龍思宇+席慶+高囡囡+胡良柱+劉楊東

摘要：總結(jié) 11例下肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：術(shù)前評(píng)估和心理護(hù)理，術(shù)后給予體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、觀察患者病情變化、術(shù)區(qū)護(hù)理、出院指導(dǎo)等措施。11例患者術(shù)肢未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、腫脹、感染等并發(fā)癥，圍手術(shù)期舒適度高。

關(guān)鍵詞：下肢；人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；圍手術(shù)期護(hù)理

Abstract：To summarize 11 cases of artificial blood vessels of lower extremity arteriovenous fistula（arteriovenous，graft，AVG）.The nursing experience of perioperative nursing points included preoperative assessment and psychological nursing，nursing，postoperative pain nursing，observation of patients condition changes，postoperative nursing，discharge guidance and other measures.11 patients without severe limb pain，swelling，infection and other complications，perioperative high degree of comfort.

Key words：Lower extremity；Arteriovenous fistula；Perioperative nursing

隨著人口老齡化的加速和糖尿病、高血壓的高發(fā)，慢性腎功能衰竭患者日益增加，其中一部分患者腎功能逐漸惡化會(huì)進(jìn)展至尿毒癥。75%的尿毒癥患者選擇血液透析作為腎臟替代療法。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析患者的首選透析通路。但對(duì)于上肢血管條件不佳、存在中心靜脈狹窄或閉塞的患者，建立下肢AVG為患者提供了一種選擇[1]。我院血管外科在2014年7月～2015年12月為無法建立上肢內(nèi)瘺的尿毒癥患者下肢AVG 11例，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后針對(duì)性的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理過程總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共11例，男4例，女7例，年齡30～73歲，平均年齡（54.6±15.2）歲，透析時(shí)間在2個(gè)月～6年，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎等。患者術(shù)前常規(guī)完善下肢血管彩超檢查，評(píng)估擬做吻合血管的直徑、血液流速及通暢情況；完善踝肱指數(shù)檢查了解下肢血供情況，踝肱指數(shù)結(jié)果均在正常值范圍（≥0.9）。

2 手術(shù)方法及結(jié)果

11例患者血管吻合方式包括股淺動(dòng)脈-大隱靜脈7例，股淺動(dòng)脈-股淺靜脈3例，股深動(dòng)脈-大隱靜脈1例。解剖分離動(dòng)靜脈后，于術(shù)側(cè)下肢大腿正中縱行作一長約4 cm皮膚切口，用隧道器沿術(shù)前標(biāo)記線在大腿作一U形皮下隧道并將人工血管穿入，全身肝素化后，修剪人工血管7mm端與靜脈作端側(cè)吻合，4 mm端與動(dòng)脈作端側(cè)吻合，沿皮下隧道處放置負(fù)壓引流管兩根并連接引流瓶，縫合皮膚切口結(jié)束手術(shù)。手術(shù)操作均一次成功，術(shù)后平均住院恢復(fù)時(shí)間為8.5 d。術(shù)后術(shù)肢無嚴(yán)重下肢腫脹、疼痛和感染，患者舒適度高。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前評(píng)估 11例患者，9例患者合并高血壓，5例患者合并糖尿病，9例患者合并腎性貧血。為將患者的身體狀況調(diào)整到最佳狀態(tài)，降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前安排患者規(guī)律透析，合理使用降壓藥物和重組人促紅細(xì)胞生成素，必要時(shí)給予輸血。通過上述措施，糾正高鉀血癥、代謝性酸中毒，將血壓控制在160/100 mmHg以內(nèi)，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在12 mmol/L以下，血紅蛋白70 g/L以上。

3.1.2心理護(hù)理 建立下肢AVG的患者多曾建立過自體內(nèi)瘺或行中心靜脈置管，對(duì)透析通路失功能焦慮，對(duì)預(yù)后悲觀，而且AVG目前在我國透析通路中僅占2%，下肢AVG應(yīng)用更少，本組患者對(duì)體內(nèi)放置人工血管存在顧慮，擔(dān)心影響下肢活動(dòng)。對(duì)此，正視患者的情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮，感受或疑問，給予解釋和疏導(dǎo)。同時(shí)通過圖例講解手術(shù)的過程和成功的例子，消除患者的緊張情緒，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的自信，取得患者的配合[2]。經(jīng)上述干預(yù)，患者均能理解并接受手術(shù)，積極配合治療。

3.2術(shù)中護(hù)理 ①保證手術(shù)環(huán)境的清潔、無菌，并控制室內(nèi)溫度在22～25 ℃，避免因室溫過低引起血管收縮。②術(shù)中嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則進(jìn)行規(guī)范操作 ，密切監(jiān)測患者血壓、脈搏 、呼吸 、神志等生命征變化 ，尤其應(yīng)注意血壓的變化， 預(yù)防及糾正術(shù)中可能發(fā)生的血壓過低或者血壓過高 。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1體位護(hù)理 本組11例患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的腫脹，主要是因?yàn)榻⑵は滤淼罆r(shí)的組織創(chuàng)傷和AVG建立后靜脈血管床壓力升高所致[3]。術(shù)后抬高術(shù)肢30°～45°，促進(jìn)術(shù)肢的靜脈回流，緩解術(shù)肢腫脹。同時(shí)督促患者按時(shí)口服愛脈朗等緩解肢體腫脹的藥物。

