劉雅普，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良

氨甲環(huán)酸對頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)后減少出血的效果及安全性評估＊

劉雅普，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良＊

目的 探討頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)切口內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液對減少術(shù)后出血有效性及其應(yīng)用的安全性。方法 對2013年1月—2015年1月間初次進(jìn)行頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的64例患者進(jìn)行前瞻性研究，將患者隨機(jī)分為應(yīng)用組（A組，32例）和對照組（B組，32例）。在手術(shù)縫合深筋膜后，吸引器抽吸引流管后夾閉，向A組患者切口內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10ml（1 g），B組向切口內(nèi)注射生理鹽水10ml作為對照，夾閉引流管1 h后開放。比較兩組患者術(shù)前血液學(xué)指標(biāo)、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量及總引流量、術(shù)后第3天血紅蛋白量及白蛋白下降量、術(shù)后血D－二聚體濃度、術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量，術(shù)后2w內(nèi)發(fā)生雙下肢深靜脈血栓形成情況。結(jié)果 術(shù)后24 h內(nèi)引流量A組患者為（128±50）ml，B組患者為（230±73）ml，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后總引流量A組患者為（205±65）ml，B組患者為（326±102）ml，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后第3天血紅蛋白濃度A組患者為（128.9±15.0）g/L，B組患者為（104.2±12.2）g/L，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后第3天白蛋白下降量A組患者為（3±2）g/L，B組患者為（8±4）g/L，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；A組術(shù)后輸血4例，B組術(shù)后輸血9例，兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)后A組患者平均輸血（270±30）ml；B組患者平均輸血（540±135）ml，兩組患者術(shù)后輸血量有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)后血D－二聚體濃度無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后2周時彩超檢查兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成。結(jié)論 頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)切口內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液可減少術(shù)后切口失血量、減少白蛋白丟失、不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險，減少了術(shù)后輸血。

氨甲環(huán)酸；頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)；術(shù)后失血

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病（CSM）主要手術(shù)方式之一。該術(shù)切口深長，術(shù)中需要剝離的肌肉組織多、創(chuàng)面大，椎管內(nèi)操作時有可能傷及椎管內(nèi)靜脈叢，椎體骨松質(zhì)面滲血等均有可能出現(xiàn)術(shù)中出血過多，影響手術(shù)操作，增加手術(shù)風(fēng)險，同時增加術(shù)后并發(fā)癥［1］；氨甲環(huán)酸是抗纖維蛋白溶解藥，報道顯示在心臟瓣膜置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換、腰椎后路手術(shù)等術(shù)中使用氨甲環(huán)酸，能明顯減少術(shù)中輸血量而不增加血栓形成的風(fēng)險性［2-7］。筆者采用切口內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液的方式對2013年1月—2015年1月間初次進(jìn)行頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的64例患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液可以有效地減少術(shù)后引流失血且不增加術(shù)后深靜脈血栓風(fēng)險發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2013年1月—2015年1月間初次進(jìn)行頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的64例患者進(jìn)行前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）為多節(jié)段脊髓型頸椎?。ㄈ?jié)或三節(jié)以上脊髓受壓）；（2）初次進(jìn)行頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血紅蛋白低于110 g/L；（2）術(shù)中發(fā)生腦脊液漏患者；（3）術(shù)前存在下肢靜脈疾病患者；（4）術(shù)后5 d內(nèi)行經(jīng)的女性患者；（5）惡性腫瘤；（6）出血性疾??；（7）長期使用抗凝藥物。共有64例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其中男36例，女28例；病程1個月至3年。將患者隨機(jī)分為應(yīng)用組（A組）和對照組（B組）各32例。應(yīng)用組（A組）中男19例，女13例；年齡39～70歲，平均（55．28±6.16）歲。對照組（B組）中男 17例，女 15例；年齡40～70歲，平均（56.06±5．98）歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義具在可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法患者麻醉成功后，標(biāo)記切口，沿著頸后白線分離雙側(cè)椎旁肌，暴露待C3～C7棘突，以高速磨鉆磨取左側(cè)為開門側(cè)，右側(cè)為鉸鏈側(cè)，開門后頸后路鈦板固定。放置引流管。在手術(shù)縫合深筋膜后，吸引器抽吸引流管后夾閉，向A組患者切口內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10ml（1 g），向B組切口內(nèi)注射生理鹽水10ml作為對照，夾閉引流管1 h后開放引流管予以常壓引流。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)前血紅蛋白濃度及凝血酶原時間、D-二聚體濃度、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量及總引流量、術(shù)后第3天血紅蛋白量及白蛋白下降量、術(shù)后血D－二聚體濃度、術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量，術(shù)后2周行雙下肢靜脈彩超觀察發(fā)生雙下肢深靜脈血栓形成情況。數(shù)據(jù)采集為評估者單盲法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以±s表示。計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前血紅蛋白濃度及凝血酶原時間、纖維蛋白原濃度、術(shù)前D-二聚體濃度、術(shù)中失血量及術(shù)中輸血量比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

