王瑾+方亞萍+陸宇霞

摘要：總結(jié)子宮腺肌癥（腺肌瘤）的手術(shù)方式和護(hù)理進(jìn)展。手術(shù)方式包括腹式全子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)+雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)+骶神經(jīng)阻斷術(shù)。護(hù)理包括術(shù)前（心理護(hù)理，陰道準(zhǔn)備，皮膚準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備）及術(shù)后護(hù)理（生命體征的觀察，體位護(hù)理，切口敷料護(hù)理，導(dǎo)尿管的護(hù)理，飲食護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的處理及出院指導(dǎo)）等方面。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌癥（腺肌瘤）；手術(shù)方式；護(hù)理

子宮腺肌癥（腺肌瘤）是當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。少數(shù)腺肌病病灶呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。臨床主要癥狀：月經(jīng)異常（痛經(jīng)、過多、紊亂）。痛經(jīng)的特點是進(jìn)行性加劇，即隨著時間的推移，痛經(jīng)癥狀會不斷加劇[1]。臨床視患者癥狀、年齡和生育要求進(jìn)行治療，癥狀較輕、有生育要求及近絕經(jīng)期患者，對患者的日常生活不造成影響，臨床上可以采用非甾體類止痛類藥物對患者進(jìn)行治療，可有效緩解患者的痛苦，對腺肌癥患者沒有過分的抑制。若患者的痛經(jīng)嚴(yán)重，可以選擇服用激素類藥物，臨床上一般有三苯氧胺，息隱以及內(nèi)美通等。另外，也可以選擇達(dá)菲林類藥物?？偠灾?，采用藥物治療對該病患者的治療效果均不顯著，多數(shù)患者最后需要手術(shù)治療。

子宮腺肌癥（腺肌瘤）手術(shù)是婦科的一個基本手術(shù)。隨著時代的發(fā)展，各種診療技術(shù)的提高，臨床經(jīng)驗的積累，微創(chuàng)技術(shù)的提高及引入，患者對生存質(zhì)量的更高要求，使婦科專家及醫(yī)生對傳統(tǒng)的手術(shù)范圍、途徑、術(shù)式進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，一些新的子宮切除術(shù)應(yīng)運而生?，F(xiàn)將幾種手術(shù)方式及相關(guān)護(hù)理方案加以綜述。

1 手術(shù)方式

1.1腹式全子宮切除術(shù)

1.1.1切開宮頸筋膜，處理完子宮血管后，用手術(shù)刀切開子宮頸前壁上面的筋膜，使得患者的子宮推至恥骨的方向，子宮后壁完全的暴露?？拷颊咦訉m骰骨韌帶附著處，同前側(cè)在同一水平上患者的腹膜做切口。采用合適的力度切開患者的筋膜，拉患者的子宮，將筋膜和下面的基質(zhì)進(jìn)行分離，采用剪刀分離患者的筋膜，基質(zhì)間和腸筋膜間隙，深入的達(dá)到患者的陰道附著處。

1.1.2處理患者的子宮主、骶韌帶及其橫切陰道，盡力對側(cè)拉向子宮，采用血管鉗在患者的筋膜下將主、骰韌帶同夾，縫扎即可，打開患者筋膜下間隙內(nèi)的陰道前穹隆，沿穹隆對患者的全子宮進(jìn)行剪切。

1.1.3處理患者陰道斷端、宮頸筋膜和盆底腹膜，采用筋膜外子宮切除術(shù)，下推患者的膀胱，不需要到達(dá)患者的宮頸外口水平[2]。該手術(shù)方法的優(yōu)點是在患者的筋膜內(nèi)膜操作的過程中，不損傷患者的膀胱、輸尿管和直腸；對患者的宮頸筋膜外韌帶的神經(jīng)、血管不干擾；保持了盆底的完整性與支撐力對術(shù)后性生活影響小因此近年開展?jié)u加廣泛但不適于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者[3]。

