劉洋洋，吳文瑛，王曉巖，聶明輝，馮佩明，劉會玲

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·臨床醫(yī)學· ·論著·

超聲檢查在剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診療中的應用價值

劉洋洋，吳文瑛，王曉巖，聶明輝，馮佩明，劉會玲

目的 探討超聲對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的診斷、治療方法選擇和療效評估中的價值。方法 回顧性分析2012年8月至2014年8月經(jīng)超聲診斷并經(jīng)證實的27例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料和聲像圖特征。結(jié)果 根據(jù)超聲聲像圖特征可將本組病例分為孕囊型16例；包塊型11例。治療后，超聲檢查所得病灶大小及血流情況與β-HCG值同時減少。結(jié)論 超聲檢查對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的診斷有重要價值，可以幫助臨床選擇較好的治療方法以及療效評估。

瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)術；超聲檢查；彩色多普勒

隨著近年來剖宮產(chǎn)數(shù)量的逐漸增加，術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的發(fā)病率也呈上升趨勢。CSP是一種特殊類型的異位妊娠，指胚胎著床于子宮下段既往剖宮產(chǎn)術的瘢痕處，是剖宮產(chǎn)較嚴重的遠期并發(fā)癥之一，占剖宮產(chǎn)婦女總數(shù)的0.15%[1-2]，占異位妊娠的6.17%[3]。CSP患者常無典型的臨床癥狀，易被漏診、誤診，若在診斷不明確時進行宮腔處理，極易發(fā)生子宮破裂和難以控制的大出血[4]等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。筆者回顧性分析了2012年8月至2014年8月我科診斷的CSP患者的臨床資料，分析CSP的超聲聲像圖特征以及超聲在治療方法選擇及療效評估中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2014年8月就診于我院的CSP患者27例，年齡24～43歲，平均年齡35.3歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次21例，2次5例，3次1例，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間1～8年不等。所有患者均有停經(jīng)史及尿大絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性，其中藥物保守治療9例，治療效果不好結(jié)合超聲引導下清宮4例，超聲引導下無痛清宮術7例，子宮動脈栓塞化療8例，經(jīng)腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術2例，急診手術子宮切除1例。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS IU Elite、GE VOLUSON730及SIEMENS ACUSON X300彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)腹部檢查與經(jīng)陰道檢查相結(jié)合，經(jīng)腹部探頭頻率為3.5 MHz，陰道探頭頻率為6.5 MHz。先經(jīng)腹部掃查，囑患者取平臥位，適度充盈膀胱，采取多切面動態(tài)掃查，觀察子宮及雙側(cè)附件，重點觀察子宮下段切口處異常回聲及是否向膀胱凸出，再經(jīng)陰道超聲檢查，囑患者取膀胱截石位，排空膀胱，在探頭上放置無菌橡膠套置入陰道，仔細觀察妊娠囊著床位置、大小、形態(tài)、瘢痕處肌層的厚薄及血流頻譜情況。治療后，追蹤患者觀察聲像圖改變，評估治療效果。

1.3 其他檢查

本組病例血清β-HCG入院時>10 000 IU/L；全部病例尿HCG均呈陽性。

2 結(jié)果

2.1 CSP超聲聲像圖特征

2.1.1 孕囊型CSP超聲聲像圖表現(xiàn) 本組病例中有16例為孕囊型。 (1)切口瘢痕局部孕囊型：9例患者的孕囊位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕局部，瘢痕處均可探及低阻的滋養(yǎng)層血流信號。其中5例孕囊內(nèi)可見胎芽及原始心管搏動，見圖1(A)；2例孕囊內(nèi)可見胎芽，未見明顯原始心管搏動，見圖1(B)；另2例孕囊內(nèi)未見胎芽及原始心管搏動。孕囊較小者，孕囊與膀胱間子宮肌層無明顯膨出改變，孕囊較大者，形態(tài)不規(guī)則，可見孕囊與膀胱之間的子宮肌層變薄且向膀胱處膨出。(2)孕囊大部分位于宮腔型：見圖1(C)，本組病例中有7例患者孕囊的大部分在宮腔內(nèi)，仔細觀察，孕囊下端可見連于子宮前壁下段瘢痕處，孕囊形態(tài)明顯變形、拉長，呈水滴形，可見瘢痕附近的子宮肌層存在較豐富的血流信號，PW顯示為高速低阻血流頻譜。

2.1.2 包塊型CSP超聲聲像圖表現(xiàn) 本組病例中有11例為包塊型，其聲像圖表現(xiàn)為患者的子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見不均勻的囊實混合性包塊，與肌層分界欠清，局部肌層菲薄，包塊內(nèi)可見低阻型血流信號，見圖1(D)。

圖1 孕囊型CSP超聲聲像圖

2.2 超聲評估CSP患者治療后的療效

本組患者中藥物保守治療9例，其中4例患者藥物治療后出現(xiàn)了不全流產(chǎn)，陰道淋漓出血不止，復查超聲，宮腔內(nèi)可見少量不均勻中等偏強回聲，CDFI顯示其周邊子宮肌層血流信號較豐富，聯(lián)合超聲引導下無痛清宮，成功清除病灶，血β-HCG值下降到正常水平。超聲引導下無痛清宮術為7例，子宮動脈栓塞化療8例，經(jīng)腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶切除術2例，其中1例為藥流失敗后，行清宮術，術中大出血行緊急手術。幾種治療后1周，行超聲復查，病灶均被清除，宮腔無殘留，局部異常豐富的血流信號消失。血β-HCG指標下降明顯。

