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        增強CT引導(dǎo)下肺中央型病變穿刺活檢的臨床應(yīng)用

        2017-04-17 02:05:33張利鋒張艷華張淑妙李潔周衛(wèi)張效東
        臨床肺科雜志 2017年5期
        關(guān)鍵詞:肺門穿刺針氣胸

        張利鋒 張艷華 張淑妙 李潔 周衛(wèi) 張效東

        增強CT引導(dǎo)下肺中央型病變穿刺活檢的臨床應(yīng)用

        張利鋒 張艷華 張淑妙 李潔 周衛(wèi) 張效東

        目的 探討在增強CT引導(dǎo)下對肺中央型病變穿刺活檢的陽性率和風(fēng)險。方法 回顧性分析2013年5月—2016年5月在增強CT引導(dǎo)下90例肺中央型病變經(jīng)皮穿刺活檢的病例資料,分析該90例患者穿刺活檢陽性率、并發(fā)癥發(fā)生率與腫塊大小之間的關(guān)系,并與隨機抽取同期90例肺周圍型病變穿刺活檢患者的資料進行對比分析。結(jié)果 中央型病變穿刺活檢陽性率隨腫塊直徑增加而增加,但無統(tǒng)計學(xué)差異;并發(fā)癥發(fā)生率隨腫塊直徑增加而減少,有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。全部中央型的活檢陽性率(80%)與周圍型(88%)比較差異無顯著性意義,總的并發(fā)癥發(fā)生率中央型組(43%)明顯高于周圍型組(20%),兩組比較有顯著性差異(P<0.05),中央型組及所抽取周圍型組均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 在嚴格評估穿刺可行性及安全性的前提下,對肺中央型病變,在增強CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是可行的、安全的;活檢陽性率完全能滿足臨床需求,相關(guān)風(fēng)險在可控范圍。

        穿刺活檢;CT引導(dǎo);氣管鏡檢查

        CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢臨床應(yīng)用已有多年,對肺部占位性病變的診斷及鑒別診斷具有重要價值。一般認為肺周圍型病變適合行經(jīng)皮穿刺活檢,肺中央型病變穿刺活檢風(fēng)險較高,適合行支氣管鏡檢查,但這并非說明肺中央型病變不能行經(jīng)皮穿刺活檢。因每例患者病情的復(fù)雜性及不均一性,我們自2013年5月—2016年5月對90例肺中央型病變在增強CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢,結(jié)果總體滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

        資料與方法

        一、資料

        1 病例資料:2013年5月-2016年5月90例我科住院影像學(xué)示為肺中央型病變(肺段及段以上病變)的患者在增強CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢的病例資料。年齡36-78歲,平均61歲,男性39例 女性51例,病灶直徑2.5cm-11.8cm,平均4.7cm,部位左肺36例 右肺54例;其中有32例先行支氣管鏡檢查未得明確病理。隨機抽取同期90例肺周圍型病變穿刺活檢的病例資料為對照組,其中年齡32-82歲,平均56歲,男54例 女36例,部位左肺52例 右肺38例,病灶直徑1.8cm-8.3cm 平均4.3cm。

        所有活檢病例均無嚴重出血傾向及嚴重肺氣腫、肺纖維化、嚴重肺循環(huán)高壓、肺淤血,嚴重心功能不全、不能控制的咳嗽等禁忌癥。

        2 設(shè)備及藥品:以上中央組及周圍組均使用美國COOK公司生產(chǎn)的18-20G同軸套管型自動活檢槍引導(dǎo)CT機型 美國GE Light speed VCT 64排螺旋CT靜脈造影劑 碘比醇注射液350 法國加柏公司100mL原液加生理鹽水50mL稀釋至150mL自制定位格柵(間距0.8cm)

