熊芯+侯明

【摘 要】 隨著社會老齡化問題的日益突出，近年來醫(yī)院中收治的危重患者明顯增加，先進的生命支持技術可以使患者存活的更長久，但與此同時，人們也逐漸認識到持續(xù)、高強度和積極的治療并不都是有益的。盡管重癥監(jiān)護病房（ICU）拯救生命，但仍有很多嚴重損傷和疾病的患者死于醫(yī)院，其中20%死于ICU。對危重患者如何實施臨終醫(yī)療一直是重癥醫(yī)學需要思考的倫理問題?，F(xiàn)將重癥監(jiān)護室危重患者實施臨終醫(yī)療的研究綜述如下，總結目前存在的問題并對其應用前景進行展望。

【關鍵詞】 危重患者 臨終醫(yī)療 限制或撤離治療 研究進展

【Abstract】 Social aging problem increasingly prominent， hospital treated in critically ill patients increased significantly， advanced life support technology make patients live longer， people gradually realize continuous， high strength，aggressive treatment arent useful.ICU save lives，having serious injuries，diseases of patients died in hospital，20% died in ICU.Carrying out critically ill patients end-of-life medical has severe medical to think ethical issues.Now summarized ICU implementation in critical patients dying medical research as follows，summarizes existing problems and forecasted its application prospect.

【Key words】 critical patients；end-of-life health；limit or withdrawal treatment；research progress

在ICU，臨終醫(yī)療模式之一的限制、撤離治療在危重臨終患者中被廣泛采用，尤其在歐美國家地區(qū)，限制治療很普遍。限制治療是指決定不開始或增加一種維持生命的干預。不接受心肺復蘇術的病人被列為消極療法；撤離治療是指決定積極阻止已經(jīng)實施的一項維持生命的干預措施[1]。其主要內(nèi)容包括：不做心肺復蘇、氣管插管、機械通氣、升壓藥物、全胃腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈輸液、透析-濾過、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等方面?，F(xiàn)將ICU危重患者實施限制或撤離治療模式的研究綜述如下，總結目前存在的問題并對其應用前景進行展望。

1 實施現(xiàn)狀

臨終醫(yī)療的實施情況目前全世界都存在差異。在希臘，有近48%危重患者在限制CPR后死亡，8%死于限制其他治療形式除了心肺復蘇；3%死于撤離后治療[2]。由此可見以限制治療為主，以家長主義為指導；而撤離治療、支持生命治療以及實施心肺復蘇卻在ICU很少見。在德國，一項涵蓋全國79個心臟外科ICU的調(diào)查顯示：有36.3%的病人實施限制或撤離治療[3]。

在我國，在ICU實施限制或撤離治療模式還處于初級階段且執(zhí)行比例整低，總體上低于國外其他國家水平。國內(nèi)有幾項有關ICU實施限制或撤離治療的調(diào)查，其結果呈現(xiàn)出明顯的地域差異。由廣東ICU的回顧性調(diào)查研究顯示：實施限制或撤離治療模式僅322例患者，占整個同期患者數(shù)量的25.5%[4]。由北京復興醫(yī)院張琪等人的前瞻性觀察性研究結果卻顯示：實施限制或撤離治療共86例患者，占整個同期患者數(shù)量的僅7.2%，其中實施限制醫(yī)療措施19例，實施撤離醫(yī)療措施45例，僅不進行臨終時的心肺復蘇（含臨時心臟起搏）；其余治療依診療常規(guī)進行的患者22例[1]。沈樂對入住上海2所三甲醫(yī)院ICU的臨終患者共211例的調(diào)查研究卻發(fā)現(xiàn)，選擇撤離治療的患者有136例（55.9%）；且患者選擇撤離治療的方式全部為放棄全部治療，以自動出院為主的形式簽署放棄治療[5]。以上調(diào)查可以看出，在我國，ICU中實施限制、撤離治療已經(jīng)是一個越來越普遍的現(xiàn)象，這也凸顯出限制或撤離治療在ICU的日常醫(yī)療活動中顯得愈來愈重要。

2 存在的問題

在實施限制或撤離治療的過程中，國內(nèi)外不少研究者也發(fā)現(xiàn)了許多新的問題和挑戰(zhàn)。Lazarid等人在調(diào)查ICU醫(yī)生與患者授權委托人溝通患者限制或撤離治療狀況時發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生和患者授權委托人討論偏好和價值觀方面，關注患者偏好和價值觀的醫(yī)生不足12%[6]。國外的研究也發(fā)現(xiàn)，授權委托人與醫(yī)生對危重患者的預后觀點并不一致，主要表現(xiàn)在情感和信息的需求上[7]。在國內(nèi)，鄭晨在總結臨終問題研究現(xiàn)狀時發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)普遍存在患者自身意愿被忽視，重視家屬意愿或由醫(yī)生代為決定的現(xiàn)象，在ICU的醫(yī)療活動中尤為突出[8]。謝秀華在研究新疆多民族地區(qū)實施限制或撤離治療時發(fā)現(xiàn)，宗教對患者臨終醫(yī)療實施的影響不容忽視；穆斯林危重患者在面對死亡時，能泰然處之，安詳迎接生命的最后時刻；但家屬的負面情緒則較重[9]。姜琦也在探討ICU生命終末期的實施和倫理學問題上，總結出目前國內(nèi)醫(yī)生實施限制或撤離治療最大的倫理問題是，無經(jīng)濟能力的危重患者在危重病急性期無法得到ICU的加強治療及有效治療，醫(yī)療資源分配的不平衡，無原則的維持支持治療[10]。我國還沒有相關的限制或撤離治療的標準制定，如何根據(jù)我國國情實施限制或撤離治療仍是ICU醫(yī)務人員面前一個迫切亟需解決的問題。

