馮金剛　郭榮榮　高文杰　魏小堂　馬中興

【摘 要】 目的 探討應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的臨床療效。方法 對(duì)我院應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療的56例兒童股骨干骨折患者進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)Müller AO分型：A1型22例、A2型16例、A3型10例、B1型6例、B2型2例。結(jié)果 所有患兒術(shù)后1-8個(gè)月進(jìn)行隨訪。患兒末次隨訪時(shí)股骨干功能優(yōu)良，股骨干功能評(píng)分達(dá)到優(yōu)48例、良4例、中4例，優(yōu)良率92.9%。骨折均獲得骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒及家長(zhǎng)對(duì)其下肢功能、外觀、治療結(jié)果均表示滿意。隨訪發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生釘尾激惹現(xiàn)象。結(jié)論 對(duì)于兒童股骨干骨折應(yīng)用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療經(jīng)過(guò)2年的臨床實(shí)踐和隨訪觀察，證實(shí)其滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】 鈦制彈性髓內(nèi)釘 兒童股骨干骨折

兒童股骨干骨折是常見(jiàn)的長(zhǎng)骨干骨折，臨床上有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，目前兒童股骨干骨折大多采用手術(shù)治療，但手術(shù)治療的并發(fā)癥仍是骨科醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。本文回顧性分我院收治的56例兒童股骨干骨折的臨床資料，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2016年2月我院收治的兒童股骨干骨折56例，其中男36例，女20例，左側(cè)34例，右側(cè)22例，雙側(cè)0例。致傷原因：34例為墜落傷，14例為意外暴力傷，8例為車禍傷。骨折分型：根據(jù)Müller AO分型：A1型22例、A2型16例、A3型10例、B1型6例、B2型2例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外或腰麻或靜脈全麻。取仰臥位于透X線手術(shù)床，對(duì)患兒非手術(shù)區(qū)用鉛衣遮擋。根據(jù)術(shù)前X線片選粗細(xì)適宜鈦制彈性髓內(nèi)釘兩枚，對(duì)髓內(nèi)釘進(jìn)行髓腔直徑3倍弧度的預(yù)彎。在髕骨上緣近側(cè)一橫指的位置內(nèi)外側(cè)扎入空針頭C形臂透視確定髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1cm。在進(jìn)釘點(diǎn)平面的內(nèi)外側(cè)各作一長(zhǎng)度約0.5cm-1cm的縱行切口，對(duì)闊筋膜進(jìn)行足夠的分離后，在切口的近側(cè)端垂直于骨皮質(zhì)插入開(kāi)孔骨椎，慢慢旋轉(zhuǎn)骨椎刺入骨皮質(zhì)，然后旋轉(zhuǎn)進(jìn)入方向與股骨長(zhǎng)軸成45度角，繼續(xù)向上刺穿骨皮質(zhì)，所開(kāi)孔比所選髓內(nèi)釘直徑略大。使用C形臂透視骨椎的位置和進(jìn)入的深度，對(duì)側(cè)相同操作。將髓內(nèi)釘安裝于插入器上并用扳手?jǐn)Q緊，注意髓內(nèi)釘?shù)募す鈽?biāo)記與插入器的一端平齊以控制方向，髓內(nèi)釘?shù)捻敹撕凸瞧べ|(zhì)垂直插入髓腔，然后插入器旋轉(zhuǎn)180°，使髓內(nèi)釘與髓腔平行，頂端朝向髓腔，扭轉(zhuǎn)或使用聯(lián)合錘輕輕敲擊，逐漸打入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)，在對(duì)側(cè)入點(diǎn)重復(fù)上述操作，將第二枚髓內(nèi)釘插到骨折區(qū)，C形臂透視監(jiān)測(cè)髓內(nèi)釘位置。然后將兩枚髓內(nèi)釘逐步交替邊扭轉(zhuǎn)插入邊復(fù)位完成對(duì)骨折區(qū)的閉合復(fù)位，將髓內(nèi)釘完全通過(guò)骨折線直至頂端達(dá)到近端骨骺板遠(yuǎn)端的位置，C形臂透視確認(rèn)髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)與冠狀面平行，兩根髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端完成交叉固定，內(nèi)側(cè)釘不穿越股骨距的位置。完成骨折的暫時(shí)固定后，檢查固定的穩(wěn)定性，在骨皮質(zhì)外側(cè)保留1cm的殘留長(zhǎng)度，使用推進(jìn)打擊器輕輕將髓內(nèi)釘打擊至近側(cè)干骺端。全層直接縫合切口。對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重或存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定可以用下肢長(zhǎng)腿石膏后托臨時(shí)固定3周[1]。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后患肢下墊枕，密切觀察末梢血液循環(huán)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)變化情況。術(shù)后第一天即可開(kāi)始非抗阻力肌肉收縮功能鍛煉，術(shù)后第二天可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1-2周基本達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。粉碎性骨折和其他不穩(wěn)定性骨折3周后去除石膏后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2、3、6、12月復(fù)查X線片并根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組56例均獲得1-12個(gè)月的隨訪。術(shù)后定期復(fù)查X線片了解骨折愈合程度及時(shí)間，骨折臨床愈合時(shí)間7-11周，平均8周，5-7個(gè)月達(dá)到骨性愈合。

