吳海寰，孫 青，高 源，赫 軍，葉明亮

高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦外傷低能量攝入時(shí)蛋白質(zhì)代謝的影響

吳海寰，孫 青，高 源，赫 軍，葉明亮＊

目的 探討低能量攝入時(shí)給予高蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷患者蛋白質(zhì)代謝的影響。方法 將25例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為蛋白質(zhì)攝入為0.8 g/kg體重的常規(guī)蛋白質(zhì)組（n=12）和攝入2.0 g/kg體重的高蛋白質(zhì)組（n=13），在低能量攝入時(shí)測(cè)定兩組患者在營(yíng)養(yǎng)支持開始前、營(yíng)養(yǎng)支持7 d、14 d時(shí)血中轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和氨基酸濃度以及氮平衡。結(jié)果 常規(guī)蛋白質(zhì)組在營(yíng)養(yǎng)支持7 d和14 d時(shí)，血中轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白含量較低，氮平衡回升較慢，高蛋白質(zhì)組血中轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白含量較高，氮平衡回升較快，在營(yíng)養(yǎng)支持7 d時(shí)，兩組多數(shù)血清氨基酸含量較營(yíng)養(yǎng)支持前降低，在營(yíng)養(yǎng)支持14 d時(shí)，高蛋白質(zhì)組已有較高的氨基酸含量。結(jié)論 腦外傷患者在低能量攝入時(shí)給予充足的蛋白質(zhì)有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成代謝。

蛋白質(zhì)；蛋白質(zhì)代謝；低能量；顱腦損傷；高蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持在危重病患者中的重要性越來越被重視［1］，在胃腸功能允許的情況下，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被大多數(shù)學(xué)者所共識(shí)［2］，也有研究認(rèn)為由于危重病患者創(chuàng)傷初期處于應(yīng)激狀態(tài)，采取低能量營(yíng)養(yǎng)支持，能夠更好地改善臨床結(jié)局［3］，但是隨著能量攝入的減少往往也伴隨著蛋白質(zhì)攝入的減少，蛋白質(zhì)在創(chuàng)傷的恢復(fù)中具有重要作用［4］，因此創(chuàng)傷低能量攝入時(shí)蛋白質(zhì)的適宜攝入量未有明確界定，為此，筆者對(duì)重型顱腦損傷患者在低能量時(shí)給予了高蛋白質(zhì)含量的營(yíng)養(yǎng)支持，以探討高蛋白的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)低能量攝入時(shí)重型顱腦損傷患者的蛋白質(zhì)代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年4月—2014年6月，隨機(jī)選取筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷患31例。男26例，女5例；創(chuàng)傷后24 h內(nèi)經(jīng)臨床和頭顱CT掃描診斷為重型顱腦損傷，GCS評(píng)分≤8分，其中車禍傷17例，擊打外傷11例，墜落傷3例，沒有合并其他臟器損傷，患者既往無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心臟，血液系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，也無(wú)其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病，入院后即行急診手術(shù)治療，所有患者均經(jīng)脫水降顱壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，腦灌注壓，低溫治療、抗感染治療、維持血糖穩(wěn)定、維持水電酸堿平衡等綜合治療，所有患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分＞3分，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，剔除6例觀察期內(nèi)死亡的患者以及不能完成EN和PN計(jì)劃量的患者，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法25例患者隨機(jī)分為高蛋白質(zhì)含量營(yíng)養(yǎng)支持組（高蛋白組）和常規(guī)蛋白質(zhì)含量營(yíng)養(yǎng)支持組（常規(guī)組），兩組均為男10例，女2例和3例，兩組在年齡、GCS評(píng)分、APACHE評(píng)分等方面無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P>0.05），術(shù)后72 h內(nèi)，排除禁忌證后先給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，兩組均采取允許性低熱量攝入，攝入的能量均為WHO建議的疾病狀態(tài)下能量攝入的50%，常規(guī)蛋白質(zhì)組蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/kg體重，高蛋白質(zhì)組蛋白質(zhì)攝入量為2.0 g/kg體重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為能全力，此時(shí)在低能量攝入時(shí)兩組不足的蛋白質(zhì)數(shù)量以乳清蛋白粉進(jìn)行補(bǔ)足，用補(bǔ)充麥芽糊精的方式使常規(guī)蛋白質(zhì)組與高蛋白質(zhì)組能量攝入相同，攝入量誤差在±5%范圍內(nèi)，以此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式營(yíng)養(yǎng)支持7 d，7 d以后逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)數(shù)量或者加以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，14 d內(nèi)達(dá)到患者所需要的全部能量。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)和測(cè)定方法每例患者均進(jìn)行術(shù)前一般臨床觀察，血常規(guī)和血液生化指標(biāo)觀察，包括：體重、血白蛋白、血尿素氮、血清轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇、三酰甘油、血糖等，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良事件，兩組生命體征也無(wú)異常發(fā)生。比較營(yíng)養(yǎng)支持前和營(yíng)養(yǎng)支持后7 d、14 d的蛋白質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)，即血轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白、氮平衡、血清氨基酸濃度。于營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)天、7 d、14 d抽取清晨空腹血，用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白；同期3 d也同時(shí)留取24 h尿液，先用脲酶-波氏比色法測(cè)出24 h尿中尿素氮含量，氮平衡由“攝入氮-24 h尿中尿素氮-4”計(jì)算得出，3 d中也于清晨抽取空腹血2ml，肝素抗凝，于4℃以3000 r/min離心15min，留取上清液，取血清1ml，加5%磺基水楊酸充分混勻并室溫放置15min以充分沉淀蛋白，再以3000 r/min離心15min，取上清液用L-8800氨基酸自動(dòng)檢測(cè)儀進(jìn)行血氨基酸譜測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