        二、活檢方法

        嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證,術(shù)前依據(jù)已有胸部平掃或增強CT了解病灶大小、所在部位、與大血管毗鄰關(guān)系,是否合并肺不張,病灶內(nèi)有無出血、壞死等情況,預(yù)先判斷穿刺可行性并評估風(fēng)險大小。預(yù)先設(shè)定大致穿刺進針路徑及體位,提前對患者進行相應(yīng)處理,包括鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛、體位鍛煉、呼吸訓(xùn)練等。穿刺日提前做好相關(guān)準備工作,告知相關(guān)風(fēng)險,與患者做好相關(guān)解釋工作,消除緊張情緒,簽署知情同意書。擺好穿刺體位,固定定位格柵,囑患者平穩(wěn)呼吸,先平掃后以病灶上下各3-5cm為復(fù)掃范圍,先團注45mL造影劑,注射速度3mL/秒 注射結(jié)束后8-15秒內(nèi)(肺動靜脈混合期)病灶部位薄層掃描(層厚3mm),顯示病灶、肺門大血管,設(shè)計最佳進針路徑、進針點、進針角度、第一步進針深度。常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因局麻。采用同軸套管型活檢槍針芯及套管針組合進行穿刺,到達第一步預(yù)定深度后再次增強復(fù)掃(重復(fù)第1次增強掃描),觀察穿刺針路徑、方向、針尖與靶病灶及周邊大血管關(guān)系,必要時修正進針角度,緩慢進針直達靶病灶邊緣。再次重復(fù)增強掃描以觀察針尖位置、穿刺針縱軸延深后與病灶、肺門血管之間的關(guān)系,必要時調(diào)整,確保無誤后退出針芯,裝入穿刺槍,囑患者屏氣,推針尾進行切割取材(注意進針深度及靶病灶后方組織),激發(fā)后保留外套管不動,退出穿刺槍,裝回針芯,視活檢槍凹槽內(nèi)切取組織的多少以決定是否行第二次切割。若行第二次切割則先外退穿刺針套至原位,然后裝入穿刺槍激發(fā)。滿意取材后退出穿刺針,局部貼敷料,壓迫5分鐘后行胸部CT平掃以觀察氣胸、出血情況。標本20%甲醛溶液固定后送檢。

        三、相關(guān)指標

        根據(jù)靶病灶大小分為3組,2.5-4.5cm組、4.6-6.5cm組、>6.6cm或腫塊已波及段以下支氣管組。詳細統(tǒng)計每組每例穿刺次數(shù)、術(shù)中及術(shù)后氣胸及出血情況(包括針道滲血、胸腔內(nèi)出血、咯血、痰血)以及處理、轉(zhuǎn)歸情況,病理情況。所抽選周圍組不再進一步細分。

        四、統(tǒng)計學(xué)處理

        采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié) 果

        90例中央型病變患者病灶最小直徑2.5cm 最大直徑11.8cm 平均4.7cm,共有72例取得明確病理結(jié)果,其中診斷為肺小細胞癌28例、肺鱗癌19例、腺癌13例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例、腺鱗癌3例、硬化性血管瘤1例、結(jié)核2例、炎性假瘤2例、細支氣管肺泡癌1例、大細胞癌1例;未明確診斷的18例中3例僅發(fā)現(xiàn)異性細胞,5例為壞死組織均不能定性,4例在穿刺過程中因出現(xiàn)咳血放棄活檢,3例在穿刺過程中出現(xiàn)中量氣胸放棄進一步活檢,3例穿刺后未能切取出病變組織。32例先行支氣管鏡檢查未得明確病理患者中經(jīng)穿刺活檢25例終得明確病理。

        中央組90例共出現(xiàn)并發(fā)癥34例,其中無癥狀無需處理的少量氣胸18例,術(shù)中、術(shù)后咯血及痰中帶血7例,有癥狀的中到大量氣胸5例(其中3例行胸腔閉式引流),針道大范圍滲血1例,胸腔內(nèi)出血1例,胸壁血腫2例,無死亡病例。中央型各組間結(jié)果比較(見表1、2)。

        表1 90例中央型病變不同直徑活檢陽性率比較

        注:χ2=0.395,P=0.821>0.05

        表2 90例中央型病變不同直徑并發(fā)癥發(fā)生率比較

        注:χ2=7.216,P=0.027<0.05

        以上結(jié)果顯示中央型病變穿刺活檢陽性率隨腫塊直徑增加而增加,但無顯著性差異,并發(fā)癥發(fā)生率隨腫塊直徑增加而減少,有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

