蘭曉飛，樊成虎，肖正軍，張尚省

體外沖擊波配合中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥

蘭曉飛，樊成虎＊，肖正軍，張尚省

目的 觀察體外沖擊波配合中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥（PLID）患者的臨床療效。方法 選取符合條件的腰椎間盤突出100例住院患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間的先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。其中對(duì)照組采用手法按摩配合中藥熱敷治療；觀察組予以體外沖擊波配合中藥熱敷治療；各組都以2周為治療周期，隨訪1個(gè)月，觀察其治療效果。結(jié)果 治療后觀察組總有效率達(dá)到98%，對(duì)照組總有效率86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后腰椎功能JOA評(píng)分、疼痛視覺VAS評(píng)分均較治療前改善（P＜0.01）；治療后觀察組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 手法按摩或沖擊波配合中藥熱敷對(duì)腰椎間盤突出患者都能取得良好的臨床療效，其沖擊波配合中藥熱敷治療PLID療效較顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

沖擊波；中藥熱敷；腰椎間盤突出

腰椎間盤突出癥（prolapse of lumbar intervertebral disc trusion，PLID）是臨床中多發(fā)病、常見病，近年來(lái)呈上增趨勢(shì)且趨于年輕化［1］。臨床多表現(xiàn)為腰背部的疼痛，或伴有下肢放射性麻木 （感覺異常）、疼痛，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)間歇性跛行或不同程度的肌肉萎縮。據(jù)調(diào)查［2］，我國(guó)PLID發(fā)病率約為18%，每年約有150萬(wàn)人飽受腰腿痛的折磨。對(duì)腰椎間盤突出的患者治療的主要目的為緩解疼痛，改善功能，中藥熱敷和沖擊波治療已逐漸成為一種保守治療腰突癥疼痛的主流方法［3］。本文總結(jié)回顧了甘肅省中醫(yī)院采用沖擊波配合中藥熱敷治療腰椎間盤突出患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查，選取在2015年5月—2016年5月筆者所在醫(yī)院住院治療時(shí)確診為腰椎間盤突出的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間排序后，隨機(jī)平均分成兩組。觀察組50例，其中男 19例，女 31例；年齡 26～69歲，平均（40±5.6）歲；病程1 w至20年；單側(cè)下肢放射性麻木或疼痛31例，雙下肢放射性麻木或疼痛16例，下肢無(wú)癥狀3例。對(duì)照組50例，其中男22例，女28例；年齡24～71歲，平均（42±7.6）歲；病程10 d至20年。單側(cè)下肢放射性麻木或疼痛30例，雙下肢放射性麻木或疼痛18例，下肢無(wú)癥狀2例。兩組患者其性別、年齡、病程及癥狀等一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組基礎(chǔ)資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具有明確的病史，體格檢查、影像學(xué)檢查等支持診斷；（3）年齡20～70歲；（4）同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除既往有腰椎手術(shù)史者；（2）排除有神經(jīng)缺損和神經(jīng)功能障礙者；（3）排除癥狀嚴(yán)重、手術(shù)指征明顯，需手術(shù)治療不易保守治療者；（4）排除合并有心、腦血管疾病，肝、腎功能受損及精神病患者；（5）排除因風(fēng)濕、類風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病引起的腰腿痛患者；（6）排除合并腰椎管狹窄、腰椎側(cè)隱窩狹窄、腰椎滑脫、脊柱結(jié)核或腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎患者；（7）排除體質(zhì)虛弱及妊娠或哺乳期婦女；（8）排除依存性較差，不能配合及無(wú)法評(píng)估療效或資料不全者。

1.2 方法對(duì)照組采用理療手法按摩隔日1次配合中藥熱敷2次/d，治療周期為2周。觀察組采用STORZ體外沖擊波 （恰圩國(guó)際商貿(mào)有限公司銷售）隔日1次配合中藥熱敷2次/d，治療周期為2周。兩組都給予相同活血化瘀，消腫鎮(zhèn)痛藥物治療的前提進(jìn)行理療。在治療期間以臥床休息為主減少?gòu)澭?、久坐等活?dòng)。

