季樂財(cái)，馬 雪，劉春龍

臨床醫(yī)學(xué)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者痰培養(yǎng)革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析

季樂財(cái)，馬 雪＊，劉春龍

目的 研究解放軍某中心醫(yī)院2013年—2015年慢性阻塞性肺疾病急性期患者痰培養(yǎng)革蘭陰性桿菌分布及其耐藥情況的演變，為基層醫(yī)院合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 選取2013年1月1日—2015年12月31日解放軍某中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的 767例慢性阻塞性肺疾病急性加重 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者痰培養(yǎng)檢出的217株革蘭陰性桿菌，比較3年度菌種分布及耐藥情況的演變。結(jié)果 革蘭陰性菌共217株，近3年分別為67、67、83株，主要為大腸埃希菌，共86株，分別為31、32、23株；銅綠假單胞菌，共65株，分別為16、21、28株；肺炎克雷伯菌，共22株，分別為8、6、8株、不動(dòng)桿菌，共21株，分別為5、6、10株。銅綠假單胞菌感染有逐年上升趨勢，而大腸埃希菌感染呈逐年下降趨勢。近3年革蘭陰性桿菌對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸耐藥較嚴(yán)重，但從耐藥趨勢看有下降趨勢，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低卻有上升趨勢，對復(fù)方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星等藥物均耐藥嚴(yán)重，對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥明顯增加，對碳青霉烯類抗生素耐藥率略有升高。結(jié)論 醫(yī)院近3年度AECOPD患者痰培養(yǎng)中革蘭陰性菌分離率逐年升高，且耐藥嚴(yán)重。這一發(fā)現(xiàn)對該醫(yī)院AECOPD革蘭陰性桿菌感染患者的抗生素應(yīng)用具有一定指導(dǎo)意義。

慢性阻塞性肺疾??；痰培養(yǎng)；耐藥性；革蘭陰性桿菌

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查均較穩(wěn)定期明顯惡化的一種狀態(tài)。急性加重的原因可以是感染性的或是非感染性的［1］。有報(bào)道指出目前80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起［2］。導(dǎo)致AECOPD患者下呼吸道感染的病原體中，革蘭陰性細(xì)菌比例較大［3］。由于AECOPD治療過程中大量應(yīng)用廣譜抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷增加，且發(fā)生了較大演變?？刂聘腥镜睦硐胫委煼桨甘歉鶕?jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物。從目前細(xì)菌檢測方法來看，現(xiàn)在常用的大多數(shù)細(xì)菌學(xué)和藥物敏感性檢測方法尚無法滿足臨床在盡短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果的需求。因此，了解該地區(qū)、該醫(yī)院AECOPD患者的革蘭陰性桿菌分布以及動(dòng)態(tài)變化對指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生具有非常重要的意義。筆者對近3年解放軍某中心醫(yī)院AECOPD患者痰培養(yǎng)檢出的217株革蘭陰性桿菌進(jìn)行分析，研究其病原菌及其耐藥情況，并分析其變化趨勢，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月1日—2015年12月31日于筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科臨床明確診斷的767例AECOPD患者痰培養(yǎng)檢出的217株革蘭陰性桿菌進(jìn)行分析。所有患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法采用傳統(tǒng)口痰培養(yǎng)法，患者清水漱口后，用力深咳，深咳留取下呼吸道標(biāo)本，棄去第1口痰，將第2口痰咳入無菌瓶內(nèi)，于0.5～1 h內(nèi)送至細(xì)菌培養(yǎng)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，挑選膿性痰進(jìn)行涂片后行革蘭染色鏡檢，篩選出送檢的合格標(biāo)本。隨后將合格標(biāo)本置于根據(jù)臨床要求置于血瓊脂平板、中國藍(lán)平板、沙保羅平板、念珠菌顯色培養(yǎng)基上，分別置適宜條件下培養(yǎng)24～48 h，觀察菌落特征并涂片進(jìn)行革蘭染色，根據(jù)菌體形態(tài)、特點(diǎn)做出初步鑒定。在確定有革蘭陰性桿菌生長者采用K-B紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按每年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)解釋結(jié)果。菌株鑒定嚴(yán)格按照全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)操作步驟進(jìn)行鑒定，以大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853為質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陰性桿菌分布狀況革蘭陰性菌共217株，近3年分別為67（占當(dāng)年檢出菌株的46.85%）、67（占當(dāng)年檢出菌株的53.17%）、83（占當(dāng)年檢出菌株的59.71%）株，主要為大腸埃希菌，共86株，分別為 31、32、23株；銅綠假單胞菌，共 65株，分別為16、21、28株；肺炎克雷伯菌，共22株，分別為8、6、8株、不動(dòng)桿菌，共21株，分別為5、6、10株。銅綠假單胞菌感染有逐年上升趨勢，而大腸埃希菌感染呈逐年下降趨勢（表1）。

