馬 勇，郝裕霞，楊 彤

術前應用東莨菪堿和阿托品對老年患者全麻蘇醒期躁動的影響

馬 勇，郝裕霞，楊 彤＊

東莨菪堿；阿托品；全麻蘇醒期躁動

老年患者全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是一種常見的術后并發(fā)癥，危害性較大，表現為興奮、躁動和定向障礙［1］?；颊叱霈F肢體無意識活動、掙扎、語無倫次、哭喊或呻吟等臨床表現［2］。躁動患者的體動和掙扎可使腹腔引流管、導尿管、輸液通路及氣管導管等脫出，有時甚至引起切口出血、撕裂、污染等，也可能發(fā)生患者自傷、墜床等意外傷害。因此全麻蘇醒期躁動成為人們越來越關注的問題，而其誘發(fā)因素很多。本文就東莨菪堿和阿托品對老年患者蘇醒期躁動影響進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院倫理委員會批準及患者知情同意。選擇2014年1月—2015年1月在筆者所在醫(yī)院行擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除手術的老年患者120例，年齡65～80歲，ASAⅠ~Ⅱ級。術前排除患有嚴重心腦肝腎疾病的患者，以及有酒精成癮、阿片藥物成癮史和精神疾病病史、認知功能差、血電解質或血糖異常者。

隨機分為對照組（C組）、東莨菪堿組（D組）、阿托品組（A組）各40例。由同一外科醫(yī)師執(zhí)行術前給藥，D組術前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg；A組術前肌肉注射阿托品0.5mg；C組肌肉注射生理鹽水，麻醉醫(yī)師和患者雙盲。

三組患者年齡、性別、體重、手術時間、手術中丙泊酚用量均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法患者入室常規(guī)監(jiān)測 ECG、HR、SPO2、有創(chuàng)血壓，咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼5μg/ kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg誘導，肌松滿意后行氣管插管，術中丙泊酚2μg/ml及瑞芬太尼4 ng/ml血漿濃度靶控輸注維持，間斷推注順式阿曲庫銨維持術中生命體征平穩(wěn)，術后清醒拔管。

1.3 觀察指標觀察記錄患者拔管前（T0）、拔管時（T1）、拔管后5min（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2），記錄蘇醒時間（停麻醉藥至患者睜眼時間）以及拔管前的Riker鎮(zhèn)靜躁動評分、躁動發(fā)生率以及躁動程度。Riker鎮(zhèn)靜躁動評分［3］：1分，不能喚醒，對惡性刺激無或者僅有輕微反應，不能交流及服從指令；2分，非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動；3分，鎮(zhèn)靜，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡；4分，安靜合作，安靜，容易喚醒，服從指令；5分，躁動，焦慮或身體躁動，經語言提示勸阻可安靜；6分，非常躁動，需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管導管；7分，危險躁動，拉拽氣管內插管，試圖拔出各種導管，翻閱床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎。5~7分定義為躁動。躁動分級［4］：無躁動；輕度躁動：在強刺激時發(fā)生躁動如吸痰時，刺激停止，躁動停止；中度躁動：無刺激情況下即發(fā)生躁動，但無須制動；重度躁動：需要藥物和物理方法制動的不自主運動。

1.4 統(tǒng)計學分析用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時間點MAP、HR的比較與T0相比，T1時的MAP、HR明顯升高 （P<0.01）；D組T2時的MAP、HR明顯高于T0（P<0.01）；與A組和C組相比，D組患者T1、T2時的MAP、HR明顯升高（P< 0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時間點MAP、HR的比較（±s）

表2 三組患者不同時間點MAP、HR的比較（±s）

注：與T0相比，＊P<0.01；與A組和C組相比，#P<0.05

組別 n T0 T1 T2MAP（mmHg）C組 40 86.3±6.4 95.4±7.6 90.2±7.9 D組 40 92.2±7.6 114.1±9.2＊# 106.3±9.8＊#A組 40 87.0±5.9 98.9±6.4＊ 89.8±5.6 HR（次/min）C組 40 80.3±8.8 89.8±9.8 82.4±9.0 D組 40 85.8±8.3 107.5±12.6＊# 98.7±9.7＊#A組 40 76.6±6.5 88.3±8.2＊ 78.4±8.4