1.2.1 體外沖擊波治療 STORZ體外沖擊波治療機(jī)進(jìn)行治療，治療前找準(zhǔn)痛點(diǎn)，調(diào)好焦距，在局部涂擦耦合劑，將沖擊波頭緊貼皮膚，發(fā)射電壓6 kv，治療壓力1.5～3 bar，沖擊能量為0.03mj/mm2，交替使用單次沖擊方式和連續(xù)沖擊方式。每次沖擊次數(shù)1000～1500次，頻率30次/min，治療中根據(jù)患者的反應(yīng)情況再適當(dāng)調(diào)整沖擊強(qiáng)度和頻率。隔日1次，一個(gè)療程為1周，持續(xù)2周。

1.2.2 手法按摩治療 患者取俯臥位，以手掌或手指在腰背部均勻的進(jìn)行推拿按摩，以疏通經(jīng)絡(luò)，松解腰背部肌群痙攣或粘連，調(diào)整局部組織結(jié)構(gòu)和功能。30min/次，隔日1次，一個(gè)療程為1周，持續(xù)2周。

1.2.3 中藥熱敷治療 采用甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑通敷合劑在腰部熱敷。敷包用水蒸或煮20min時(shí)加入少許食用醋和黃酒再煎15min，取出熱敷包擰至不留水后用毛巾包裹，置于患處（熱敷包溫度以不燙傷患處皮膚為宜），反復(fù)使用，30min/次，每日早晚各1次，1周為一個(gè)療程，持續(xù)2周。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］優(yōu)：臨床癥狀改善、體征消失，腰部活動(dòng)趨于正常，直腿抬高試驗(yàn)（-），能正常工作、生活；良：腰部及下肢疼痛不適基本消失，或僅有小腿、足部輕度感覺異常，腰部活動(dòng)略差，直腿抬高試驗(yàn)（-），不影響正常工作、生活。中：腰腿疼痛減輕，腰部活動(dòng)較治療前有所好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，能參與一般工作；差：治療前后癥狀、體征無(wú)明顯改善。

1.3.2 觀察指標(biāo) 患者出院時(shí)檢測(cè)患者有效率；治療1w、2w時(shí)進(jìn)行腰部JOA評(píng)分測(cè)定（采用日本骨科學(xué)會(huì)腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］行評(píng)分）；治療1w、2w及隨訪1個(gè)月時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬VAS評(píng)分［6］治療2w及隨訪1個(gè)月時(shí)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料表示采用±s，VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，性別、年齡和治療有效率兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PLID患者臨床療效比較兩組患者在治療后均有所好轉(zhuǎn)，觀察組患者治療總有效率（98%）明顯高于對(duì)照組總有效率（86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者1個(gè)月后隨訪，調(diào)查患者治療滿意度發(fā)現(xiàn)，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組PLID患者治療后臨床療效比較

2.2 兩組PLID患者治療前后VAS評(píng)分比較兩組治療后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）與治療前比較均顯著改善（P<0.05）；治療1 w后觀察組患者VAS評(píng)分略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨著治療周期的延長(zhǎng)，觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組PLID患者視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（±s）

表2 兩組PLID患者視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（±s）

組別 n 治療前 治療后（周）1 2 4對(duì)照組 50 8.53±1.10 5.22±1.84 4.16±1.44 3.66±1.5觀察組 50 8.45±1.07 4.81±1.33 3.12±1.46 1.67±1.39

2.3 兩組PLID患者治療前后腰椎功能JOA評(píng)分比較各組患者治療后腰椎功能JOA評(píng)分與治療前比較均顯著改善（P<0.05）；兩組患者治療前JOA評(píng)分無(wú)顯著差異，治療后觀察組腰椎JOA評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PLID患者腰椎功能JOA評(píng)分比較（±s）

表3 兩組PLID患者腰椎功能JOA評(píng)分比較（±s）

組別 n 治療前 治療1w后 治療2w后對(duì)照組 50 8.13±2.06 12.61±2.78 17.71±4.27觀察組 50 7.85±2.12 15.61±2.78 22.56±5.48

