馬玉梅

【中圖分類號】R473.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03--01

臨床上所見的輸尿管損傷主要為醫(yī)源性，其中又以婦科手術(shù)引起者多見[1]。為了早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并使患者得到及時(shí)處理改善預(yù)后，術(shù)后護(hù)理尤為重要。通過回顧性分析我院婦科手術(shù)中12例輸尿管損傷患者的臨床資料，總結(jié)相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料。本組行婦科手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷患者12例，年齡28～51歲，平均40.6歲，全子宮切除術(shù)7例，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)4例，非子宮手術(shù)1例。12例均有不同程度的盆腔粘連，其中4例粘連嚴(yán)重；6例既往有盆、腹腔手術(shù)史。1例原發(fā)不孕患者行側(cè)盆壁粘連松解術(shù)，其子宮大小正常；其余11例子宮均有不同程度的增大（如孕6～15周）。所有行子宮手術(shù)的患者術(shù)后均放置陰道引流管，術(shù)后每日引流量小于20ml后拔除引流管。

1.2 輸尿管損傷類型及發(fā)現(xiàn)時(shí)間。本組12例患者尿瘺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間為術(shù)后數(shù)小時(shí)至21天不等，其中3例因手術(shù)當(dāng)日及次日出現(xiàn)引流量增多發(fā)現(xiàn)尿瘺，診斷為輸尿管部分或完全斷裂，直接開腹行修補(bǔ)術(shù)。4例腹腔鏡手術(shù)患者于術(shù)后3～8天出現(xiàn)腰腹痛、局部包塊、引流液增多等情況，考慮為術(shù)中電凝損傷。余5例于術(shù)后6～21天出現(xiàn)癥狀，其中4例不能確定損傷類型，1例因腰痛行CT成像檢查發(fā)現(xiàn)腎積水而于術(shù)后第21天發(fā)現(xiàn)，診斷為輸尿管誤縫扎。

1.3 治療及預(yù)后。9例晚期診斷患者均采用輸尿管鏡下傷側(cè)輸尿管置管術(shù)，8例成功，1例輸尿管鏡下診斷為輸尿管誤縫扎，改行開腹輸尿管膀胱再植術(shù)聯(lián)合輸尿管放置雙“J”管；12例患者均術(shù)后3個(gè)月拔管，恢復(fù)良好，痊愈出院。

2.護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，護(hù)士還需掌握患者病史及既往手術(shù)史，了解手術(shù)范圍，尤其對手術(shù)范圍比較大的患者，需做好周密的護(hù)理計(jì)劃。本組12例患者均有不同程度盆腔粘連，6例既往有盆、腹腔手術(shù)史，11例子宮不同程度增大，4例手術(shù)范圍較大。因此對于既往有盆腔手術(shù)史、盆腔粘連史、嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥以及大子宮者，術(shù)后觀察更應(yīng)注意，充分考慮術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，以期早期診斷及治療。

2.2 術(shù)后觀察

2.2.1 生命體征的觀察：經(jīng)常巡視病房，密切觀察T、P、R、BP，瞳孔意識(shí)及神經(jīng)反射，術(shù)3日內(nèi)體溫在38℃以下為吸收熱，如術(shù)后持續(xù)高熱或體溫正常后再次升高，應(yīng)考慮有盆腔感染的可能，密切觀察切口敷料有無滲出及滲出液的量及顏色。

2.2.2 相關(guān)臨床癥狀及體征的觀察。輸尿管局部缺血壞死繼而破裂時(shí)發(fā)生的漏尿一般出現(xiàn)在3～l0天[2]。當(dāng)輸尿管損傷后，局部組織壞死，引起炎癥反應(yīng)。如外滲尿液不能流出體表，可積聚形成腫塊，局部膨隆或腫脹，局限在腹膜后間隙，則表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、局部的壓痛，當(dāng)尿液進(jìn)入腹腔時(shí)，則可能出現(xiàn)腹膜炎癥狀和胃腸道刺激癥狀。本組中4例懷疑輸尿管電凝損傷的患者，漏尿出現(xiàn)在3～5天，表現(xiàn)為引流液增多，局部腫塊伴疼痛、發(fā)熱，余5例晚期診斷的患者，均是在拔除引流管后發(fā)現(xiàn)，此時(shí)輸尿管損傷漏出的尿液積聚在后腹腔內(nèi)不能及時(shí)引流，均出現(xiàn)不同程度的局部或全身癥狀及體征，因此通過術(shù)后加強(qiáng)巡視、認(rèn)真觀察，詳細(xì)的記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并快速做出診斷，對處理及改善預(yù)后有重要的意義。