3.3.2負(fù)壓引流的護(hù)理 引流瓶可以及時(shí)引流出隧道內(nèi)的滲血，減少感染和肢體腫脹。分別標(biāo)記動(dòng)靜脈兩側(cè)的引流管，以易于辨別。每日準(zhǔn)確觀察并記錄引流量、性質(zhì)和顏色，為治療和拔管提供可靠的依據(jù)。在患者更換體位和下床活動(dòng)時(shí)，保證患者的引流瓶固定好，防止意外脫出。本組患者引流瓶均在連續(xù)24 h引流量小于20 ml后予以拔除，未發(fā)生脫落。

3.3.3內(nèi)瘺監(jiān)測 術(shù)后早中晚3次/d使用聽診器聽診內(nèi)瘺，聽診到吹風(fēng)樣雜音表示內(nèi)瘺通暢，動(dòng)脈側(cè)聲音比靜脈側(cè)高。指導(dǎo)患者自己學(xué)會(huì)聽診內(nèi)瘺以利于外院自我檢測[4]。

3.3.4嚴(yán)密觀察病情變化 AVG建立后，部分動(dòng)脈血直接從動(dòng)脈流入靜脈，可能造成術(shù)側(cè)自體的缺血。密切觀察下肢傷口滲血、滲液情況，每日聽診有無血管雜音，觸摸有無震顫。女性患者不要穿高跟鞋和緊身褲。術(shù)肢避免承受重物，避免睡覺時(shí)壓迫傷口。嚴(yán)密觀察患者術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和皮溫，及時(shí)處理可能發(fā)生的下肢缺血。本組患者均未發(fā)生術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端缺血。

3.3.5疼痛護(hù)理 術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度及性質(zhì)。下肢AVG的建立在局麻下進(jìn)行，術(shù)中建立皮下隧道時(shí)組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者均會(huì)發(fā)生不同程度疼痛，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)，及時(shí)關(guān)注患者的主訴，采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛。11例患者中均出現(xiàn)中度疼痛，在手術(shù)后3 d內(nèi)給予口服塞來西布200mg bid后，均訴疼痛能忍受，不影響休息。

3.3.6術(shù)區(qū)護(hù)理 下肢AVG的手術(shù)切口靠近腹股溝，AVG感染是一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。保持術(shù)側(cè)肢體衛(wèi)生及敷料的清潔干燥，發(fā)現(xiàn)滲液及時(shí)更換敷料，防止感染發(fā)生。瘺口避免采用環(huán)形包扎和包扎過緊。本圍術(shù)期除了預(yù)防性使用抗生素外，隨時(shí)注意觀察手術(shù)區(qū)域是否存在紅腫、皮溫升高等情況。因醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)常觀察患者手術(shù)區(qū)域情況、換藥及聽診內(nèi)瘺雜音，指導(dǎo)患者穿寬松的褲子（女性患者可以穿裙子），較容易的暴露手術(shù)區(qū)域，減少患者頻繁翻身造成的痛苦。組11例患者均未發(fā)生術(shù)區(qū)感染情況。

3.3.7功能鍛煉 為避免下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后當(dāng)日患者即可在床上適當(dāng)做踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，定時(shí)按摩下肢，24 h后可適當(dāng)下床活動(dòng)，如稍微站立幾分鐘[6]。為外出患者配備拐杖或者輪椅，減少術(shù)側(cè)肢體的承重。本組患者均在術(shù)后第2d下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。下床活動(dòng)后，臥床休息時(shí)，仍抬高患肢，促進(jìn)血液回流。

3.3.8出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)內(nèi)容包括：①囑患者注意休息，4 w內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)； ②繼續(xù)規(guī)律口服消腫藥物；③每隔1 d換藥1次，術(shù)后14 d拆線；④每日使用聽診器自己聽診內(nèi)瘺，并觸摸血管搏動(dòng)是否有力伴震顫，如果發(fā)現(xiàn)雜音降低或消失及時(shí)就醫(yī)；⑤待下肢腫脹完全消失后開始使用內(nèi)瘺，一般人造血管移植 3～4 w，與周圍組織愈合后開始使用。開瘺應(yīng)請(qǐng)擅長AVG穿刺的護(hù)士進(jìn)行。透析24 h后，可濕熱敷穿刺點(diǎn)周圍皮膚，喜療妥軟膏局部涂抹穿刺部位皮膚，以促進(jìn)血腫硬結(jié)的吸收和預(yù)防皮膚感染。因下肢較上肢壓力大，患者下機(jī)后不可立即站立，以免造成出血或皮下血腫。壓迫20 min后，取下棉卷，觀察有無出血并保持內(nèi)瘺通暢。囑患者不可重壓穿刺部位，以免穿刺點(diǎn)不愈合或內(nèi)瘺閉塞；⑥1年內(nèi)每3個(gè)月門診隨訪1次，1年以后每2個(gè)月門診隨訪1次。一旦出現(xiàn)下肢人造血管內(nèi)瘺處有異常表現(xiàn)，立即來醫(yī)院就診。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱恩帥，劉楊東.下肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國血液凈化，2015，14（5）：304-306.

[2]何志晶，湯盛飲.手術(shù)前焦慮與心理護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，1996（7）：421-423.

[3]胡良柱，傅麒寧，劉楊東.人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后肢體腫脹的原因及防治[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（2）：122-124.

[4]馬翠琴，郝瑞紅.移植大隱靜脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2007，21（12）：3252-3253.

[5]Trainor D，Borthwick E，F(xiàn)erguson A.Perioperative Management of the Hemodialysis Patient[C].Seminars in Dialysis.Blackwell Publishing Ltd， 2011：314-326.

[6]周雅濤.63例人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（7）：623-624.

編輯/安樺