營(yíng)養(yǎng)支持7 d時(shí)，常規(guī)蛋白質(zhì)組轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白較營(yíng)養(yǎng)支持前降低，氮平衡沒有改變?nèi)詾樨?fù)氮平衡，高蛋白質(zhì)組轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白較營(yíng)養(yǎng)支持前沒有改變，氮平衡增高，高蛋白質(zhì)組較常規(guī)蛋白質(zhì)組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、氮平衡均增高（表1），兩組大多數(shù)血清氨基酸水平較營(yíng)養(yǎng)支持前降低，兩組之間比較只有個(gè)別血清氨基酸水平有差別 （表2），以上改變均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在營(yíng)養(yǎng)支持14 d時(shí)，常規(guī)蛋白質(zhì)組轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白較營(yíng)養(yǎng)支持前降低，氮平衡增高，與營(yíng)養(yǎng)支持7 d時(shí)相比較，氮平衡也增高，高蛋白質(zhì)組轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白與營(yíng)養(yǎng)支持前均無(wú)差別，氮平衡增高，與營(yíng)養(yǎng)支持7 d時(shí)相比，氮平衡也增高，高蛋白質(zhì)組較常規(guī)蛋白質(zhì)組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、氮平衡均增高（表1），常規(guī)蛋白質(zhì)組與營(yíng)養(yǎng)支持前相比有較多的氨基酸水平下降，高蛋白質(zhì)組只有個(gè)別氨基酸水平下降，高蛋白質(zhì)組較常規(guī)蛋白質(zhì)組有更多的血清氨基酸水平增高（表2），以上改變也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于危重病患者初期能量攝入普遍較低，如果蛋白質(zhì)攝入也不足的話，轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白降低顯著并且恢復(fù)緩慢，氮平衡也有同樣的趨勢(shì)，如果在低能量攝入的情況下給予充足的蛋白質(zhì)，轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白下降的程度減小，恢復(fù)較快，氮平衡也較快恢復(fù)正氮平衡，血清氨基酸水平在低能量攝入時(shí)呈下降趨勢(shì)，在攝入高蛋白質(zhì)時(shí)，下降的程度較小并且回升較快，結(jié)果顯示出，在危重病患者低能量攝入時(shí)，蛋白質(zhì)攝入充足量有利于蛋白質(zhì)合成代謝。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后檢測(cè)指標(biāo)的變化（±s）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后檢測(cè)指標(biāo)的變化（±s）

注：與營(yíng)養(yǎng)支持前各對(duì)應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)比較＊P<0.05；與營(yíng)養(yǎng)支持7 d時(shí)各對(duì)應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)比較#P<0.05；與常規(guī)蛋白質(zhì)組對(duì)應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)比較△P<0.05。