2.2 三組患者蘇醒時間和Riker鎮(zhèn)靜躁動評分D組患者蘇醒時間比A組延長 （P<0.01），Riker鎮(zhèn)靜躁動評分高于A組（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者蘇醒時間、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分比較（±s）

表3 三組患者蘇醒時間、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分比較（±s）

注：與A相比，＊P<0.01；與A組相比，#P<0.05

組別 n 蘇醒時間（min） Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（分）C組 40 6.9±2.2 4.1±0.8 D組 40 9.4±4.1＊ 5.8±0.9#A組 40 6.3±2.4 3.9±0.3

2.3 三組患者躁動發(fā)生率及程度D組患者躁動發(fā)生率較A組顯著增加（P<0.05），且中、重度躁動多見（表4）。

表4 三組患者躁動發(fā)生率、躁動程度所占比例

3 討論

全麻清醒期躁動是圍術期常見并發(fā)癥，雖然發(fā)作時間短暫，但嚴重時危及生命，且其確切機制尚不明確，可能與性別、年齡、術前用藥、手術種類、麻醉藥物、術后疼痛刺激等多種因素有關［2］。研究發(fā)現，兒童的EA發(fā)生率要高于老年人，口腔科的手術EA發(fā)生率最高為63.16%，而腹部手術為9.63%［5］，這與該研究結果基本相符，而且本研究在插管時氣管導管均涂抹利多卡因乳膏以減輕刺激，手術結束前的給予充分鎮(zhèn)痛以降低蘇醒期躁動的發(fā)生。

術前用藥作為手術前準備的一項重要內容。阿托品和東莨菪堿均為M膽堿能受體阻斷藥，能阻斷節(jié)后膽堿能神經支配效應器上的膽堿受體，表現為平滑肌松弛、抑制腺體分泌、瞳孔開大和心率增快。術前應用的主要目的是抑制腺體分泌和不良神經反射（主要是迷走神經反射）。

東莨菪堿抑制腺體分泌的作用強于阿托品，且對心血管系統(tǒng)的影響較小，因此臨床醫(yī)師對老年患者術前常使用東莨菪堿。但是東莨菪堿中樞作用強，可迅速、完全地進入中樞神經系統(tǒng)，對大腦皮質有明顯的抑制作用。Singh等［6］研究發(fā)現東莨菪堿可能與突觸可塑行相關，導致學習、記憶功能障礙。東莨菪堿主要通過肝和血漿內代謝，很少一部分以原形通過尿液及糞便排出老年患者麻醉狀態(tài)下肝細胞代謝降低，肝血流減少，藥物清除緩慢，除此之外，手術刺激也可引起暫時的肝功能紊亂，可能導致東莨菪堿在中樞作用時間延長，影響患者意識，增加全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率。

該試驗通過對120例全麻下行膽囊切除手術的老年患者術前用藥的對比研究發(fā)現，術前應用東莨菪堿較阿托品全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率高。老年患者術后躁動一直是臨床上一個棘手的問題，單純的依賴鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用可能會引起呼吸抑制、循環(huán)劇烈波動等更嚴重后果，因此，積極尋求病因仍是臨床治療的關鍵所在。

［1］Dijkstra JB，Jolles J.Postoperative cognitive dysfunction versus complaints：a discrepancy in long-term findings［J］.Neuropsychol Rev，2002，12（1）：1-14.

［2］鮑 楊，史東平，封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進展［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：183-184.

［3］Lepouse C，Lautner CA，Liu L，et al.Emergence delirium in adults in the post anaesthesia care unit［J］.Br J Anaesth，2006，96（6）：747-753.

［4］萬 康，張雷波，朱敏敏，等.單劑量右美托咪定與芬太尼治療成人TIVA后蘇醒期躁動的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（12）：1218-1220.

［5］鄧麗琴，丁鳳蘭，劉 紅.全麻術后躁動225例分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2006，22（2）：165-167.

［6］Singh P，Konar A，Kumar A，et al.Hippocampal chromatin modifying enzymes are pivotal for scopolamine-induced synaptic plasticity gene expression changes and memory impairment［J］. J Neurochem，2015，134（4）：942-951.

［2016－09－24收稿，2016－10－22修回］

［本文編輯：王 茜］

R614.2

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.020

264002山東煙臺，解放軍107醫(yī)院麻醉科（馬勇，郝裕霞，楊彤）

楊彤，Email：yangtong0120@163.com