朱嘉琦

冠脈的結(jié)構(gòu)和功能

心臟的血供依靠左右冠狀動(dòng)脈及其分支，它們運(yùn)送血液營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞。血液流過(guò)毛細(xì)血管和靜脈以后返回右心房。冠狀動(dòng)脈是主動(dòng)脈的第一對(duì)分支，它的灌注壓較高，血流速度較快，循環(huán)路徑短，所以冠脈的血液供應(yīng)相當(dāng)充分。冠脈循環(huán)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證了心臟能不停地進(jìn)行泵血。

由于冠狀動(dòng)脈功能性改變或器質(zhì)性病變，引起冠狀血流和心肌需求之間的不平衡，從而導(dǎo)致的心肌損害稱為冠心病。中國(guó)最常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。該病如果是心肌暫時(shí)性缺血，會(huì)引起心絞痛；如果粥樣斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈堵塞，血液不能流通，會(huì)引起心肌梗死，嚴(yán)重時(shí)危及生命。冠心病自古就存在，中國(guó)馬王堆漢墓女尸是世界上發(fā)現(xiàn)的經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明患冠心病的最早病例。冠心病多見(jiàn)于中老年人，但近年已有年輕化趨勢(shì)。

何為冠脈微循環(huán)障礙

冠脈微血管病（CMD）是指直徑<500微米的冠脈微血管發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致冠脈血流供給與心肌氧耗不匹配。流行病學(xué)研究顯示，在懷疑是冠狀動(dòng)脈疾病的患者中，尤其是小于60歲的女性患者中，約50%的患者無(wú)明顯冠脈阻塞。血管的結(jié)構(gòu)性改變?nèi)缪芮晃⒆枞?、血管壁浸?rùn)、血管重構(gòu)、血管密度減小、血管周圍纖維化，或功能性改變?nèi)鐑?nèi)皮功能障礙、平滑肌細(xì)胞功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙以及血管外壓力和心臟舒張期時(shí)間縮短的血管外因素均可導(dǎo)致冠脈微血管病，形成冠脈微循環(huán)障礙，導(dǎo)致與心肌缺血類似的癥狀和體征。

如何診治

X綜合征被認(rèn)為是冠脈微循環(huán)障礙的一種典型的臨床類型?；颊哂械湫偷膭诹π孕慕g痛，發(fā)作時(shí)心電圖有心肌缺血的表現(xiàn)，或胸痛不典型，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，在心室功能及冠脈造影示冠脈正常，麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性，當(dāng)具有上述各項(xiàng)時(shí)，臨床上即可確診為X綜合征。

目前沒(méi)有技術(shù)手段可以直接測(cè)量人體內(nèi)的微循環(huán)壓力。冠脈微循環(huán)可以通過(guò)間接地非侵入性方法評(píng)估，如冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）、經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖、心肌對(duì)比超聲心動(dòng)圖、功能代謝顯像（PET）等檢查對(duì)診斷冠脈微循環(huán)障礙具有重要的參考價(jià)值。

冠脈微循環(huán)障礙治療包括中危險(xiǎn)因素的控制，如戒煙，控制血壓、血糖、血脂等；藥物治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和他汀被推薦作為冠脈微血管病患者的基本治療。其他藥物包括黃嘌呤激動(dòng)劑、α受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑如尼可地爾、曲美他嗪、雷諾嗪等，但這些藥物的臨床試驗(yàn)結(jié)果存在不一致性，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不充分。

盡管如此，仍有40%的患者癥狀不能得到完全控制。因此，一些具有活血化瘀功效的、“多靶點(diǎn)”治療作用的中醫(yī)中藥，逐漸成為冠脈微循環(huán)障礙患者的一種選擇。麝香通心滴丸是2008年上市的中藥六類新藥，組方中含“丹參”以增強(qiáng)活血化瘀之功，還含名貴藥味“熊膽粉”，以達(dá)到“清脈涼開(kāi)”之效。已有的臨床病例報(bào)告顯示，麝香通心滴丸舌下含服可加快原發(fā)性冠脈慢血流患者的冠脈前向性血流速度，提示該藥對(duì)于改善冠脈微循環(huán)障礙有一定作用。麝香通心滴丸也是目前唯一一個(gè)取得冠脈影像學(xué)證據(jù)的中成藥。隨著近些年來(lái)通過(guò)對(duì)一些單味、單體和復(fù)方藥理機(jī)制的研究，為冠心病心絞痛的治療提供了許多理論依據(jù)，相信中醫(yī)中藥在作為抗動(dòng)脈硬化輔助用藥之外，在冠脈微循環(huán)疾病的治療中能提供越來(lái)越多的臨床證據(jù)。

（作者每周一下午、周五上午有專家門診）