陳進(jìn)，王強(qiáng)，董利軍，楊昕，賀華正，張銀昌

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241001）

關(guān)節(jié)鏡下保留前交叉韌帶殘端單隧道重建對(duì)手術(shù)效果的影響

陳進(jìn)，王強(qiáng)*，董利軍，楊昕，賀華正，張銀昌

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241001）

目的：觀察關(guān)節(jié)鏡下保留前交叉韌帶殘端單隧道重建前交叉韌帶的手術(shù)效果。方法：選取2014年1月至2015年3月我科行單隧道前交叉韌帶重建術(shù)的24例患者，術(shù)中隨機(jī)選擇是否保留殘端將其分為殘端保留組和殘端切除組，各12例。觀察記錄2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分。結(jié)果：殘端保留組患者術(shù)后3、6個(gè)月Lysholm評(píng)分分別為（75.08±0.79）分和（84.67±1.16）分，IKDC評(píng)分分別為（77.33±1.37）分和（85.17±1.12）分；殘端切除組患者術(shù)后3、6個(gè)月Lysholm評(píng)分分別為（71.42±1.44）分和（78.25±2.09）分，IKDC評(píng)分分別為（71.08±0.79）分和（79.25±2.09）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。殘端保留組患者術(shù)后9、12個(gè)月Lysholm評(píng)分分別為（86.75±1.22）分和（90.17±1.03）分，IKDC評(píng)分分別為（86.75±0.97）分和（89.67±1.37）分；殘端切除組Lysholm評(píng)分分別為（85.92±1.16）分和（89.33± 1.07）分，IKDC評(píng)分分別為（85.92±1.08）分和（88.50±1.24）分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：保留前交叉韌帶殘端單隧道重建術(shù)能有利于更早地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)鏡；韌帶重建；保留殘端

近年來(lái)，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的損傷呈上升趨勢(shì)，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建已經(jīng)成為當(dāng)前最佳及有效的治療方案［1］。然而，關(guān)節(jié)鏡下單隧道ACL重建術(shù)中ACL殘端保留或切除，是當(dāng)前臨床上常用及成熟的兩種手術(shù)方法，但其臨床療效仍有爭(zhēng)議［2-3］。ACL重建術(shù)中韌帶殘端的作用受到越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注［4］，有些研究表明保留殘端效果優(yōu)于清除殘端，而有些研究的結(jié)果則為二者效果沒(méi)有明顯差異。本研究對(duì)收治的24例患者行關(guān)節(jié)鏡下單隧道重建術(shù)，觀察保留ACL殘端對(duì)手術(shù)預(yù)后療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年3月收治的24例單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者為研究對(duì)象，病例均在關(guān)節(jié)鏡直視下確診，將患者隨機(jī)分為2組，殘端保留組12例，男10例，女2例，年齡19～53歲，平均（35.67±3.68）歲，其中運(yùn)動(dòng)傷6例，交通傷2例，重物砸傷1例，其他3例；左膝損傷7例，右膝損傷5例，從受傷到手術(shù)時(shí)間平均（4.90±1.36）個(gè)月；殘端切除組12例，男9例，女3例，年齡17～57歲，平均（33.92±3.62）歲，其中運(yùn)動(dòng)傷6例，交通傷3例，其他3例；左膝損傷6例，右膝損傷6例，從受傷到手術(shù)時(shí)間平均（4.39±1.35）個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有聯(lián)合后交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷的患者，不按時(shí)隨訪的患者，有合并關(guān)節(jié)軟骨outbridge四度損傷的患者。2組患者的年齡、性別、受傷時(shí)間、致傷原因等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查 行腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，麻醉生效后，給患側(cè)大腿根部綁上氣壓止血帶，常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，選取標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)手術(shù)入路，行關(guān)節(jié)鏡探查，確診ACL單純斷裂。

1.2.2 自體肌腱取材 手術(shù)常規(guī)取出全長(zhǎng)的股薄肌腱和半腱肌腱，助手將肌肉組織剝除，行兩端編織縫合，然后測(cè)量直徑及長(zhǎng)度備用。

1.2.3 ACL重建 （1）保留ACL殘端：自患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口放入膝關(guān)節(jié)鏡，由前內(nèi)側(cè)切口放入ACL脛骨導(dǎo)向器并且保留ACL殘端纖維，定好位后，鉆入1枚2.0克氏針定位，空心鉆沿克氏針?lè)较蜚@制自制肌腱相應(yīng)大小的脛骨隧道，擴(kuò)隧道時(shí)應(yīng)注意鉆頭，避免損傷ACL殘端及周圍組織。然后取低位前內(nèi)側(cè)切口做輔助切口，2.0克氏針定位髁間窩過(guò)頂位，約1：30方向（左膝），10：30方向（右膝），定位良好后，鉆入克氏針，根據(jù)移植物相應(yīng)直徑選用合適鉆頭順著克氏針?lè)较蜚@取股骨隧道，需保留股骨外髁骨皮質(zhì)，導(dǎo)入自制腘繩肌腱時(shí)需在關(guān)節(jié)鏡下觀察伸直位ACL有無(wú)撞擊以及殘端對(duì)自制肌腱的包裹情況，固定肌腱需在保持一定的張力下進(jìn)行，自制肌腱上端用Endobutton鈦板固定于股骨隧道外口骨皮質(zhì)上，其下端用擠壓螺釘固定于脛骨隧道。（2）切除ACL殘端：使用刨刀刨盡ACL殘端及周圍組織，其他操作部分同保留殘端組。移植物固定后行患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)檢查，確定由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔并盡量吸出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎組織，縫合切口、消毒包扎。術(shù)后所有患者均使用相同的治療方案和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，其中操作器械均相同，時(shí)間約40～60 min。

