王瑞　劉素彥

【中圖分類號】R743.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03--02

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組病例收集時間2016年1月至6月，病例數(shù)為20例，男13例，女7例，年齡56-87歲，平均73.5歲。全部病例均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和Ⅱ型呼吸衰竭伴意識障礙入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的標(biāo)準(zhǔn)；（2）治療前血氣分析結(jié)果符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）合并不同程度意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性休克；（2）嚴(yán)重心律失常；（3）上消化道出血或大咯血；（4）氣胸；（5）頭面潰瘍或創(chuàng)傷。

1.2 方法 患者在常規(guī)給予氧療、抗感染、祛痰、解痙、平喘及對癥支持等治療，同時采用FLEXO呼吸機。呼吸機參數(shù)設(shè)置：S/T模式，吸氧濃度維持SP02在90%左右。吸氣壓力（IPAP）15—30cmH20，呼氣壓力（EPAP）4—8cmH20，備用支持呼吸頻率15次/min，備用吸氣時間（Ti）1.2。除咳嗽、口腔護理和霧化吸入外，須持續(xù)使用NPPV，病情穩(wěn)定后逐漸減少壓力和使用時間。NPPV治療期間動態(tài)觀察RR、HR、GCS和動脈血氣的變化。

1.3 結(jié)果 在4h內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，自主呼吸穩(wěn)定，心率減慢6例；9例于24h內(nèi)意識轉(zhuǎn)清，病情趨于穩(wěn)定；2例于48h內(nèi)神智轉(zhuǎn)清；3例48h后意識仍然不清，無明顯療效，其中2例患者改為有創(chuàng)通氣，1例由于患者家屬治療意愿不強，簽字拒絕氣管插管機械通氣，自動出院。并發(fā)癥發(fā)生情況：面部壓迫部位皮膚壓紅、破潰1例，胃脹氣3例。

2.護理

2.1 上機前的護理

2.1.1 心理護理 COPD合并重癥呼吸衰竭患者由于長期遭受疾病的折磨，內(nèi)心存在著極大的恐慌與不安全感。口鼻罩的密閉性又加重患者的恐懼與不安全感。患者往往出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒，使得治療效果不理想。因此，對于意識清楚的患者，在上機前做好患者與家屬的有效宣教極其重要。然而，對于COPD呼吸衰竭伴有意識障礙患者效果不佳。為此，在征得家屬同意簽字后，對伴有意識障礙不能配合的患者，雙手給予有效約束，并安排一名護士專門守在患者床旁，保證患者無創(chuàng)正壓通氣的連續(xù)性、有效性。待患者意識轉(zhuǎn)清，患者護理人員采用適當(dāng)?shù)恼Z言向患者講明治療的目的、注意事項、配合方法、在治療過程中可能出現(xiàn)的感受、緊急情況下面罩的拆除方法等。

2.1.2 選擇合適面罩 面罩的合理選擇是決定無創(chuàng)通氣成敗的重要因素。根據(jù)患者鼻子的形狀、大小選擇合適的面罩，并且調(diào)整好固定帶的張力，以兩側(cè)系帶各能伸入一指為宜。

2.1.3 體位護理 患者治療初期，取平臥位，使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，必要時去枕平臥，保持氣道通暢，防止枕頭過高，使呼吸道變窄，影響氣流通過，降低療效。待患者意識轉(zhuǎn)清后，可根據(jù)患者病情需要，取半臥位，坐位。

2.2 上機后的護理

2.2.1 病情觀察（1）觀察人機適應(yīng)性。觀察患者潮氣量、分鐘通氣量、漏氣量的變化，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)各參數(shù)。如在使用時患者出現(xiàn)胸悶、氣促加重，立即取下呼吸機面罩，并查找原因。（2）觀察血氧飽和度和血氣分析的變化。使用呼吸機后，護理人員應(yīng)隨時監(jiān)測患者的血氧飽和度的變化。注意患者心率、血壓的變化以及有無發(fā)紺情況。上機2～4h后，應(yīng)復(fù)查血氣分析，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機的參數(shù)。本組8例患者4h血氣分析提示，PaCO2無明顯下降，調(diào)高IPAP壓力增加潮氣量后，再次復(fù)查血氣分析PaCO2，下降較明顯。

2.2.2 呼吸道護理 無創(chuàng)通氣過程中，患者常感覺口干舌燥，排痰不暢。加強呼吸道濕化，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咯痰。病情允許的情況下，鼓勵患者適當(dāng)增加飲水量。對于痰量較多、排痰不暢、嚴(yán)重意識障礙的患者，定時給予翻身拍背，按需吸痰，并隨時作好氣管插管的準(zhǔn)備。本組2例患者因痰量多，氣管插管后改有創(chuàng)機械通氣。

2.2.3 管道的觀察 保持呼吸機管道的通暢性、緊密性；防止回路內(nèi)積水，每1-2h檢查1次呼吸機管路，出現(xiàn)積水及時清理。20例患者均未出現(xiàn)管路漏氣、積水現(xiàn)象。

2.2.4 并發(fā)癥的護理

BiPAP呼吸機治療主要的并發(fā)癥為胃脹氣、面部皮膚壓紅和破損、誤吸[4]。本組有1例患者由于低蛋白血癥伴顏面部水腫，面罩長時間壓迫，使顏面部的皮膚受壓，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部壓紅。脫機后給予增強型治療貼；交替使用鼻導(dǎo)管與正壓通氣輔助呼吸。因此，對長時間使用面罩的患者，在面罩與皮膚受壓處貼上康惠爾泡沫輔料，并交替使用鼻導(dǎo)管與正壓輔助通氣，可有效緩解皮膚受壓的情況，減少壓瘡的發(fā)生。使用無創(chuàng)呼吸機治療時，如患者反復(fù)吞氣、張口呼吸、吸氣壓過高，可使氣體直接進(jìn)入胃，引起胃腸脹氣。本組病例中有3例患者在使用無創(chuàng)呼吸機治療中出現(xiàn)了胃脹氣，2例患者意識轉(zhuǎn)清后，經(jīng)護理人員再次宣教可以用鼻吸氣、用嘴呼氣后癥狀減輕，另1例患者經(jīng)胃腸減壓、口服胃腸動力藥物后，胃腸脹氣癥狀好轉(zhuǎn)。

3.小結(jié)

通過對20例老年慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭伴意識障礙患者使用無創(chuàng)通氣的護理，護理人員熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的性能、適應(yīng)癥、操作及解除故障方法。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，自主呼吸能力，加強氣道管理，防止痰堵塞窒息，可使患者取得良好的療效，減少插管的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]崔金波，萬群芳，吳小玲.NRS2002預(yù)測無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床結(jié)局的探討.中國實用護理雜志2014.30（19）：10-15.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻寒性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜2013.36（4）：255-264.

[3]王金祥，張虹霞，胥振陽，等.無創(chuàng)正壓通氣對AECOPD不同程度二氧化碳潴留患者治療效應(yīng)的對比分析[J].臨床肺科雜志，2011，16（9）：1352-1354.

[4]葉杏花.慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭患者的護理[J].中國醫(yī)藥指南，2014，11（4）：639‐641.