2.2.3 引流液的觀察。術(shù)后加強(qiáng)引流液的觀察尤為重要，一般來講，銳性輸尿管損傷程度較嚴(yán)重，術(shù)后尿瘺出現(xiàn)時(shí)間也相對較早[3]。本組資料顯示，有3例患者于手術(shù)當(dāng)日及次日因引流液增多而及時(shí)得到診斷，均考慮為輸尿管銳性損傷可能。因此再次強(qiáng)調(diào)，術(shù)后引流液的觀察非常重要，對既往有盆腹腔手術(shù)及盆腔粘連的患者，術(shù)后2d內(nèi)每1～2h觀察引流液的性狀并認(rèn)真記錄引流量。對引流量很少的患者，要檢查引流管長度是否夠長、引流管有無打折、引流管有無被血塊堵塞、患者的體位等情況，以免漏診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流液顏色變?yōu)榈t色，引流量﹥100ml/h，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生，并留取引流液標(biāo)本做肌酐、尿素氮及電解質(zhì)測定，其水平與同期尿液、血液相比做鑒別診斷。本組3例患者由于護(hù)士術(shù)后加強(qiáng)巡視觀察，認(rèn)真記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并快速做出診斷，使3例患者能及早接受修補(bǔ)術(shù)，預(yù)后良好。

2.3 重視出院前的個(gè)體化指導(dǎo)。術(shù)后早期出現(xiàn)癥狀者，由于尚未拔除引流管，通過護(hù)士的嚴(yán)密觀察，容易發(fā)現(xiàn)。但對于損傷較小或?yàn)槿毖獕乃赖幕颊?，癥狀變得不典型，由于此時(shí)大多已拔除引流管，加之患者知識(shí)缺乏而疏忽。本組9例晚期診斷的患者中，1例因術(shù)中誤縫扎而致腎積水，4例因行腹腔鏡手術(shù)輸尿管電損傷而導(dǎo)致尿瘺，4例不明原因損傷，都屬于相對比較隱蔽的輸尿管損傷，術(shù)中難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而是在術(shù)后一段時(shí)間甚至出院后才發(fā)生輸尿管瘺或腎積水，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。因此，出院前的個(gè)體化指導(dǎo)是十分必要的，護(hù)士在出院前除做好常規(guī)宣教外，還要告知患者，當(dāng)出現(xiàn)異常癥狀，如不明原因的腹痛、腹脹、腰痛、惡心嘔吐、尿量減少、尿頻或尿失禁、發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院，尤其是針對既往盆腹腔手術(shù)史，盆腔粘連嚴(yán)重或行盆壁粘連松解術(shù)等較復(fù)雜手術(shù)的患者。

2.4 心理護(hù)理。輸尿管損傷患者的治療需行開腹修補(bǔ)術(shù)或行輸尿管置管3個(gè)月，因治療時(shí)間較長，需做好心理護(hù)理。在醫(yī)護(hù)合作充分討論病歷的基礎(chǔ)上，向出現(xiàn)并發(fā)癥的患者講解該并發(fā)癥的主要治療過程、方法，使患者對病情有一定的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在做各項(xiàng)護(hù)理操作前，先做好解釋，使患者充分理解，操作中要注意保護(hù)病人隱私，動(dòng)作輕柔。

3.討論

3.1 婦科手術(shù)中輸尿管損傷原因、易發(fā)生部位與預(yù)防。輸尿管損傷易發(fā)生在中下段，損傷原因主要有[4]：（1）腫瘤浸潤或擠壓，炎性、瘢痕組織的粘連或牽拉，增大子宮的推移，使局部正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變形和移位，從而使輸尿管被誤灼、誤鉗、誤夾、誤扎、誤縫、誤剪；本組12例患者均有不同程度的盆腔粘連，6例（6/12，50%）既往有盆、腹腔手術(shù)史，11例（11/12，91.7%）子宮均有不同程度的增大（如孕6～15周）。（2）術(shù)中遇大出血等緊急情況，忙亂鉗夾或大塊縫扎止血時(shí)易損傷輸尿管；（3）術(shù)中游離輸尿管剝離過多，損傷了輸尿管的滋養(yǎng)血管或支配神經(jīng)，導(dǎo)致輸尿管壞死而形成瘺，或影響輸尿管蠕動(dòng)，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張或腎積水；（4）器械性損傷：電凝功率太大，損傷膀胱壁，特別是輸尿管壁。本組組4例腹腔鏡手術(shù)均懷疑與術(shù)中電切、電凝時(shí)功率過大所致?lián)p傷。