氮平衡（g/d）常規(guī)蛋白質(zhì)組 2.52±0.50 0.34±0.05 -13.9±2.0 2.04±0.29＊ 0.17±0.07＊ -13.5±1.8 2.07±0.50 0.21±0.05＊ -9.5±2.1＊#高蛋白質(zhì)組 2.64±0.59 0.32±0.04 -14.2±2.3 2.35±0.23△ 0.27±0.08△ -10.1±2.6＊△ 2.56±0.41△ 0.29±0.07△ 7.1±2.3＊#△組別營(yíng)養(yǎng)支持前 營(yíng)養(yǎng)支持7 d 營(yíng)養(yǎng)支持14 d轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）氮平衡（g/d）轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）氮平衡（g/d）轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）

有資料認(rèn)為，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)狀況有密切聯(lián)系［5，6］，在作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)需注意患者是否存在肝腎功能異常、感染以及體內(nèi)鐵儲(chǔ)備狀況有關(guān)，并且在妊娠和貧血時(shí)會(huì)升高［7］；血清白蛋白半衰期較短，只有2.5 d，可以較快地反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)攝入情況，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入充足時(shí)，前白蛋白快速升高［8］，但在患者存在肝腎功能異常和感染時(shí)，也會(huì)造成偏差［9］，因此血清蛋白質(zhì)在反映患者營(yíng)養(yǎng)支持狀況時(shí)具有重要意義，作為單獨(dú)反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)還存在很多缺陷。雖然有學(xué)者認(rèn)為用氮平衡法測(cè)定氨基酸需要量有系統(tǒng)性問題［10，11］，但是用氮平衡試驗(yàn)來觀察成年人氨基酸代謝狀況仍是一個(gè)經(jīng)典指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的最常用指標(biāo)［12］。

機(jī)體的氨基酸包括結(jié)合氨基酸和游離氨基酸，后者存在于游離氨基酸池中，由于氨基酸代謝必須經(jīng)過游離氨基酸池，因此它是蛋白質(zhì)/氨基酸代謝的中心，這個(gè)游離氨基酸池是動(dòng)態(tài)平衡的，這個(gè)池中氨基酸的來源可以由于膳食攝入和組織降解而增高，也可以由于蛋白質(zhì)合成、氨基酸氧化和異生作用而減少，雖然只有0.2%～6%的游離氨基酸存在于血液中，但是測(cè)定血液中的氨基酸含量相對(duì)簡(jiǎn)單，因此選擇測(cè)定血氨基酸濃度來觀察機(jī)體游離氨基酸的代謝情況是一個(gè)很好方法，從而反映機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝狀況［13］。

重癥腦外傷患者存在創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，重癥腦外傷患者初期往往存在血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性，有薈萃分析認(rèn)為，在危重患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)全部足量供給，對(duì)于危重病患者初期給予低能量供給的營(yíng)養(yǎng)支持中，可以降低死亡率，取得更好遠(yuǎn)期療效［14］，但是在臨床求治過程中，隨著能量攝入的減少，蛋白質(zhì)的攝入量也隨之降低，負(fù)氮平衡發(fā)生率很高并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不利于蛋白質(zhì)合成代謝。該實(shí)驗(yàn)觀察到，對(duì)于低能量攝入的重癥腦外傷患者，給予高蛋白質(zhì)攝入時(shí)，蛋白質(zhì)合成代謝高于蛋白質(zhì)常規(guī)量攝入的患者，因此認(rèn)為，對(duì)于重癥腦外傷患者，在初期低能量攝入狀態(tài)時(shí)給予充足的蛋白質(zhì)供給，即能量不能達(dá)標(biāo)時(shí)必須保證蛋白質(zhì)的攝入足量，這樣有利于促進(jìn)患者機(jī)體蛋白質(zhì)的合成代謝，該研究為探討危重患者能量和蛋白質(zhì)適宜攝入量提供了臨床參考數(shù)據(jù)。

表2 患者營(yíng)養(yǎng)支持前后血清氨基酸水平的變化（μmol/L，±s）

表2 患者營(yíng)養(yǎng)支持前后血清氨基酸水平的變化（μmol/L，±s）

注：與營(yíng)養(yǎng)支持前各對(duì)應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)比較＊P<0.05；與營(yíng)養(yǎng)支持7 d時(shí)各對(duì)應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)比較#P<0.05；與常規(guī)蛋白質(zhì)組對(duì)應(yīng)檢測(cè)項(xiàng)比較△P<0.05。