3 解決方案

3.1 多學科合作

一項近3年的對比研究顯示，通過多學科合作，其他學科醫(yī)生能更好地幫助ICU醫(yī)生和患者家屬處理疾病預后等信息的溝通及不良情緒的處理；此外，研究者也建議ICU醫(yī)生應該專門為討論危重病的預后與患者家屬、臨床專家進行特定的溝通[11]。這些發(fā)現(xiàn)可以擴展現(xiàn)有的經(jīng)驗性建議和指導，并干預措施改善重癥監(jiān)護病房的溝通。

3.2 加強溝通、教育

強調(diào)優(yōu)先考慮患者與家屬的參與，強調(diào)與患者家屬的合作；注重患者情況和病情的預測，關注患者家屬的情緒狀態(tài)，充分給予信息與情感的支持。國外有個案報道在限制醫(yī)療活動中通過充分的知情同意方法，積極地溝通，對決定限制CPR的家庭使用恰當?shù)闹橥饪赡苁且粋€替代和防止一些家庭的潛在負擔和責任[12]。這可能更好地幫助和緩解臨終醫(yī)療對ICU醫(yī)生帶來的問題與壓力。為加強臨終醫(yī)療的教育及增加醫(yī)師倫理學意識，也有學者也呼吁，在重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以及未來可能進行的重癥醫(yī)學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓中，增加或加強有關倫理學方面的培訓[13]。

3.3 運用循證醫(yī)學方法

在廣東和復興醫(yī)院的研究中，對危重患者實施限制或撤離治療時運用APACHE II評分表現(xiàn)了良好的可行性[1、4]。廣東將實施限制或撤離治療的患者與積極治療的危重患者進行APACHE II評分對比研究時發(fā)現(xiàn)，限制或撤離治療組的患者APACHE II評分更高[4]。張琪的研究也發(fā)現(xiàn)，入住ICU首個24小時的APACHE II評分實施限制或撤離治療的患者明顯高于同期收治患者[1]。因此，在實施限制或撤離臨終醫(yī)療過程中，我們可以運用目前比較成熟的疾病評分工具，從循證醫(yī)學角度更好地與患者家屬做好限制或撤離臨終醫(yī)療的溝通工作，能有效減輕醫(yī)生與家屬的倫理負擔。

4 展望

目前有關實施限制或撤離臨終醫(yī)療的研究也在不斷進行中。國外正在回顧性研究實施限制或撤離治療后存活患者的生存質量[14]。目前正在進行Ethicus-II研究，該研究會評估世界各地ICU臨終實施，以便評估臨終實施變化的程度。相信能更好地解決臨終醫(yī)療實施的問題。

參考文獻

[1]張琪，姜利，席修明.重癥患者醫(yī)療措施限制撤離的狀況研究[J].首都醫(yī)科大學學報，2013，34（2）：171-176.

[2]Kranidiotis，G.Gerovasili，V.Tasoulis，A，et al.End-of-life decisions in Greek intensive care units： a multicenter cohort study. Crit Care 2010；14（6）：R228.

[3]Schimmer，C.Gorski，A.Ozkur，M，et al.Policies of withholding and withdrawal of life-sustaining treatment in critically ill patients on cardiac intensive care units in Germany：a national survey.Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012；14：294–299.

[4]Zhao，Q.Zhang，X.Fang，Y，et al.Current situation and associated factors of withdrawing or withholding life support to patients in an intensive care unit of cancer center in China.PLoS One 2014；9（5）：e98545.

[5]沈樂，劉夢婕，李麗，等.ICU臨終患者及家屬臨床決策的現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理學雜志，2012，27（20）：24-26.

[6]Lazaridis，C.Transforming ICU death into life-radically more.Intensive Care Med 2016.

[7]Joanna Hart，Scott D.Halpern.Default options in the ICU：widely used but insufficiently understood.Curr Opin Crit Care.2014；20（6）：662–667.

[8]鄭晨，王瑞蘭.臨終問題現(xiàn)狀的研究進展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2014， 13（1）：98-100.

[9]謝秀華，余鴻，董正惠，等.新疆多民族地區(qū)ICU臨終患者家屬放棄治療真實體驗的質性研究[J].護理學雜志，2015，30（10）：88-90.

[10]姜琦，席修明，張琪等.ICU生命終末期的實施和倫理學問題[J].中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（7）：440-443.

[11]Wilkinson，D.J.Savulescu，J.Knowing when to stop：futility in the ICU.Curr Opin Anaesthesiol 2011 April；24（2）：160–165.

[12]J.Randall Curtis.ETHICS CASE The Use of Informed Assent in Withholding Cardiopulmonary Resuscitation in the ICU.American Medical Association Journal of Ethics 2012；14（7）：545-550.

[13]馬琳，顧亞楠，竇清理等.重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中相關倫理問題的探討[J].高校醫(yī)學教學研究（電子版），2015，（3）：33-35.

[14]Chiarchiaro， J.Buddadhumaruk， P.Arnold， R. M，et al.Quality of communication in the ICU and surrogates understanding of prognosis.Crit Care Med 2015；43（3）：542-548.

作者簡介：熊芯，89年5月，男，漢族，重慶人，碩士學歷，研究方向：急危重癥

侯明，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事危重癥臨床研究工作。