表1 2013年—2015年患者革蘭陰性桿菌分布狀況

2.2 革蘭陰性菌耐藥狀況近3年革蘭陰性菌對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸耐藥較嚴(yán)重，但從耐藥趨勢看有下降趨勢，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥較低卻有上升趨勢，對復(fù)方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星等藥物均耐藥嚴(yán)重，對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥明顯增加，對碳青霉烯類抗生素耐藥率略有升高（表2）。

表2 2013年—2015年革蘭陰性菌總體耐藥狀況

前3位革蘭陰性菌耐藥分別是：（1）大腸埃希菌耐藥情況。3年度大腸埃希菌對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、復(fù)方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星耐藥率較高；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星耐藥率上升；對美洛培南、亞胺培南耐藥率較低；對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低（表3）。（2）銅綠假單胞菌耐藥情況。近3年銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率略有增高，但仍顯示較高的敏感性，復(fù)方新諾明、慶大霉素耐藥率仍較高；對替卡西林耐藥率仍有升高，對哌拉西林耐藥率有下降趨勢；對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低；對美洛培南、亞胺培南耐藥率下降（表4）。（3）肺炎克雷白桿菌耐藥情況。3年度肺炎克雷白桿菌對對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率較低，且較穩(wěn)定；對美洛培南、亞胺培南耐藥率較低，但有上升趨勢；對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、慶大霉素耐藥率雖然較高，但耐藥率有下降趨勢，頭孢他啶、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明、妥布霉素、環(huán)丙沙星耐藥率仍持續(xù)升高（表5）。

3 討論

表3 2013年—2015年大腸埃希菌耐藥情況

表4 2013年—2015年銅綠假單胞菌耐藥情況

表5 2013年—2015年肺炎克雷白桿菌耐藥情況

20年前細(xì)菌耐藥性大多集中在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌，革蘭陰性細(xì)菌耐藥尚未顯現(xiàn)，而現(xiàn)在，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌為代表的多藥耐藥、泛耐藥問題已逐漸凸顯，并有上升的趨勢，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBLs）是其重要原因［4，5］，這種酶的底物譜非常廣，非常難以治療。革蘭陰性桿菌耐藥的產(chǎn)生和傳播，已成為臨床感染治療過程中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。該研究所有標(biāo)本共分離出革蘭陰性桿菌217株，近3年分別為67（46.85%）、67（53.17%）、83（59.71%）株，呈逐年增加趨勢。近3年革蘭陰性桿菌總體對哌拉西林、替卡西林、替卡西林/棒酸、復(fù)方新諾明、妥布霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星等藥物耐藥嚴(yán)重?？紤]原因：（1）以上部分抗菌藥物為經(jīng)典老藥，臨床應(yīng)用多年，隨時(shí)間增長而產(chǎn)生耐藥；（2）隨著哌拉西林、替卡西林等廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，且COPD患者大多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及少量患者行氣管插管、氣管切開、導(dǎo)管留置等有創(chuàng)檢查或治療手段，導(dǎo)致革蘭陰性桿菌的細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重［6，7］；（3）現(xiàn)在畜牧農(nóng)漁業(yè)經(jīng)常應(yīng)用喹諾酮類藥物預(yù)防感染性疾病流行，且該類藥物在牲畜、禽類體內(nèi)殘留較多，人類進(jìn)食該類食物后同樣對病原菌進(jìn)行了篩選，造成敏感株減少，耐藥株增加。綜上所述，隨著AECOPD患者感染的病原微生物耐藥菌株的增多，臨床應(yīng)常規(guī)開展相關(guān)病原學(xué)檢測，以加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的檢測及抗菌藥物的合理使用，減低AECOPD患者的患病率和病死率。不同地區(qū)和不同醫(yī)院之間細(xì)菌分布及耐藥性會(huì)存在一定程度的差異［8］，因此在治療感染性疾病過程中，應(yīng)緊密結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，了解病原微生物學(xué)的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合具體情況對抗菌藥物做出合理應(yīng)用，以避免耐藥性的產(chǎn)生。醫(yī)院的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)本院抗生素的使用及細(xì)菌耐藥情況制定相應(yīng)管理措施，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的品種及數(shù)量，使抗生素在更科學(xué)、更安全、更有效地發(fā)揮療效的同時(shí)減少和防止病原微生物耐藥的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南：2007年修訂版［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志，2007，30（1）：453-460.