3 討論

3.1 CSP的形成原因

本病的形成原因尚不明確，多數(shù)學者認為與子宮切口處瘢痕愈合不良有關。剖宮產(chǎn)通常選擇子宮的解剖學峽部，紀欽虹[5]認為，多與手術過程中損傷子宮內(nèi)膜，形成愈合不良的瘢痕有關。當再次妊娠時，受精卵穿透瘢痕處微小裂隙進入子宮肌層并在此著床，與肌層粘連，形成前置胎盤或胎盤植入，甚至穿透子宮肌層[6]。

3.2 CSP的臨床表現(xiàn)

從本組病例觀察發(fā)現(xiàn)，CSP無特異的臨床表現(xiàn)，除停經(jīng)史及早孕反應外，常見陰道不規(guī)則出血，大部分出血量較少，可伴有下腹部不適或隱痛。

3.2 CSP的超聲聲像圖特點

CSP的超聲聲像圖可歸納為孕囊型和包塊型兩類。子宮腔內(nèi)均未見正常孕囊回聲，宮腔下段可見孕囊或包塊回聲，孕囊或包塊與子宮下段前壁瘢痕關系密切，體積較大時，可見向前壁膨隆，局部肌層變薄。孕囊型分為瘢痕局部孕囊和大部分孕囊位于宮腔型，孕囊形態(tài)可不規(guī)整，

3.3 CSP的鑒別診斷及誤診原因分析

隨著CSP發(fā)病率的不斷增高，臨床醫(yī)生及超聲科醫(yī)生均提高了對該病的認識。如既往有剖宮產(chǎn)史再次妊娠，均需考慮到是否有CSP的可能。但當大部分孕囊在宮腔時，若膀胱過度充盈，會將下段孕囊與子宮切口瘢痕連接處壓閉，不利于觀察；當孕囊位置較低時，易誤診為宮頸妊娠；包塊型CSP易于不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)相混淆，結(jié)合彩色多普勒檢查，通常不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)病灶內(nèi)未見明顯彩色血流信號。

3.4 CSP治療方法的選擇

目前，CSP的治療方法多種多樣，可分為保守治療及積極的手術治療，主要都是以殺滅胚胎、阻斷血供及防止嚴重并發(fā)癥為目的。通常根據(jù)病灶的類型、病灶及周邊的血流情況選擇治療方式。若為孕囊型，病灶較小，瘢痕周邊肌層血流欠豐富，可以嘗試藥物保守治療，或者直接超聲引導下清宮術，療效不佳時可嘗試先藥物保守治療再聯(lián)合超聲引導下清宮術；當病灶為包塊型，局部血流較豐富，推薦可以先藥物治療再超聲引導下清宮，或者子宮動脈栓塞治療，最后選擇手術切除。

早期準確的超聲診斷，有利于醫(yī)生選擇恰當?shù)姆绞竭M行治療，將患者的損傷降到最低并達到最佳的治療效果。

[1] Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: A review of management options[J]. Curr Opin Obstet Gynecal, 2011, 23(6):415-421.

[2] 向陽. 關于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012,13(6)：401-401. DOI:10.3969/j.issn.1672-1861.2012.06.001.

[3] 楊雪萍，李合欣. 彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的應用價值[J]. 實用醫(yī)技雜志，2011,18(12)：1256-1257.

[4] Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Caesarean scar pregnancy: Issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247-253. DOI:org/10.10002/uog.974.

[5] 紀欽虹.超聲對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的診斷價值分析[J].臨床醫(yī)學工程，2013，20(9)：1071-1072.DOI:10.3969/j.issn.1674-4659.2013.09.1071.

[6] 謝辛，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

(本文編輯：張陣陣)

Value of ultrasonography in the diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy after cesarean section

LiuYangyang,WuWenying,WangXiaoyan,NieMinghui,FengPeiming,LiuHuiling

(DepartmentofUltrasonography,HospitalAffiliatedtoChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China)

Objective To investigate the value of ultrasonography in the diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy (CSP) after cesarean section, so as to help clinicians to select proper treatment methods and evaluate therapeutic effects. Methods Retrospective analysis on the clinical data and ultrasonographic features of 27 cases of CSP which were diagnosed by ultrasonography and clinically confirmed in our department from August 2012 to August 2014 was made for the study.Results According to the ultrasonographic features, the cases in the group were divided into the gestational sac type (17 cases) (with a diagnostic accordance rate of 88%) and the mass type (10 cases) (with a diagnose accordance rate of 80%). Total diagnose accordance rate was 85%. After treatment, the sizes of foci, blood flow andβ-HCG values were all decreased.Conclusion Ultrasonography is of important value for the diagnosis of caesarean scar pregnancy after cesarean section, and can help clinicians to select better treatment methods and evaluate therapeutic effects.

Cesarean scar pregnancy; Cesarean section; Ultrasonography; Color Doppler

河北省科技支撐計劃項目(20122177)

067000 河北 承德，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科

劉會玲，電子信箱：liuhling1990@163.com

R472

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.015

2016-10-01)