1.2陰式子宮切除術(shù) 對于腹壁肥厚、子宮脫垂及伴有陰道壁膨出、膀胱或直腸膨出、壓力性尿失禁者、大子宮、非脫垂子宮經(jīng)陰道切除的經(jīng)驗也越來越多，特別是在微創(chuàng)外科的啟發(fā)下，各地趨向于推行陰式全子宮切除術(shù)。尤其是腹腔鏡的協(xié)助，使陰式全子宮切的手術(shù)指征大大放寬。陰式全切的利大于弊，術(shù)后痛苦小、創(chuàng)傷小、盆腔臟器刺激小，術(shù)后恢復(fù)較快，且無腹部刀口癱痕，兼有美容效果，患者樂于接受。但因手術(shù)野較狹小，操作不方便，故其適應(yīng)證受到一定限制。

1.3腹腔鏡下子宮切除術(shù) 目前腹腔鏡下子宮切除術(shù)的手術(shù)方式有：TLH、LAVH、LSH、LTH

1.3.1 TLH（腹腔鏡下全子宮切除術(shù)） 在腹腔鏡下完成子宮切除的全過程，其方法是：①患者取膀胱截石位，置導(dǎo)尿管，放舉宮器，在患者的臍孔和腹部兩做穿刺孔。②將患者的子宮圓韌帶和附件進(jìn)行有效的處理。③將患者的闊韌帶前、后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱打開。④切斷子宮血管。切斷主、骶韌帶。切開陰道前、后壁，剝離子宮，鏡下縫合陰道壁。沖洗盆腔，止血，關(guān)閉穿刺孔。

1.3.2 LAVH（腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)） 目前應(yīng)用較少，其手術(shù)方法的前幾步與TLH相同，而處理子宮血管，主、骶韌帶，將患者的陰道穹隆切開，縫合患者的陰道殘端等。

1.3.3 LSH（腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)） 在患者的子宮動、靜脈進(jìn)行處理之前操作與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)相同，在患者的子宮峽部采用電刀對患者的子宮體進(jìn)行切除，電凝止血患者的剩余的宮頸殘端，取出宮體，沖洗盆腔，止血，穿刺孔關(guān)閉即可。

1.3.4 LTH（腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)） 前4步同TLH，⑤在患者的子宮峽部置于圈套器。⑥通過陰道校正患者的子宮，達(dá)到患者的宮頸管，穿透宮底。⑦采用筒狀旋切刀以患者的校正棒為中心旋切宮頸及宮體。⑧取出條狀頸管和子宮內(nèi)膜組織后，取出患者子宮峽部的圈套器，縫扎。⑨切除患者子宮體上方的子宮峽部套扎線。⑩粉碎器旋切取出子宮，沖洗盆腔，止血，穿刺點關(guān)閉即可。此術(shù)式視野清晰，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛少[4]，對患者的生理干擾和刺激具有較小的反應(yīng)，可大大減少患者術(shù)后并發(fā)癥狀。臨床上主要適用于子宮肌瘤合并盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等患者。

1.4腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)+雙側(cè)子宮動脈阻斷術(shù)+骶神經(jīng)阻斷術(shù)[5]。①體位：患者取膀胱截石位，頭低位下進(jìn)行手術(shù)。②腹壁穿刺點：在下腹部進(jìn)行第二、三、四點穿刺，穿刺點的位置根據(jù)子宮增大的程度相應(yīng)向上，便于操作。③注射血管收縮劑：在宮體上注射垂體后葉素，藥物作用后可見子宮肌肉組織發(fā)白。④電凝切開子宮肌層：在子宮腺肌瘤最突出部位切開子宮漿肌層與腺肌瘤直徑等長，達(dá)子宮腺肌瘤，切開過程中，明顯的、較大的血管電凝后再切斷，出血處及時止血。⑤切除腺肌瘤：用有齒深抓鉗抓住腺肌瘤組織，看清腺肌瘤與周圍正常組織界限，用電針沿此界限切下腺肌瘤，在切除腺肌瘤過程中，往往因想切凈腺肌瘤組織而貫通宮腔。故在切到腺肌瘤基底部時一定要看清邊界，盡量不要通宮腔。⑥縫合：腺肌瘤切除后，先用PK電凝創(chuàng)面止血，再用0合成線連單層續(xù)縫合傷口。如果瘤窩較深或通宮腔，一般雙層縫合創(chuàng)面。⑦取出腺肌瘤：用組織粉碎器將其粉碎成條狀取出。

