湯正芳

摘要：目的 本文主要研究?jī)和@厥的臨床診治。方法 臨床治療方法包括：①保持呼吸道通暢；②盡快建立靜脈通道，快速止驚；③對(duì)癥支持治療；④查找病因，針對(duì)性治療。結(jié)論 臨床上小兒驚厥最常見(jiàn)的病因是高熱驚厥，臨床治療首先是控制驚厥，然后采取藥物治療。結(jié)果 按照治療劑量規(guī)范用藥，同時(shí)積極尋找病因，取得良好的治療效果。

關(guān)鍵詞：兒童；驚厥；高熱驚厥

Abstract：Objective To study the clinical diagnosis and treatment of children with convulsions.Methods Clinical treatment methods include：①to maintain airway patency；②as soon as possible to establish intravenous access，quick stop；③symptomatic support treatment；④to find the cause，targeted treatment.Conclusion The most common cause of pediatric convulsion is febrile seizures，clinical treatment is the first control of convulsions，and then take the drug treatment.

Key words：Children；Convulsion；Febrile convulsion

驚厥俗稱驚風(fēng)、抽風(fēng)，是小兒緊急癥狀，也是小兒時(shí)期常見(jiàn)的急診。驚厥是由于腦神經(jīng)功能紊亂所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元異常放電，導(dǎo)致暫時(shí)性腦功能障礙。驚厥可引起全身或身體某一局部肌肉運(yùn)動(dòng)性抽搐，是由骨骼肌不自主地強(qiáng)烈收縮而引起的，多見(jiàn)于6歲以下兒童[1]。由于兒童大腦發(fā)育不完善，大腦調(diào)節(jié)能力差，較弱的刺激也能在大腦引起強(qiáng)烈的興奮并擴(kuò)散，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然異常放電而發(fā)生驚厥，突然升高的體溫在腦部引起廣泛傳導(dǎo)，致患兒抽搐發(fā)作[6]。幼兒免疫功能低下，容易感染，血腦屏障處于發(fā)育期，容易入侵，形成腦膜炎，腦炎。熱性驚厥是臨床上最常見(jiàn)的原因，通常是身體某處有感染，如呼吸道感染，傳染病早期等急性感染性疾病發(fā)熱引起驚厥。驚厥兒童期發(fā)病率約為4%～6%，較成人高10～15倍，年齡愈小發(fā)生率愈高[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取對(duì)象為2015年12月～2016年12月治療的56例驚厥患兒?；純喝嗽簳r(shí)均有驚厥的相應(yīng)癥狀。男26例，女30例；年齡2個(gè)月～5歲，伴或不伴發(fā)熱。

1.1.1臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為發(fā)病突然、頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)、意識(shí)喪失、眼球斜視、凝視或固定上翻、牙關(guān)緊閉、口鼻發(fā)青、口吐白沫、四肢或面部肌肉強(qiáng)直抽搐或呈陣攣，呼之不應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直、呼吸不整、大小便失禁等。驚厥持續(xù)時(shí)間不一，數(shù)秒至數(shù)分或更長(zhǎng)，發(fā)作后易睡、甚至轉(zhuǎn)入嗜睡或昏迷狀態(tài)。新生兒及嬰兒常有不典型驚厥發(fā)作，表現(xiàn)為面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或表現(xiàn)為突發(fā)瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暫停、陣發(fā)性紫紺或蒼白等不顯性動(dòng)作，有時(shí)僅表現(xiàn)眼角、口角抽動(dòng)，雙側(cè)肢體交替抽動(dòng)或單側(cè)肢體抽動(dòng)。

1.1.2年齡不同，驚厥病因各異。年齡較大小兒多因癲癇、細(xì)菌性痢疾等引起。嬰幼兒則多因電解質(zhì)紊亂如低鈣、低鈉、低血糖或顱內(nèi)出血引起。高熱驚厥多集中在6個(gè)月～3歲小兒，平均18～22個(gè)月，絕大多數(shù)5歲以后不會(huì)發(fā)作，患兒常有高熱驚厥家族史[2]。結(jié)合患者既往史及家族史，無(wú)熱驚厥可能為代謝性、遺傳性、顱內(nèi)疾病及癲癇等引起。有熱驚厥者多屬感染性疾病，有的感染性疾病引起驚厥，可以伴發(fā)熱也可無(wú)熱。