術(shù)后末次隨訪時(shí)對(duì)股骨干功能按照常用骨科分類和功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：骨折愈合牢固，骨折處髓腔貫通，肢體短縮<2cm、成角畸形<10°、無(wú)旋轉(zhuǎn)移位、膝關(guān)節(jié)屈曲>90°；良：骨折處有致密的連續(xù)性骨痂通過(guò)、骨折線不清楚、短縮2-4cm，成角10°-15°、旋轉(zhuǎn)畸形<5°、膝關(guān)節(jié)屈伸范圍在30°-90°；中：骨折處單側(cè)骨痂形成、骨折線可見(jiàn)、短縮>4cm，成角>15°、旋轉(zhuǎn)畸形>5°、膝關(guān)節(jié)屈伸<30°；差：骨不連或假關(guān)節(jié)形成。本組達(dá)到優(yōu)24例、良2例、中2例，優(yōu)良率92.9%。本組病例無(wú)切口感染、無(wú)骨不連接、無(wú)假關(guān)節(jié)形成、無(wú)骨髓炎、無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂發(fā)生、無(wú)關(guān)節(jié)周圍骨折，無(wú)內(nèi)外翻及短縮畸形。

3 討論

隨著骨生物學(xué)及生物力學(xué)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)治療觀念的深入，骨折治療的內(nèi)固定原則發(fā)生了改變，尤其對(duì)兒童骨折的處理必須和成人骨折相區(qū)別。鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)原理是幾根較細(xì)的彈性鈦釘插入到未行擴(kuò)髓的髓腔中，通過(guò)每個(gè)釘獲得它自己的三點(diǎn)固定使鈦制彈性髓內(nèi)釘具有了軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，以達(dá)到生物學(xué)微創(chuàng)固定骨折的目的。鈦制彈性髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)上具備的彈性，允許有理想的微動(dòng)，以加速骨折愈合。彈性髓內(nèi)鈦釘頂端都有鳥(niǎo)嘴狀的喙或鉤狀彎曲，保證了插入時(shí)在骨干內(nèi)腔表面可以順利滑進(jìn)，從而不會(huì)損傷對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。

手術(shù)應(yīng)注意以下方面：（1）適用于4-14歲（體重小于45kg）股骨干帶有楔形骨塊的橫形或短斜形，有骨皮質(zhì)支持的長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折，多段骨折，病理性骨折，骨不連都可以使用。禁用于切口處存在感染，骨折線累及干骺端，患兒體型較高或肥胖，無(wú)任何骨皮質(zhì)支持的下肢骨折。（2）術(shù)前認(rèn)真分析骨折類型，精確測(cè)量并計(jì)算股骨干的長(zhǎng)度和髓腔寬度，以備在術(shù)中選擇適合大小型號(hào)的鈦制彈性髓內(nèi)釘，按股骨干髓腔寬度進(jìn)行預(yù)彎處理。髓內(nèi)釘直徑應(yīng)介于髓腔最窄直徑的1/3到2/5之間，通常預(yù)彎弧高應(yīng)為髓腔直徑的三倍，弧弓的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域，髓內(nèi)釘釘頭完全方向應(yīng)與弧形一致，兩根髓內(nèi)釘應(yīng)進(jìn)行相同預(yù)彎。原則上，應(yīng)使用兩根同樣粗細(xì)及預(yù)彎程度相同的髓內(nèi)釘，使其“回復(fù)力”相同從而不會(huì)使骨折端處于內(nèi)翻或外翻位，需小心確認(rèn)被預(yù)彎的兩根髓內(nèi)釘在同一長(zhǎng)度范圍內(nèi)是對(duì)稱的。如果髓內(nèi)釘?shù)念A(yù)彎不充分，髓內(nèi)釘于皮質(zhì)內(nèi)表面接觸太少或根本沒(méi)有接觸而缺少力的作用點(diǎn)（內(nèi)支撐不夠），就不能產(chǎn)生固定作用，預(yù)彎充分才能產(chǎn)生正確的髓內(nèi)釘張力從而實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)釘?shù)膭?dòng)力性原則。（3）術(shù)中注意內(nèi)外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)要相互對(duì)稱，如果入釘點(diǎn)相互不對(duì)稱，會(huì)顯著影響生物力學(xué)（內(nèi)張力不同）和骨折固定的穩(wěn)定性。進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1-2cm，避免入釘點(diǎn)太靠近骨骺而損傷到生長(zhǎng)板。第二根髓內(nèi)釘要輕柔扭轉(zhuǎn)插入，防止置入時(shí)“螺絲起子”現(xiàn)象發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]羅先正，邱貴興，梁國(guó)穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：204-216.

[2]中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011年7月第13卷第7期：571-575.

[3]劉志雄.常用骨科分類和功能評(píng)定，北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：294.