⑧在圓韌帶、漏斗韌帶及髂外血管組成的三角區(qū)內(nèi)切開側(cè)腹膜，游離輸尿管及子宮動脈周圍組織。⑨可以看到子宮動脈起源于髂內(nèi)動脈第一支，在腹膜后沿骨盆側(cè)壁向下、向前走行，經(jīng)闊韌帶基底部、子宮旁組織達(dá)到子宮外側(cè)，于距離子宮頸內(nèi)口水平2 cm處，橫行跨過輸尿管而達(dá)子宮側(cè)緣。〇10用PK電凝子宮動脈。〇11將子宮向腹前壁舉起，使子宮骶韌帶有一定的張力。〇12在子宮骶韌帶外側(cè)腹膜進(jìn)行減張切開，找到輸尿管走向，分離骶韌帶外側(cè)疏松組織后，找到骶神經(jīng)，在連接子宮體處，用PK電凝阻斷骶神經(jīng)。該技術(shù)最大優(yōu)點是保留子宮，是目前先進(jìn)的手術(shù)方式，尤其適合年輕要求保留子宮的患者，要求生育者、痛經(jīng)嚴(yán)重者。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者術(shù)前常產(chǎn)生緊張、恐懼的心理。因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，努力與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系[6]。腹腔鏡手術(shù)屬于一種新技術(shù)，它出現(xiàn)時間較短，是伴隨微創(chuàng)手術(shù)逐漸興起的，因此患者對該種手術(shù)還缺乏了解，特別是對手術(shù)效果及其風(fēng)險還不清楚，所以要求在整個圍術(shù)期都開展心理護(hù)理。要積極并且非常有耐心的告訴患者與腹腔鏡手術(shù)密切相關(guān)的內(nèi)容，開導(dǎo)患者，以徹底消除其疑慮和擔(dān)憂，使得患者能夠以平和的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)。

2.1.2陰道、腸道的準(zhǔn)備 首先對患者進(jìn)行常規(guī)的陰道檢查，患陰道炎的患者，要保證陰道炎徹底治愈后，開展該項手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備，前3 d需要采用0.5%濃度的碘伏棉球?qū)颊叩年幍肋M(jìn)行常規(guī)消毒，1～2 次/d[7]。準(zhǔn)備舉宮器和子宮腔。腸道準(zhǔn)備指術(shù)前12 h內(nèi)必須要禁食以及禁飲。此外在手術(shù)開始的前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，必要時術(shù)晨做一次0.1%灌腸，這樣就會使宿便全部都排出去，保持腸道的清潔。充分的腸道及陰道準(zhǔn)備，可避免術(shù)中、術(shù)后造成感染，并可使術(shù)后腸功能恢復(fù)時間縮短[8，9]。

2.1.3術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前患者應(yīng)洗頭、洗澡、更衣、剪指甲。術(shù)前1 d進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，腹部手術(shù)備皮范圍：上自劍突，兩側(cè)至腋中線，下達(dá)陰阜及大腿上1/3處，陰式手術(shù)備皮范圍：上至恥骨聯(lián)合以上10 cm，下至肛門以下10 cm，包括腹股溝、外陰和大腿上1/3。要對臍孔附近的皮膚做一次徹底清潔，以確保臍孔附近的皮膚完好無損，無細(xì)菌感染，該項工作直接影響著手術(shù)結(jié)束后傷口的感染問題。

2.1.4營養(yǎng)支持 術(shù)前指導(dǎo)患者改善飲食，攝入高維生素、高熱量、易消化吸收的食物[10]。對營養(yǎng)狀況較差的患者，給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，并糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抗病能力。對重度貧血者，給予輸血治療，使血紅蛋白在90 g/L以上，為手術(shù)創(chuàng)造有利的條件。