術(shù)后兩組各項評價指標(biāo)結(jié)果見表1。術(shù)后血D－二聚體濃度無顯著性差異，術(shù)后2周彩超檢查兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成。

表1 術(shù)后兩組各項評價指標(biāo)比較（±s）

表1 術(shù)后兩組各項評價指標(biāo)比較（±s）

注：與A組結(jié)果比較，＊P<0.05。

組別 術(shù)后24 h內(nèi)引流量（ml） 術(shù)后總引流量（ml） 術(shù)后第3天血紅蛋白（g/L） 術(shù)后第3天白蛋白下降量（g/L） 術(shù)后輸血量（ml）A組 128±50 205±65 128.9±15.0 3±2 270±30 B組 230±73＊ 326±102＊ 104.2±12.2＊ 8±4＊ 540±135＊

3 討論

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎?。–SM）主要手術(shù)方式之一。該術(shù)切口深長，術(shù)中需要剝離的肌肉組織多、創(chuàng)面大，椎管內(nèi)操作時有可能傷及椎管內(nèi)靜脈叢，椎體骨松質(zhì)面滲血等均有可能出現(xiàn)術(shù)中出血過多，在局部凝血系統(tǒng)激活形成血栓止血的同時，也使體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)激活和亢進(jìn)影響手術(shù)操作［8］，增加手術(shù)風(fēng)險，同時增加術(shù)后并發(fā)癥。氨甲環(huán)酸是抗纖維蛋白溶解藥，其藥理作用是競爭性結(jié)合纖溶酶原、組織型纖溶酶原激活物、纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點，從而阻止對血栓的溶解，但是不促進(jìn)凝血。臨床報道顯示在心臟瓣膜置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換、腰椎后路手術(shù)等術(shù)中使用氨甲環(huán)酸，能明顯減少術(shù)中輸血量而不增加血栓形成的風(fēng)險性，促進(jìn)凝血以減少術(shù)中及術(shù)后出血。目前，氨甲環(huán)酸已逐步用于創(chuàng)傷、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科和其他外科手術(shù)的圍手術(shù)期止血。

目前，氨甲環(huán)酸注射液的主要通過靜脈滴注給藥，推薦劑量是15mg/kg或10mg/kg，然后按1mg/ kg·h給藥，或者再次按15mg/kg給藥。不同劑量氨甲環(huán)酸注射液對圍手術(shù)期出血存在差異。Grant等［9］對脊柱側(cè)彎的患者分別使用高劑量和低劑量氨甲環(huán)酸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組的出血量約為低劑量組的50%。也有學(xué)者將氨甲環(huán)酸局部噴灑于手術(shù)傷口內(nèi)，如Molloy等［10］比較了氨甲環(huán)酸注射液局部噴灑和靜脈注射間對術(shù)后出血情況影響，發(fā)現(xiàn)兩種應(yīng)用方式都可以減少膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)后顯性出血量，且兩組間出血量無顯著差異；卜國云等［6］觀察了切口內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸對腰椎后路椎間融合術(shù)后失血的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷口失血量、縮短拔管時間、不增加局部血腫壓迫神經(jīng)和深靜脈血栓形成的風(fēng)險，減少了術(shù)后失血。目前，頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)中采用氨甲環(huán)酸注射液局部給藥對減少術(shù)后出血有效性及其應(yīng)用的安全性鮮有報道。