3 討論

腰椎間盤突出常因椎間盤勞損變性、纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核脫出等因素，刺激或壓迫脊髓、神經(jīng)根或靜脈等，而出現(xiàn)腰部及下肢疼痛、麻木（或感覺異常）及功能障礙等諸多癥狀綜合征［7］其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［8］一種因腰椎退變、生物力學(xué)改變后產(chǎn)生大量的炎性因子，刺激局部神經(jīng)發(fā)生炎性反應(yīng)所致；另一種因突出的椎間盤直接壓迫脊髓、神經(jīng)根或靜脈，周圍組織缺血、缺氧后不良代謝物增多所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬 “痹證”“腰腿痛”等范疇，多因體虛后風(fēng)寒濕邪侵襲或因氣滯血瘀，經(jīng)脈閉阻不通；或因肝腎虧虛，腰失所養(yǎng)，不榮則痛而發(fā)病。如《內(nèi)經(jīng)》言：“脾主肌肉，腎主骨生髓”；《諸病源候論》言：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故猝然而腰痛”；均從中醫(yī)理論明確解釋了腰痛的主要病因。PLID治療主要分為手術(shù)治療和保守治療，絕大多數(shù)患者因?qū)κ中g(shù)的種種顧慮，而首選保守治療，包括針灸、牽引、手法按摩，藥物熱敷等理療。有學(xué)者認(rèn)為［9］近80%的PLID經(jīng)保守治療可痊愈或好轉(zhuǎn)。雖然保守治療不能將突出的髓核回納，但可以有效促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，減少神經(jīng)水腫，緩解肌肉痙攣，松解粘連組織。

傳統(tǒng)中醫(yī)中藥為治療PLID積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中藥熱敷療法是中醫(yī)外治法的一種，以其“里病外治、通經(jīng)活絡(luò)、透邪而不傷營(yíng)衛(wèi)”的特點(diǎn)，獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中占據(jù)重要的位置，并且有效減少了藥物對(duì)肝腎及胃腸道的不良反應(yīng)［10］加熱的藥物貼敷，直接作用于患部，通過熱敷增加了藥物有效成分的吸收和擴(kuò)散，提高了藥物的療效；熱效應(yīng)刺激穴位和經(jīng)絡(luò)的同時(shí)有助于局部血管的擴(kuò)張，使血液、淋巴液循環(huán)增快，改善局部?jī)?nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放和互相轉(zhuǎn)化；還可以有效改善腰背組織營(yíng)養(yǎng)和代謝，降低了代謝淤積產(chǎn)物。有研究認(rèn)為溫?zé)岽碳み€能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，安定情緒，提高痛閾［11］研究采用隴中牌通敷合劑（甘肅省中醫(yī)院制劑室生產(chǎn)），方中乳香、沒藥消腫生肌、鎮(zhèn)痛活血；牛膝補(bǔ)肝腎、活血脈而利關(guān)節(jié)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、通絡(luò)鎮(zhèn)痛；赤芍清熱、涼血、散瘀鎮(zhèn)痛；花椒、羌活以祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)鎮(zhèn)痛；用伸筋草、透骨草通絡(luò)鎮(zhèn)痛；五味子養(yǎng)陰益氣生津；威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)鎮(zhèn)痛。諸藥合用共奏行氣鎮(zhèn)痛、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎之功效。現(xiàn)代藥理研究［12］通過熱敷將藥物有效成分氣化成中藥離子，經(jīng)皮膚進(jìn)入循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕組織和神經(jīng)的水腫，降低炎性介質(zhì)的濃度。目前中藥熱敷已經(jīng)是臨床治療PLID一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單宜行且安全有效的“綠色療法”。因此該研究各組均在采用中藥熱敷治療的基礎(chǔ)上治療觀察。