        所選周圍組90例中直徑1.8-8.3cm,平均4.3cm,活檢得到明確病理79例,其中腺癌48例,鱗癌12例,腺鱗癌3例,小細胞癌6例,硬化性血管瘤1例,錯構(gòu)瘤2例,炎性假瘤2例,結(jié)核球1例,轉(zhuǎn)移瘤4例,未明確病理11例中4例因病灶較小未能獲取組織送檢,3例在穿刺過程中因氣胸導(dǎo)致位置改變穿刺失敗,2例為異形細胞不能定性, 2例為壞死組織不能定性,1例為肺組織。并發(fā)癥方面90例中72例術(shù)中、術(shù)后無任何并發(fā)癥,少量氣胸9例,無需處理,中大量氣胸4例,其中2例行閉式引流,針道出血3例無需處理,術(shù)后痰血2例。中央型組與周圍型組相關(guān)指標比較(見表3)。

        表3 中央型組與周圍型組相關(guān)指標比較

        本組結(jié)果顯示全部中央型組的活檢陽性率80%與周圍型組88%比較無顯著差異,總的并發(fā)癥發(fā)生率肺中央型組43%明顯高于周圍型組20%,兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。中央型組及所抽取周圍型組均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

        討 論

        肺癌惡性程度高,病死率高,發(fā)病率在我國居惡性腫瘤之首[1]。肺癌生物學(xué)特征較為復(fù)雜,且具有較高的惡性程度,約80%的患者確診時已為晚期,喪失了最佳治療時機,其5年生存率尚不足15%[2]。隨著放療技術(shù)的革新、更多驅(qū)動基因及突變靶點的發(fā)現(xiàn)、更多靶向藥物及新化療藥物的問世,部分晚期肺癌患者經(jīng)過合理的治療,生存期不斷延長,甚至可以長期帶瘤生存。而這一前提是獲取腫瘤組織明確病理診斷,病理是診斷的金標準。近些年來CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已經(jīng)成為肺部疾病診斷和鑒別的重要手段之一,隨著CT技術(shù)、病理學(xué)檢查技術(shù)和穿刺針的不斷改進,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的疾病診斷準確率也得到了大幅度提高[3]。一般情況下肺周圍型病變行經(jīng)皮穿刺活檢;中央型病變選擇支氣管鏡檢查非常直觀且陽性率高,但由于病變的多樣性及操作者的經(jīng)驗影響,必然存在假陰性[4];還有一部分患者臨床診斷為中央型肺癌,CT顯示腫塊已非常大,有的已遠遠超越段以下支氣管,對這類患者是否一定要按常規(guī)行支氣管鏡檢查?另對一些合并嚴重高血壓、心臟病、哮喘患者行支氣管鏡檢查為相對禁忌,如何對這類患者在最短時間內(nèi)采用簡單、微創(chuàng)的方法獲取病變組織標本至關(guān)重要,當然可以選擇胸腔鏡、開胸活檢或超聲支氣管鏡檢查,但是胸腔鏡、開胸活檢術(shù)需在全麻下進行,創(chuàng)傷大、風(fēng)險高,費用較貴,不是理想的常規(guī)診療方法[5];超聲支氣管鏡價格昂貴,檢查費用高,在地市級醫(yī)院普及尚不現(xiàn)實。一般認為肺門部病變周邊血管豐富,是穿刺活檢的高危地帶,但這并非為穿刺禁忌,在嚴格評估穿刺可行性及相關(guān)風(fēng)險前提下,在CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢這一成熟技術(shù)的基礎(chǔ)上,選擇在增強CT下引導(dǎo)穿刺,分步進針,避開肺門部大血管以切取病變組織明確病理診斷,從而以簡便可行的方法獲取更大臨床價值,為患者治療提供重要依據(jù)。