對(duì)患者進(jìn)行血、尿、糞三大常規(guī)，血生化、腦電圖、影像學(xué)，必要時(shí)行腦脊液以及頭顱B超等檢查。二便常規(guī)及血白細(xì)胞增高提示細(xì)菌感染，夏季高熱、中毒癥狀重的要警惕中毒性細(xì)菌性痢疾，可行冷鹽水灌腸取大便進(jìn)一步檢查明確診斷。疑有顱內(nèi)感染時(shí)，可行腦脊液檢查。疑有腦腫瘤及腦血管疾病，行頭顱CT、MRI、腦血管造影等可協(xié)助診斷。疑有癲癇，可行腦電圖明確診斷，指導(dǎo)治療。

1.2方法

1.2.1一般治療 首先是控制驚厥，側(cè)臥位、解開(kāi)衣領(lǐng)、保持呼吸道通暢，手掐人中、合谷，盡快建立靜脈通道。首選止驚藥物為地西泮，地西泮0.3～0.5 mg/kg/次，直接靜注速度1 mg/ min，用后1～3 min發(fā)生療效。靜注有困難者，地西泮可按每次0.5 mg/kg 保留灌腸直腸直接吸收，通常4～10 min發(fā)生療效[2]。地西泮對(duì)呼吸、心跳有抑制作用，應(yīng)注意觀察。驚厥多伴發(fā)皮膚青紫，吸氧能有效緩解缺氧癥狀。高熱時(shí)積極降溫，及時(shí)進(jìn)行驚厥護(hù)理，痰多予吸痰等處理。疑有腦水腫可能時(shí)，可靜脈注射甘油果糖、甘露醇及呋塞米脫水，腎上腺素對(duì)創(chuàng)傷性，炎癥性腦水腫效果不錯(cuò)。

1.2.2藥物治療 立即止驚， 措施有：10%水合氯醛0.3～0.5ml/kg口服或保留灌腸， 一般15～30 min起作用。地西泮（Diazepam，安定），0.3～0.5 mg/kg ·次靜脈注射，速度1 mg/min，出生30 d～5 歲最大劑量為5 mg，5歲以上兒童最大劑量為10 mg，若不能控制10 min后可重復(fù)1 次。地西泮靜注后可用生理鹽水沖管，藥物可以盡快循環(huán)至全身達(dá)到快速止驚的作用。地西泮禁止兒童肌注，本品含有苯甲醇，肌注射后體液PH偏高使藥物沉淀，吸收慢且不穩(wěn)定。新生兒禁用地西泮，可首選苯巴比妥3～5 mg/kg/次，肌內(nèi)注射或靜脈注射，如仍有抽搐，可再重復(fù)上述藥物1 次。對(duì)于驚厥難以控制的可以選擇勞拉西泮或者咪唑安定，對(duì)于新生兒驚厥難以控制的，可以試用B650～100 mg靜脈注射[3]。

1.2.3病因治療 在止驚同時(shí)，盡快查找病因，采取針對(duì)性治療。高熱驚厥是小兒驚厥最常見(jiàn)的原因，常發(fā)生在6個(gè)月～3歲小兒，先有發(fā)熱，隨后發(fā)生驚厥。早期發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一次發(fā)熱疾病中很少連續(xù)發(fā)作多次，常在發(fā)熱12 h內(nèi)發(fā)生，體溫驟然上升時(shí)，發(fā)作程度與體溫不成正比，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)快，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，熱退1 w后腦電圖恢復(fù)正常屬單純高熱驚厥，預(yù)后良好。復(fù)雜高熱驚厥發(fā)病年齡不定，常6個(gè)月以前或6歲以后發(fā)生，24 h內(nèi)發(fā)作≥2次，驚厥形式局限或不對(duì)稱，一次驚厥時(shí)間較長(zhǎng)≥15min，腦電圖2 w后仍為異常預(yù)后較差。高熱驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇可能為2%～7%（7歲前為2%，15歲前為7%）[1]。高熱驚厥患兒在發(fā)熱時(shí)最易驚厥，故家長(zhǎng)應(yīng)學(xué)會(huì)測(cè)溫與一般降溫措施，從而有效避免驚厥的再次發(fā)生。兒童退熱藥首選布洛芬，不能退熱交替使用對(duì)乙酰氨基酚，緊急情況下也可用安乃近滴鼻、劑量為10 mg/kg。對(duì)于高熱驚厥患兒，在發(fā)熱初期也可用安定栓劑，或者溶液直腸注入，劑量0.5 mg/kg，年長(zhǎng)兒10 mg/次，5 min后達(dá)到療效。