一般來說，僅約1/3的輸尿管損傷可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)[5]，本組12例輸尿管損傷無一例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，最早也是在術(shù)后數(shù)小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)，說明我們對復(fù)雜婦科手術(shù)中可能并發(fā)輸尿管損傷經(jīng)驗(yàn)不足。因此，對于輸尿管損傷重點(diǎn)在于預(yù)防，首先，術(shù)者應(yīng)熟練掌握女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)、正確的操作方法及做好處理異常情況的準(zhǔn)備。其次，術(shù)中充分掌握手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)，仔細(xì)分離粘連，操作謹(jǐn)慎，術(shù)中尤其近輸尿管部位需避免過度電凝止血，也可雙極電凝后采用“冷”剪刀的方法。一旦出現(xiàn)或懷疑出現(xiàn)損傷，術(shù)中及時(shí)處理，避免尿瘺的發(fā)生。再次，有慢性盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮前壁下段肌瘤、宮頸肌瘤及有下段剖宮產(chǎn)術(shù)史者，應(yīng)想到輸尿管被組織牽拉引起扭曲、變形失去正常解剖走形之可能，術(shù)中避免剝離輸尿管大段鞘膜，以免引起輸尿管血管滋養(yǎng)支損傷，從而致輸尿管蠕動(dòng)欠佳，甚至壞死發(fā)生漏尿。最后，行腹腔鏡手術(shù)者，如因盆腹腔粘連在腹腔鏡下操作困難，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹，因?yàn)殚_腹術(shù)中不僅可觸摸輸尿管的走行，甚至可以游離輸尿管。

也有人提出，術(shù)前預(yù)置輸尿管導(dǎo)管可以提高術(shù)中輸尿管的辨識(shí)，從而減少輸尿管損傷的發(fā)生[6]。在不影響患者術(shù)后恢復(fù)的前提下，也不失為一種預(yù)防輸尿管副損傷的方法，當(dāng)然這需要與泌尿外科醫(yī)師良好協(xié)作。

3.2 輸尿管損傷護(hù)理。輸尿管損傷癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與損傷的類型和范圍有關(guān)[2]，術(shù)后早期出現(xiàn)癥狀者，可通過護(hù)士的嚴(yán)密觀察，容易發(fā)現(xiàn)，本組中3例因護(hù)士的細(xì)致觀察而及早發(fā)現(xiàn)，使患者得到了及時(shí)處理，避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。對于因電凝時(shí)間過長或功率過大造成熱損傷，引起的輸尿管缺血壞死，由于術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后癥狀不典型，患者不了解，容易疏忽，因此對于高風(fēng)險(xiǎn)患者（既往盆腹腔手術(shù)史、大子宮、子宮內(nèi)膜異位癥等），術(shù)前充分的準(zhǔn)備和術(shù)后針對性的護(hù)理干預(yù)對預(yù)防和及時(shí)處理該類并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)具有重要作用。

我們通過回顧性分析12例婦科手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷患者的臨床資料與護(hù)理措施，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)如下：（1）對于高風(fēng)險(xiǎn)患者（既往盆腹腔手術(shù)史、大子宮、子宮內(nèi)膜異位癥等），術(shù)前充分準(zhǔn)備，做好周密的護(hù)理計(jì)劃；（2）術(shù)后加強(qiáng)生命體征、臨床癥狀體征觀察、留置導(dǎo)管及預(yù)防感染的護(hù)理。通過嚴(yán)密的病情觀察和全面細(xì)致的護(hù)理措施，早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷陰道瘺，尤其對陰道流液較多的患者要高度警惕輸尿管損傷陰道瘺形成，做好觀察與記

錄，為及時(shí)診斷提供依據(jù)。（3）重視出院前個(gè)體化指導(dǎo)，告知其輸尿管損傷可能出現(xiàn)的情況，以期患者一旦出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征，能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院就診，能夠得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。（4）對確診輸尿管損傷患者除實(shí)施有效的臨床護(hù)理措施外，還需配合針對性的心理護(hù)理，特別是對行二次手術(shù)患者做好心理護(hù)理，有效消除受術(shù)者的不良心理，使手術(shù)得以順利實(shí)施。

綜上，婦科手術(shù)中輸尿管損傷重在預(yù)防，如發(fā)生損傷應(yīng)及時(shí)診治，有效的護(hù)理措施是及時(shí)診斷與治療的保障，做好針對性的臨床護(hù)理對早期診治婦科手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷從而減輕患者痛苦，具有積極的促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)夢婷，孟鑌，趙森林，等.45例婦產(chǎn)科手術(shù)損傷泌尿器官的臨床分析[J].局部手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（5）：377-388

[2]高勁松，冷金花，郎景和，等.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理.中華婦產(chǎn)科雜志.2004，39（5）：313-314

[3]BurksFN，SantucciRA.Managementofiatrogenicureteralinjury[J]TherAdvUrol，2014，6（3）：115-124

[4]JelovsekJE，ChiungC，ChenG，etal.Incidenceoflowerurinarytractinjuryatthetimeoftotallaparoscopichysterectomy[J].JSLS，2007，11（4）：422-427

[5]hanJK，MorrowJ，ManettaA.Preventionofureteralinjuriesingynecologicsurgery[J].AmJObstetrics，2003.188（5）：1273—1277.

[6]周克水，章由生，吳光偉，等.預(yù)置輸尿管導(dǎo)管在婦科復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（10）：744～745.