        肺中央型病變由于位置較深且鄰近肺門,穿刺的風(fēng)險始終是無法回避的[6];經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥是氣胸和出血;研究表明穿刺路徑越短,出現(xiàn)出血或咯血的情況會越少,這可能與穿刺針遇到血管多少有關(guān),穿刺深度越大,損傷血管就越多,導(dǎo)致出血的概率就會增加[7]。既往對肺中央型病變穿刺前常規(guī)行增強CT掃描或參閱已有增強CT以觀察靶病灶與肺門部血管、支氣管的關(guān)系,而實際操作均在平掃下進行,理論上可以按事先規(guī)劃好的穿刺路徑穿刺,規(guī)避肺門大血管及其分支、屬支,但在實際操作中需在穿刺體位下重新定位、掃描,且由于先后掃描CT機型、掃描條件、層厚均有可能不同,所得圖像不能完全吻合;平掃信息量有限,腫塊緊鄰肺門部大血管及分支,平掃難以清楚顯示區(qū)分,針尖位置、深度稍有偏差便可損傷血管導(dǎo)致出血。本組資料中90例肺中央型病變在增強CT引導(dǎo)下分步穿刺,針尖臨近靶病灶后行增強掃描可以清晰觀察針向、針尖與腫塊及血管的位置關(guān)系,可以通過按壓針尾調(diào)整進針方向,規(guī)避大血管。本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示出血發(fā)生率12.2%(11/90,包括術(shù)中、術(shù)后咯血及痰血,針道滲血,胸腔內(nèi)出血,胸壁血腫),較隨機抽取的周圍型組高(5.55% 5/90),但均無致命性大出血病例的出現(xiàn)。氣胸發(fā)生率25%(23/90)明顯高于周圍組,原因考慮中央組病變所處位置深,穿刺路徑長,有時需跨葉穿刺致多層臟層胸膜損傷。據(jù)有關(guān)文獻報道,經(jīng)皮肺穿刺氣胸發(fā)生率為12%-45%,絕大多數(shù)氣胸于術(shù)后2天左右可完全自愈[8];該數(shù)據(jù)23例氣胸病例中18例為少量氣胸,無任何癥狀。5例為中大量氣胸,壓縮40%以上,其中2例予以平臥、吸氧后喘憋癥狀可緩解,穿刺結(jié)束2小時后復(fù)查胸片氣胸量未再增加,后復(fù)查氣胸緩慢吸收。另3例患者予以吸氧、平臥休息,喘憋癥狀不能緩解,遂予以胸腔閉式引流,2-3日后均好轉(zhuǎn),拔除引流管。本組資料顯示肺中央型病變病灶大小對活檢陽性率的影響無顯著性差異,這可能與病例選擇有關(guān),直徑<2.5cm視為高度風(fēng)險,不具備穿刺條件。全部中央組的活檢陽性率80%,能滿足臨床需求,與周圍組88%比較無顯著差異,但不可否認肺中央型病變較周圍型病變穿刺風(fēng)險高,創(chuàng)傷相對大,其安全性值得重視。