1.3 療效觀察 術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)比均采用Lysholm評(píng)分［5］、IKDC評(píng)分［6］，術(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪并分別記錄2組患者的功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料均采用表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者隨訪時(shí)間均為12個(gè)月，隨訪過(guò)程中無(wú)脫落。殘端保留組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于切除殘端組（P＜0.05），術(shù)后9個(gè)月和12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 殘端保留組與切除組術(shù)后同一時(shí)期的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較

表1 殘端保留組與切除組術(shù)后同一時(shí)期的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分比較

項(xiàng)目Lysholm評(píng)分t P IKDC評(píng)分時(shí)間術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后9個(gè)月術(shù)后12個(gè)月殘端保留組75.08±0.79 84.67±1.16 86.75±1.22 90.17±1.03 77.33±1.37 85.17±1.12 86.75±0.97 89.67±1.37殘端切除組71.42±1.44 78.25±2.09 85.92±1.16 89.33±1.07 71.08±0.79 79.25±2.09 85.92±1.08 88.50±1.24 7.713 9.294 1.715 1.941 3.672 8.639 1.989 2.184 0.036 0.014 0.920 0.897 0.023 0.010 0.957 0.857

3 討論

膝關(guān)節(jié)ACL損傷后早期會(huì)引起膝的腫痛、活動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)，后期會(huì)引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跑步和跳躍等運(yùn)動(dòng)功能減弱，使得膝關(guān)節(jié)的功能遭到嚴(yán)重的損害。若不積極采取治療，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的應(yīng)力會(huì)損害膝關(guān)節(jié)骨、軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)早退變，甚至骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［7］?；謴?fù)膝的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及功能需要在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建，已經(jīng)成為大家公認(rèn)的事實(shí)［8］。

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷時(shí)，由于ACL斷端長(zhǎng)時(shí)間在關(guān)節(jié)液中浸泡，瘢痕愈合極難形成，通常需選擇手術(shù)重建ACL［9-10］。大量的環(huán)層小體，魯菲尼小體及高爾基小體等機(jī)械感受器保留在ACL殘端［11-13］，ACL殘端保留的這些感受器，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，數(shù)量會(huì)逐漸減少［14］，感知膝關(guān)節(jié)的位置覺(jué)及平衡覺(jué)是機(jī)械感受器的主要作用，由于神經(jīng)反射的存在，使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到維持［15］。有研究表明，膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后的臨床療效與這些感受器呈線性關(guān)系，也有研究表明，ACL血供主要來(lái)源是ACL下止點(diǎn)殘端的纖維和周圍滑膜組織，保留ACL殘端可有效地保留ACL主要供血來(lái)源。所以，對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL帶損傷，越早重建，預(yù)后越好，并且ACL殘端保留單隧道重建術(shù)，對(duì)移植肌腱的重塑及關(guān)節(jié)本體的感覺(jué)恢復(fù)有很大的幫助。

保留ACL殘端可作為術(shù)中制作骨隧道可靠的定位標(biāo)志，此定位方法制作的骨隧道是最直接可靠的方式，大大減少了重建后的ACL撞擊和卡壓的發(fā)生率。由于重建后的ACL與骨隧道之間有少許的腔隙，且移植物種類與骨隧道內(nèi)的固定方式主要決定腔隙的大小，全部清除殘斷后，腔隙直接受到關(guān)節(jié)液的沖刷和侵襲，既可引起腔隙進(jìn)一步的擴(kuò)大，也容易導(dǎo)致重建后的ACL的松動(dòng)，甚至導(dǎo)致韌帶重建手術(shù)的失敗。保留了殘端，腘繩肌腱在隧道口先與殘端串繞，殘端包裹著腘繩肌腱，可有效阻止關(guān)節(jié)液對(duì)腘繩肌腱的直接沖刷和侵襲。

有的學(xué)者認(rèn)為，除去殘端可充分暴露手術(shù)視野，對(duì)手術(shù)操作者進(jìn)行定位操作有幫助作用，但是保留剩余的ACL及周圍組織，手術(shù)操作空間相對(duì)較小，容易遮蓋術(shù)者的視野，對(duì)手術(shù)操作者的定位會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后半年兩種膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分保留殘端組明顯高于ACL殘端清除組，其原因，一方面是保留殘端對(duì)腱骨愈合有促進(jìn)作用，也大大有效地提供重建股薄肌腱和半腱肌腱的血供。另一方面可能是由于保留殘端組使膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)有了更好的恢復(fù)，導(dǎo)致患者對(duì)膝關(guān)節(jié)的自身感覺(jué)滿意效果有所提高，使得患者對(duì)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉更具有自愿性，引起早期康復(fù)效果得到顯著的提高，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)功能取得更早的恢復(fù)［16］。

綜上所述，ACL重建采用保留ACL殘端單隧道重建術(shù)能有利于更早地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］孫磊，吳波，田敏，等.關(guān)節(jié)鏡下保留與切除殘跡前交叉韌帶重建的遠(yuǎn)期臨床比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（3）：238-242.

