王 強(qiáng)，朱典勇，于 磊

個(gè)案與短篇

改良腹直肌肌皮瓣修復(fù)乳腺癌放射性潰瘍5例

王 強(qiáng)，朱典勇，于 磊

腹直肌肌皮瓣；乳腺癌；放射性潰瘍

乳腺癌術(shù)后放療形成放射性潰瘍偶有發(fā)生，部分可深達(dá)骨質(zhì)，保守治療難自愈，植皮難成活。筆者所在醫(yī)院2007年3月—2015年11月采用腹壁上動(dòng)脈為血供的改良腹直肌肌皮瓣，轉(zhuǎn)移修復(fù)潰瘍創(chuàng)面5例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料該組共5例，均為女性，年齡35~ 72歲，平均（46±8）歲。因乳腺癌行乳腺切除并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后放療潰瘍形成，時(shí)間最短者42 d，最長者27個(gè)月。潰瘍面積最大者12 cm× 7 cm，最小者4 cm×3 cm，均有胸骨或肋骨外露，無法植皮，合并創(chuàng)面不同程度感染，術(shù)前5 d每日溫水浸浴，感染控制后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，咬除死骨，根據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，以腹壁上動(dòng)脈為蒂，攜帶同側(cè)腹直肌、同側(cè)前鞘和皮膚皮下組織，較創(chuàng)面大20%取模，切取皮瓣，到達(dá)前鞘時(shí)做改良處理，肋緣下2 cm之內(nèi)前鞘要完整攜帶入肌皮瓣，2 cm以下只攜帶同側(cè)前鞘的中央部分，外側(cè)及白線周圍前鞘予以保留，注意保護(hù)皮瓣下血管穿支，直至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，勿損傷其內(nèi)的腹壁上動(dòng)靜脈，轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)縫合殘余前鞘，皮下及皮膚，無須植皮，術(shù)后處理同普通皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，7 d后觀察皮瓣成活情況。

1.3 結(jié)果本組5例，皮瓣完全成活，術(shù)后隨訪3～11個(gè)月，皮瓣成活良好，外形美觀，有一定膨隆及飽滿度，類似乳房再造術(shù)后的乳房形態(tài)。供瓣區(qū)愈合良好，無腹壁疝及腹壁薄弱。見圖1～3。

2 討論

乳腺癌術(shù)后放療形成放射性潰瘍臨床偶有發(fā)生，此類創(chuàng)面保守治療長期不愈，植皮難以成活，后期患者均有修復(fù)潰瘍創(chuàng)面的需求，部分尚有乳房再造的要求。腹直肌肌皮瓣曾作為潰瘍修復(fù)和乳房再造的方法，但因前鞘切取過多，有腹壁疝，腹壁薄弱的缺點(diǎn)［1］，逐步被游離腹壁下動(dòng)脈肌皮瓣所取代［2］。游離腹壁下動(dòng)脈肌皮瓣乳房再造雖有較多優(yōu)點(diǎn)，但筆者認(rèn)為對(duì)于放射性潰瘍應(yīng)慎重選擇，首先供血管可能位于照射區(qū)內(nèi)血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致手術(shù)失敗，其次該術(shù)式需顯微外科技術(shù)，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后觀察要求高，并不適合基層單位推廣。

圖1 術(shù)前潰瘍面

圖2 皮瓣轉(zhuǎn)移

圖3 術(shù)后2周

對(duì)于放射性潰瘍的修復(fù)，筆者認(rèn)為利用改良腹直肌肌皮瓣修復(fù)更具優(yōu)勢，邵玉國等對(duì)腹直肌肌皮瓣的供血進(jìn)行解剖研究認(rèn)為，肋緣下動(dòng)脈保持完整是維持肌皮瓣血供的關(guān)鍵［3］，且改良后只攜帶同側(cè)中央部分前鞘，白線周圍及外側(cè)前鞘完好，縫合無張力，無腹壁疝和腹壁薄弱之虞。有研究認(rèn)為，腹直肌前鞘中央部分血管穿支豐富，與腹壁上、下動(dòng)脈有豐富的吻合支，皮瓣只攜帶前鞘中央部分即可保證較大范圍的皮膚供血，經(jīng)過改良后腹直肌皮瓣供血不受影響，前鞘破壞減少，糾正了傳統(tǒng)腹直肌皮瓣的不足。肌皮瓣在蒂部形成過程中，容易觸摸到腹直肌下方腹壁上動(dòng)脈的搏動(dòng)，不易誤傷，可根據(jù)需要蒂部攜帶少許肌肉或只攜帶腹壁上動(dòng)靜脈均不影響血運(yùn)，便于轉(zhuǎn)移。殘余前鞘容易縫合，供瓣區(qū)可直接縫合。

改良腹直肌肌皮瓣雖然對(duì)于要求同時(shí)行乳房再造者組織量略有不足，豐滿度欠佳，但避免了腹壁疝，腹壁薄弱的缺點(diǎn)，切取方便，無須血管吻合，操作容易，便于推廣。對(duì)于乳腺癌放療后放射性潰瘍的修復(fù)仍不失為一種較好選擇。

［1］汪 軍，姜會(huì)慶，洪志堅(jiān)，等.腹直肌肌皮瓣修復(fù)胸前壁放射性潰瘍5例［J］.實(shí)用美容整形外科雜志，1997，8（4）：204-205.

［2］李三榮.橫行腹直肌肌皮瓣在31例乳房再造中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（5）：41-43.

［3］邵玉國，周曉云，胡修全，等.下腹部腹直肌肌皮瓣血供的應(yīng)用解剖［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2006，20（9）：877-880.

［2016－09－16收稿，2016－10－13修回］

［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.021

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院燒傷整形科（王強(qiáng)，朱典勇，于磊）