        在臨床實踐中對肺中央型病變在增強CT引導(dǎo)下穿刺活檢我們總結(jié)以下經(jīng)驗:① 為清晰顯示肺門大血管及分支,靜注造影劑速度、劑量、掃描時間的選擇及CT機分辨率都很重要,更需經(jīng)驗豐富的CT操作技師相配合。② 針對氣胸發(fā)生的可能性術(shù)前評估很重要,年輕患者,無慢支、肺氣腫基礎(chǔ)病者,出現(xiàn)氣胸的可能性很低,即便是跨葉穿刺,發(fā)生氣胸一般也是少量的。對一些長期吸煙、肺氣腫明顯的患者應(yīng)尤為謹慎,此類患者氣胸發(fā)生率很高,即便是只穿刺一針,一旦發(fā)生氣胸后期氣胸量一般較大,多數(shù)需術(shù)后胸腔閉式引流。對一些嚴重肺氣腫、肺大皰患者一般盡量避免行經(jīng)皮肺穿刺活檢。③ 活檢針穿透胸壁過程中應(yīng)注意避開肋骨下緣肋間動脈走行區(qū)域,以免損傷肋間血管和神經(jīng)[9];如盡量緊貼肋骨上緣進針,胸骨旁進針時緊貼胸骨緣或遠離胸骨緣大于2cm以上,以避免損傷胸廓內(nèi)動脈。本組有1例選擇胸骨旁進針時損傷胸廓內(nèi)動脈導(dǎo)致胸壁軟組織大范圍淤血及胸腔內(nèi)出血,出血量短時間內(nèi)達500mL,予以持續(xù)壓迫后出血停止。④ 穿刺過程中患者出現(xiàn)喘憋、心悸、咯血時應(yīng)立即停止穿刺,予以吸氧、嚴密觀察,咯血時應(yīng)取患側(cè)臥位以避免發(fā)生窒息可能。⑤ 穿刺針切割槽長度可設(shè)定為1.5cm及2.2cm兩檔,在穿刺小病灶時為避免損傷病灶后方血管、組織,建議選擇1.5cm檔,這樣并不影響取材成功率,又可減少副損傷。在選擇靠外圍或較大病灶時選用2.2cm檔,以切取更多組織。⑥ 病灶與血管關(guān)系密切時,針尖貼近病灶時穿刺針斜面應(yīng)面向血管進針,這樣即便穿刺針緊貼血管也能在一定程度上減少損傷血管壁的可能性。⑦ 術(shù)前謹慎評估及操作者熟練程度很重要,不可一味追求活檢病理而忽視評估穿刺的可行性,增加患者的風(fēng)險,當然也不能畏首畏尾過多擔(dān)心風(fēng)險而放棄本應(yīng)可行的活檢。經(jīng)驗永遠來源于實踐,在實踐中逐步摸索并提高本科室對該項技術(shù)的操作水平,不可一蹴而就,盲目跟從。

        綜上所述,經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是目前胸部占位性病變獲取病理學(xué)標本的重要手段[10],對肺中央型病變術(shù)前嚴格評估,熟練掌握穿刺技巧,在CT引導(dǎo)下分步增強掃描,分步進針穿刺是可行的、安全的,活檢陽性率能滿足臨床需要,尤其對一些因合并內(nèi)科疾患氣管鏡檢查禁忌的、不愿或難以忍受氣管鏡檢查痛苦的、氣管鏡檢查陰性的、腫塊較大不必采取氣管鏡檢查的,值得臨床應(yīng)用,值得臨床推廣。

        [1] 江明君.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對周圍型肺癌診斷價值探究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2015,44(3):131-134.

        [2] 楊浩.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)在周圍型肺癌診斷中的價值[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,19(14):1942-1943.

        [3] 莫春明.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)影響因素分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(14):51-52.

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        Clinical application of central lung lesions biopsy guided by enhanced CT

        ZHANGLi-feng,ZHANGYan-hua,ZHANGShu-miao,LIJie,ZHOUWei,ZHANGXiao-dong

        OncologyDepartment,ZhuozhouHospital,Zhuozhou,Hebei072750,China

        Objective To investigate the positive rate and risk of of central lung lesions biopsy guided by enhanced CT. Methods The clinical data of 90 cases of central lung lesions biopsy guided by enhanced CT were retrospectively analyzed. The relationship of biopsy positive rate and complication rate with tumor size was analyzed, and it was compared with the random sample of 90 patients with pulmonary peripheral lesions biopsy. Results The biopsy positive rate increased with the increase of tumor diameter, but without statistical difference. The incidence of complications reduced with the increase of tumor diameter, with significant statistical difference. The positive biopsy rate was 80% in the central group and 88% in the around group, a and there was no significant difference. The overall incidence of complications of the central type group (43%) was obviously higher than that of the peripheral group (20%) (P<0.05). There was no serious complications in the two groups. Conclusion Through strict evaluation puncture under the premise of the feasibility and safety of central type lung lesions, the enhanced CT guided percutaneous biopsy is feasible and safe. The biopsy positive rate can fully meet the demand of clinical and related risks are in the controllable range.

        biopsy; CT guided; bronchoscope examination

        10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.029

        072750 河北 涿州,涿州市醫(yī)院腫瘤科

        2016-09-07]

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