［2］Sekiya J K，West R V，Ong B C，et al.Clinical outcomes after isolated arthroscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction［J］.Arthroscopy，2005，21（9）：1042-1050.

［3］周敬濱，劉玉杰，李國(guó)平.前交叉韌帶保殘重建的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2013，26（5）：441-444.

［4］Chambat P，Guier C，Sonnery-Cottet B，et al.The evolution of ACL reconstruction over the last fifty years［J］.International Orthopaedics，2013，37（2）：181-186.

［5］Lysholm J，GillquistJ.Evaluation ofknee ligamentsurgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［6］Irrgang JJ，Anderson AF，Boland AL，et al.Development and vali-dation of the internationalknee documentation committee subjective knee form［J］.Am J Sports Med，2001，29（5）：600-613.

［7］陳明，董啟榕，徐煒，等.單束與雙束解剖重建前交叉韌帶臨床療效的薈萃分析［J］.中華外科雜志，2010，48（17）：1332-1336.

［8］齊進(jìn)，夏亞一.自體四股腘繩肌腱單束與雙束重建前交叉韌帶臨床療效的對(duì)比研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，20（1）：12-15.

［9］王飛，陳百成，康慧君，等.關(guān)節(jié)鏡下髕韌帶和六股異體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶的臨床研究［J］.中華外科雜志，2011，49（7）：592-596.

［10］Takeshi M，Hideyuki K，Young-Jin J，et al.Remnant volume ofanteriorcruciateligamentcorrelatespreoperativepatients'status and postoperative outcome［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（4）：906-913.

［11］Neuman P，Kostogiannis I，F(xiàn)ridén T，et al.Patellofemoral osteoarthritis 15 years after anterior cruciate ligament injury-a prospective cohort study［J］.Osteoarthr Cartilage，2009，17（3）：284-290.

［12］Young-Bok J，Ho-Joong J，Hawa-Tahir S，et al.Comparison of anterior cruciate ligament reconstruction with preservation only versus remnant tensioning technique［J］.Arthroscopy，2011，27（9）：1252-1258.

［13］Daniel H，Eck CF，F(xiàn)u FH，et al.Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction utilizing the double-bundle technique［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2012，42（3）：184-195.

［14］Ahn JH，Lee YS，Ha HC.Anteriorcruciate ligamentreconstruction with preservation of remnant bundle using hamstring autograft：technical note［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（8）：1011-1015.

［15］Cha J，Choi SH，Kwon JW，et al.Analysis of cyclops lesions after different anterior cruciate ligament reconstructions：a comparison of the single-bundle and remnant bundle preservation techniques［J］.Skeletal Radiol，2012，41（8）：997-1002.

［16］ Bonfim TR，Cleber Antonio JP，Barela JA.Proprioceptive and behavior impairments in individuals with anterior cruciate ligament reconstructed knees［J］.Arch Phys Med Rehab，2003，84（8）：1217-1223.

（吳迪編輯）

Surgery Effect of Single-tunnel Reconstruction with Preserving the Stump of Anterior Cruciate Ligament under Arthroscopy

CHEN Jin，WANG Qiang*，DONG Lijun，YANG Xin，HE Huazheng，ZHANG Yinchang

（Department of Orthopaedics，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To observe the surgery effect of single-tunnel reconstruction with preserving the stump of anterior cruciate ligament（ACL）under arthroscoty.Methods:The clinical data of 24 cases of ACL rupture undergoing single-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy from Jan 2014 to Mar 2015 were analyzed.The patients were divided into preserved ligament stump group（n=12），and removed ligament stump group（n=12），according to randomly choose whether the stump of ACL being preserved.Lysholm score and IKDC score were recorded after surgery of the two groups.Results：The Lysholm score was（75.08±0.79），（84.67±1.16））and IKDC score was（77.33±1.37），（85.17±1.12）in preserved ligament stump group at 3，6 months after surgery respectively，which were higher than those in removed ligament stump group［Lysholm score（（71.42± 1.44），（78.25±2.09））and IKDC score（（71.08±0.79），（79.25±2.09）］（P＜0.05）.However，there was no difference in Lysholm score and IKDC score at 9，12 months after surgery（P＞0.05）.Conclusion：Single-tunnel reconstruction with preserving the stump ofACL can help restore knee function sooner.

arthroscopy；ligament reconstruction；preservation stump

R687.2

A

1008-2344（2017）01-0021-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.01.006

2016-07-15

王強(qiáng)（1977—），男（漢），副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：關(guān)節(jié)骨科.E-mail：13909636163@126.com