手法按摩與中藥熱敷均是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的精華，臨床療效顯著。運(yùn)用推、拿、揉及扳等方法，可以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，松解組織粘連，緩解疼痛［13］既可以松解腰背部肌群，又可以調(diào)整脊柱機(jī)構(gòu)、改善筋骨及關(guān)節(jié)功能?！端貑枴づe痛論篇》說：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》也說：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣”。指出推拿按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)邪外出及通利關(guān)節(jié)的作用。體外沖擊波療法是一種全新的介于保守和手術(shù)之間的療法，分為聚焦?fàn)顩_擊波和放射式?jīng)_擊波，目前臨床常用放射式?jīng)_擊波治療［14］作用原理為通過氣動(dòng)將產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)化為精確的彈道式?jīng)_擊波，經(jīng)探頭定位并移動(dòng)，使治療能量分散的作用于病處，對(duì)周圍組織產(chǎn)生消腫、鎮(zhèn)痛，促進(jìn)血液循環(huán)、組織再生，提高局部代謝，同時(shí)松解粘連的組織。臨床應(yīng)用廣泛，多用于治療骨與關(guān)節(jié)及頸腰椎疾病等。對(duì)于其作用機(jī)制研究還不確切，但普遍認(rèn)為作用的過程中產(chǎn)生一氧化氮，促進(jìn)血紅素的酶多苷環(huán)化酶反應(yīng)，使肌肉松弛、血管擴(kuò)張，提高紅細(xì)胞氧合能力，加速代謝，改善微循環(huán)；改變周圍組織內(nèi)環(huán)境，產(chǎn)生大量的自由基及活化物質(zhì)，釋放抑制疼痛的介質(zhì)［15］經(jīng)臨床大量應(yīng)用證實(shí)，能減少鎮(zhèn)痛藥的用量，有效替代針灸、按摩等理療方法，且無(wú)創(chuàng)、安全有效、易操作、省時(shí)省力等優(yōu)勢(shì)［16］本研究結(jié)果顯示，手法按摩或沖擊波配合中藥熱敷治療PLID患者均取得了良好的臨床療效，隨著治療時(shí)間的延續(xù)，體外沖擊波治療后有效率、VAS評(píng)分及JOA評(píng)分均明顯高于手法按摩。

綜上所述，體外沖擊波配合中藥熱敷能有效緩解腰椎間盤突出患者疼痛，改善腰椎功能活動(dòng)，提高生活治療；其臨床療效顯著，效果較常規(guī)理療理想，并且具有經(jīng)濟(jì)方便、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。由于研究周期受限，病例收集較少，遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步深入研究。

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［2016－09－19收稿，2016－10－17修回］

［本文編輯：董冰媛］

Observation on therapeutic effect of extracorporeal shock wave combined w ith the hot com press w ith Chinese herbal medicine in the treatment of PLID

LAN Xiao-fei①，F(xiàn)AN Cheng-hu，XIAO Zheng-jun，et al.①Gansu University of TCM and Materia Medica，Lanzhou，Gansu 730000，China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of extracorporeal shock wave combined with the hot compress with Chinese herbal medicine in the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc（PLID）.M ethodsThe 100 cases of hospitalized patients in accordance with the conditions of PLID were selected as the research objects，according to hospital timeorder patients were randomly divided into observation group and control group，50 cases in each group.The control group was treated with massage combined with the hot compress with Chinese herbal medicine therapy；the observation group received extracorporeal shock wave combined with the hot compress with Chinese herbal medicine therapy；two groups were all treated for 2 weeks and followed up one month to observe their therapeutic effect.ResultsAfter treatment，the total effective rate of the observation group was 98%，the control group was 86%，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the patients of two groups after treatment lumbar JOA score and pain VAS score were better than those before treatment（P<0.01）；in the observation group JOA score after treatment and VAS score were significantly better than in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）.ConclusionMassage or shock wave combined with the hot compress with Chinese herbal medicine can all achieve good clinical effect on patients with PLID，and the therapeutic effect of extracorporeal shock wave combined with the hot compress with Chinese herbal medicine in the treatment of PLID is more significant and worthy of clinical application.

Shock wave；Hot compress with Chinese herbal medicine；Prolapse lumbar intervertebral disc（PLID）

R681.5+3

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.010

730000甘肅蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)（蘭曉飛，肖正軍，張尚省）；730050甘肅蘭州，甘肅省中醫(yī)院（樊成虎）

樊成虎，Email：492976874@qq.com