［2］魏春華，溫明春，杜繼斌.COPD患者急性加重期細(xì)菌感染狀況與肺功能的關(guān)系［J］.山東醫(yī)藥，2002，42（19）：45.

［3］蔡柏薔，白春學(xué)，陳榮昌，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)：草案［J］.國際呼吸雜志，2012，32（22）：1681-1691.

［4］Yong D，Toleman MA，Giske CG，et a1.Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene，bla（NDM-1），and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiell peumoniae sequence type 14 from India［J］.Antimicrobial Agents Chemotherapy，2009，53（12）：5046-5054．

［5］Kumarasamy KK，Toleman MA，Walsh TR，et a1.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India，Pakistan，and the UK：a molecular，biological，andepidemiological study［J］.Lancet Infect Dis，2010，10（9）：597-602．

［6］vander LS，Valkenburg HA，Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for anky losing spondylitis：aproposal for modification of the NewYork criteria［J］.Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

［7］Altman R，Asch E，Bloch D，et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis：classification of osteoarthritis of the knee［J］.Arthritis Rheum，1986，29（9）：1039-1049.

［8］胡 靜，熊澤邦，朱金梅，等.下呼吸道感染病原菌分布及藥敏分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（4）：436-437.

［2016－09－21收稿，2016－10－19修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

Gram-negative bacilli distribution and drug resistance evolution in patients w ith acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

JI Le-cai，MA Xue，LIU Chun-long.Shenzhen Center for Chronic Disease Control and Prevention，Shenzhen，Guangdong 518020，China

ObjectiveTo investigate the gram-negative bacilli distribution and drug resistance evolution in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a Center Hospital of Chinese PLA，and provide the basis for rational use of antibiotics in primary hospital.MethodsThe 217 Gram-negative bacilli cultured and selected via sputum of 767 patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in the Center Hospital from January 1，2013 to December 31，2015，were analyzed and compared in the evolution of species distribution and drug resistance within recent 3 years.ResultsIn the past three years，67，67，83 strains were respectively detected including，mainly Escherichia coli，a total of 86，respectively 31，32，23 strains；Pseudomonas aeruginosa，a total of 65，respectively as 16，21，28 strains；Klebsiella pneumoniae，a total of 22，respectively，8，6，8 strains of Acinetobacter，a total of 21，respectively 5，6，10 strains.Pseudomonas aeruginosa infection had increased year by year，and Escherichia coli infection became declining trend.Drug resistance of Gram-negative bacilli was more serious in past three years.ConclusionGram-negative bacteria isolated rate increases year by year，and the resistance is serious，and it is important to guide use of antibiotics for the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

COPD；Sputum culture；Resistance evolution；Gram-negative bacilli

R446.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.004

518020廣東深圳，深圳市慢性病防治中心 （季樂財(cái)）；255300山東淄博，解放軍148醫(yī)院（馬雪，劉春龍）

馬雪，Email：jlc0828@sohu.com