氨基酸 營(yíng)養(yǎng)支持前 營(yíng)養(yǎng)支持7 d 營(yíng)養(yǎng)支持14 d高蛋白組（A） 常規(guī)蛋白組（B） 高蛋白組（C） 常規(guī)蛋白組（D） 高蛋白組（E） 常規(guī)蛋白組（F）?；撬?186.07±39.81 194.75±20.34 176.97±31.85 148.56±50.73＊ 228.59±47.16# 175.21±36.40△絲氨酸 172.52±20.23 165.21±32.86 128.72±10.31＊ 100.59±27.14＊ 185.34±36.01# 121.59±40.66△蘇氨酸 163.83±39.40 172.93±37.42 110.55±67.53＊ 98.55±59.61＊ 190.57±42.59# 123.65±50.18＊△谷氨酸 91.67±15.38 106.48±20.58 63.71±22.62＊ 61.56±39.90＊ 95.21±37.65# 90.22±43.56甘氨酸 201.82±31.85 195.12±27.19 154.78±45.13＊ 128.59±40.32＊ 258.06±52.19＊# 158.62±38.41＊△丙氨酸 392.25±88.13 375.73±74.15 215.57±50.92＊ 209.54±62.71＊ 380.67±85.49# 181.05±76.15△異亮氨酸 61.40±10.82 76.25±12.07 58.76±23.41 57.94±28.60 81.64±30.59 65.22±32.90亮氨酸 89.89±30.72 75.98±23.97 64.32±25.19 50.16±27.25 91.23±26.78# 96.52±37.63#纈氨酸 224.87±41.37 239.35±27.48 179.63±45.79＊ 157.83±61.45＊ 255.84±57.13# 165.11±39.80＊△酪氨酸 50.14±19.60 68.97±21.35 44.21±29.54 57.04±29.75 70.21±20.59＊# 62.43±25.21苯丙氨酸 67.51±10.38 70.42±13.55 55.30±12.74＊ 52.86±17.55＊ 67.52±11.69# 65.82±15.46蛋氨酸 62.41±10.09 52.82±9.71 47.29±15.17＊ 40.79±11.82＊ 67.15±15.86# 55.12±13.70#色氨酸 57.31±12.50 59.09±21.57 39.73±20.45＊ 38.17±26.05 80.57±31.26＊# 43.29±28.43△賴氨酸 207.16±39.52 233.53±51.79 137.56±64.16＊ 119.31±56.70＊ 199.55±62.13# 150.73±59.62＊

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［2016－08－19收稿，2016－09－15修回］

［本文編輯：董冰媛］

Influence of rich-protein intake on protein metabolism in patients w ith severe craniocerebral injury during low energy intake

WU Hai-huan，SUN Qing，GAO Yuan，et al.Nutritional Department of The General Hospital of Jinan Military Region（former），Jinan，Shandong 250031，China

ObjectiveTo study the influence of rich-protein intake on protein metabolism in patients with severe associated with low-enery malnutrition craniocerebral injury during low energy intake.M ethodsThe 25 cases of severe craniocerebral injury were random ly divided into conventional protein group（n=12，protein intake of 0.8 g/kg body weight）and rich-protein group（n=13，protein intake of 2.0 g/kg body weight）.The levels of serum transferrin，pre-albumin and serum amino acid，as well nitrogen balance were determined for two groups of patients at 7 and 14 days of nutrition support and before nutrition support.ResultsAt 7 and 14 day of nutrition support，the blood transferrin and pre-albumin levels of conventional protein group were reduced，its nitrogen balance picked up slowly，while the blood transferrin and pre-albumin levels of rich-protein group were increased，its nitrogen balance picked up faster.At 7 and 14 days of nutrition support，more kinds of amino acid level of the two groups in the blood were reduced compared with before the nutrition support，at 14 days of nutrition support，more kinds of amino acid level in the blood of rich-protein group were increased.ConclusionWith adequate protein intake for severe craniocerebral injury patients are helpful to promote their metabolism of protein synthesis during low energy intake.

Protein；Metabolism of protein；Low energy；Craniocerebral injury；Rich-protein nutrition support

R651.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.006

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 （吳海寰，孫青，高源，赫軍，葉明亮）

葉明亮，Email：ym l90yy@sina.com