC藥物不良反應(yīng)。

綜上，對(duì)于鼻腔新生物者，明確為NIP者，應(yīng)手術(shù)徹底切除，術(shù)中術(shù)后給予MMC局部治療，可有效抑制NIP復(fù)發(fā)與癌變，提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2] LESPERAMCEMM ESCAL MADORM. Squamouscell carinom aarisinginin vented papilloma [J]，laryngoscope，1995，105：178-183

[3] 王德輝.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的鼻內(nèi)鏡手術(shù)[J].中國醫(yī)學(xué)文摘學(xué)·耳鼻咽喉科學(xué)，2006，21（3）：148-150

[4]IngramsDR，VolkMS，BiesmanBS，etal.Sinussurgery：doesmitomycinCreducestenosis？Laryngoscope，1998，108：883-886.