無(wú)熱驚厥，多屬非感染性疾病，病因復(fù)雜，如癲癇、先天性代謝?。ㄌ恰⒅?、氨基酸代謝紊亂等）、水電解質(zhì)紊亂、非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中毒、其他（急性心功能性腦缺血綜合征、高血壓腦病、Reye綜合征等）等。癲癇是兒童無(wú)熱驚厥最多見(jiàn)的病因。癲癇是一種多病因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是大腦灰質(zhì)神經(jīng)元群反復(fù)超同步化放電所引起的發(fā)作性、突然性、短暫性腦功能紊亂，在發(fā)作間期，患兒一切正常。傳統(tǒng)的驚厥持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作時(shí)程被定義為30 min，現(xiàn)已有指南將驚厥持續(xù)5 min以上、30 min以內(nèi)者也稱為長(zhǎng)程驚厥，故應(yīng)早期識(shí)別，早期治療[7-9]。診斷上首選頭顱影像及腦電圖檢查，確診癲癇，需要正規(guī)服用抗癲癇藥，定期監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能，調(diào)整用藥。

新生兒驚厥是新生兒時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，在極低出生體重兒的發(fā)生率為5%～13%，在足月新生兒發(fā)生率為0.1%～0.2%[3]。新生兒根據(jù)驚厥發(fā)作時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)常區(qū)分為腦病樣驚厥如HIE、顱內(nèi)缺血、膽紅素腦病等，反復(fù)驚厥發(fā)作如低鈣、低鎂血癥，新生兒良性驚厥，腦發(fā)育異常致癲癇性驚厥等。新生兒發(fā)生率高，應(yīng)該積極有效的診治，避免缺血性腦損傷的發(fā)生。低血糖時(shí)，可試用25%葡萄糖溶液2～4 ml/kg，按1 ml/min靜脈注射，然后用10%葡萄糖5～6 ml/kg·h繼續(xù)滴注，使血糖保持正常稍高水平。低血鈣時(shí)可用5%葡萄糖酸鈣，低血鎂時(shí)可用2.5% 硫酸鎂，兩藥各按 2～4 ml/kg/次，按1 ml/min速度緩慢靜滴或靜脈推注，注意觀察心率，心率低于100次/min應(yīng)暫停[4-5]。

2 結(jié)果

2.1治療效果 驚厥治療原則是盡快止驚，同時(shí)積極尋找病因。在面對(duì)驚厥發(fā)作甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)的緊急情景下，按照上述原則盡快終止驚厥，臨床取得良好的治療效果。治療過(guò)程中生命體征監(jiān)測(cè)，以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的密切監(jiān)測(cè)，甚至呼吸機(jī)輔助通氣對(duì)于最終成功治療驚厥持續(xù)狀態(tài)也非常重要。

2.2不良反應(yīng) 按照治療劑量用藥，臨床上未見(jiàn)皮疹、剝脫性皮炎、呼吸抑制、嗜睡，中毒性肝炎，黃疸等任何不良反應(yīng)，用藥安全，值得臨床推廣。

3 討論

驚厥的治療目標(biāo)是最大可能減少腦損傷，而驚厥持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致腦損傷的最主要因素是導(dǎo)致CSE的病因及驚厥持續(xù)的時(shí)間，兒童驚厥病因眾多復(fù)雜，驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)是一種兒科常見(jiàn)急重癥，頻繁驚厥發(fā)作、驚厥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將導(dǎo)致不可逆驚厥性腦損傷的發(fā)生。在治療早期應(yīng)給予強(qiáng)有力的、規(guī)范流程化的止驚治療，治療劑量偏小、治療過(guò)程銜接不緊密、沒(méi)有形成強(qiáng)有力的連續(xù)治療是導(dǎo)致驚厥持續(xù)狀態(tài)治療失敗的常見(jiàn)原因。止驚的同時(shí)，應(yīng)積極查找病因，采取針對(duì)性的治療 ，最大可能減少驚厥后遺癥的發(fā)生。

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編輯/金昊天