2.1.5檢查出、凝血時間及肝、腎功能 做血型鑒定及HIV和RPR檢查，作胸片和心電圖檢查。檢查生命體征，注意有無上呼吸道感染及皮膚感染。做相關(guān)抗生素等藥物敏感試驗。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征觀察 腹腔鏡手術(shù)盡管損傷小，出血少，不過依舊有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，患者術(shù)后6 h內(nèi)要給予心電監(jiān)護(hù)以對其血氧飽和度、呼吸、脈搏以及血壓等各項指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)患者精神狀態(tài)以及面色進(jìn)行判斷[11]。如存在異常要及時告知醫(yī)生。

2.2.2切口敷料觀察及護(hù)理 查看傷口敷料是否存在內(nèi)出血或者是滲血現(xiàn)象，如果敷料脫落、受到感染或切口出現(xiàn)滲血以及滲液等情況時要及時告知醫(yī)生。若患者選擇全子宮切除術(shù)，那么術(shù)后還要對其陰道引流量及具體顏色進(jìn)行觀察，如果需要還要使用會陰墊，當(dāng)出血量較大時要及時告知醫(yī)生并按照醫(yī)囑使用血劑。

2.2.3導(dǎo)尿管的護(hù)理 導(dǎo)尿管應(yīng)通暢，不能阻塞，不能彎曲，認(rèn)真做好記錄比如尿液量及其性質(zhì)等，經(jīng)常清洗會陰部，用0.5%濃度的活力碘溶液清潔外陰[12-13]，1 次/d。一般為次日拔除導(dǎo)尿管，如果拔除后依舊不能排尿，則要盡早采取一定的護(hù)理措施，如果需要的話，還可再放置尿管，以徹底消除尿潴留。囑咐患者經(jīng)常飲水以及自行排尿[14]。

2.2.4感染的處理 陰道手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)會陰的護(hù)理，保持外陰清潔，擦洗外陰1～2 次/d，同時觀察陰道分泌物的性質(zhì)、量及氣味。陰道內(nèi)塞紗布者須在術(shù)后24 h內(nèi)取出，并注意觀察有無出血。

2.2.5飲食護(hù)理 手術(shù)結(jié)束6 h后可給予流質(zhì)飲食，手術(shù)結(jié)束1～2 d后肛門排氣可進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后2～3 d排便后才能給予普食，應(yīng)堅持少量多餐原則，囑咐患者在還沒有排氣以及排氣不暢時，應(yīng)避免一些產(chǎn)氣食物比如豆?jié){，奶以及糖等，等排氣后才能進(jìn)半流質(zhì)飲食，排便后應(yīng)多進(jìn)食多維生素，高蛋白以及熱量含量較高的食物，以保證營養(yǎng)充足，促進(jìn)傷口以及體力的盡快恢復(fù)。

2.2.6體位護(hù)理 患者術(shù)后還處于麻醉期內(nèi)要選擇平臥位，頭朝一側(cè)，避免嘔吐物流入氣管中。術(shù)后第2 d可取半臥位，鼓勵患者早日離床活動，促進(jìn)康復(fù)。擺放體位時，注意觀察傷口敷料有無松散，浸濕和傷口滲血情況，如有內(nèi)出血、腹膜刺激征狀和陰道出血等異常情況及時通知醫(yī)生[17]。

2.2.7術(shù)后并發(fā)癥的觀察及其處理 肩痛，腹腔內(nèi)出血或者是皮下氣腫等是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后常見的幾種并發(fā)癥[18]。要對患者進(jìn)行密切觀察，發(fā)生并發(fā)癥傾向時要及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予低濃度低流量持續(xù)吸氧和濃氯化鈉靜脈滴注。

2.3出院指導(dǎo) 休息4個月禁盆浴及性交2個月，注意保持外陰清潔。給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。囑出院2個月后來門診復(fù)診。如發(fā)現(xiàn)陰道大出血、腹痛、反復(fù)發(fā)熱等情況，應(yīng)立即來院診治，保持良好的心境、適當(dāng)參加鍛煉、增強(qiáng)自信心有利于疾病的康復(fù)。

綜上所述，手術(shù)是治療子宮腺肌癥（腺肌瘤）的主要手段，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的手術(shù)方式，護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式提供最高質(zhì)量的護(hù)理，做到人性化服務(wù)，為患者減輕痛苦，使其早日康復(fù)。

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編輯/趙恒德