該研究在手術(shù)中縫合深筋膜后，吸引器抽吸引流管后夾閉，向A組患者切口內(nèi)注射氨甲環(huán)酸10ml（1 g），B組向切口內(nèi)注射生理鹽水10ml作為對照，Roy等［11］認(rèn)為氨甲環(huán)酸主要作用于活動性出血的傷口內(nèi)部而不是血管內(nèi)，故夾閉引流管1 h以使氨甲環(huán)酸發(fā)揮作用后，開放引流管常壓下引流，以防止血腫壓迫脊髓影響手術(shù)治療效果。應(yīng)用組患者術(shù)后24 h切口引流量及總引流量明顯減少，白蛋白丟失量減少，同時術(shù)后輸血量及輸血例數(shù)也明顯降低，減少了術(shù)后貧血情況的發(fā)生，減少了術(shù)后同種異體血的輸注量和輸注例數(shù)，也有利于患者的康復(fù)，減少了住院費用。

術(shù)后拔管后即早期下床活動以減少臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，尤其是減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險，Roy等［11］認(rèn)為氨甲環(huán)酸主要作用于活動性出血的傷口內(nèi)部而不是血管內(nèi)，治療濃度的氨甲環(huán)酸可以競爭性抑制纖溶酶，而不增加血栓發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后2周常規(guī)進(jìn)行雙下肢深靜脈彩超檢查，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成。兩組患者傷口均未發(fā)生傷口感染、延遲愈合及血腫形成壓迫脊髓臨床表現(xiàn)。充分證明了切口內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸在頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的安全性。

該研究通過在頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)切口內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸10m l（1 g）注射液或生理鹽水10ml進(jìn)行對比，證實了氨甲環(huán)酸注射液止血有效性及應(yīng)用安全性。但是對術(shù)中局部應(yīng)用不同劑量氨甲環(huán)酸的效果對比分析，及氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用和靜脈滴注效果差異，暫時缺乏研究。

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［2016－09－18收稿，2016－10－15修回］

［本文編輯：宋 敏］

The efficacy and safety evaluation of injecting teanexam ic acid at postoperation of posterior cervical vertebral canal p lasty

LIU Ya-pu，HOU Xiu-wei，HU Jun-hua，et al.Dept.of Spinal Surgery of the Luohe Orthopedic Hospital，Luohe，Henan 462300，China

ObjectiveTo explore the safety and effectiveness of local injection of tranexamic acid at postoperation of cervical vertebral canal plasty.M ethodsThe 64 patients who underwent cervical vertebral canal plasty for the first time from January 2013 to January 2015 were enrolled in this prospective study．The patients were random ly divided into an application group（group A，n=32）and control group （group B，n=32）.Tranexamic acid（10 ml）was injected into the cervical vertebral canal plasty wounds after the deep fascia was closed in group A，and saline（10m l）was injected into the cervical vertebral canal plasty wounds of group B．The drain pipes were clamped for 1 h．The hematologic data，volume of blood loss and intraoperative transfusion，duration of drainage，volume ofthe first 24 h drainage and general drainage，on the 3rd day after operation hemoglobin level and albumin loss，postoperative D－dimer level，the number of patients receiving blood transfusions，and the volume of blood transfusion were compared between the two groups at 2 weeks after operation．ResultsThe drainage volume within 24 hours after surgery in group A was（128±50）m l，in group Bwas（230±73）m l，and there was a statistically significant difference（P<0.05）.The volume of total drainage after surgery in group A was（205±65）ml，in group B was（326±102）ml，and there was a statistically significant difference（P<0.05）.There was a statistically significant difference on the 3rd day after surgery hemoglobin level of between the two groups with（128.9±15.0）g/ L for group A and（104.2±12.2）g/L for group B，also the albumin loss with（3±2）g/L for group A and（8±4）g/L for group B（P<0.05）；4 patients in group A and 9 patients in group B received blood transfusion therapy，and it was of a statistical difference（P<0.05）．The volume of postoperative blood transfusion was（270±30）ml in group A and（540±135）m l in group B，which had a statistical difference（P<0.05）．No deep venous thrombosis was found at the 2-week after operation by using follow-up color ultrasound examination.ConclusionLocal injection of tranexamicacid at postoperation of cervical vertebral canal plasty may reduce postoperative blood loss and the volume and albumin loss．Moreover，the risk of nerve root compression due to hematoma and the formation of deep venous thrombosis may not be increased after local injection of tranexamic acid．

Tranexamic acid；Posterior cervical vertebral canal plasty；Postoperative blood loss

R681.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.008

河南省教育廳高校重點科研項目（16A320076）

462300河南漯河，漯河市骨科醫(yī)院脊柱外科（劉雅普，侯秀偉，胡軍華，徐永輝，吳廣良）

吳廣良，Email：wuguangliang@sina.com