劉 虎，張義和，單 飛，任建立，馬星星，蔡振杰

不橫斷胸骨微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)臨床總結(jié)

劉 虎，張義和，單 飛，任建立，馬星星，蔡振杰

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 心臟血管醫(yī)學(xué)中心，陜西 延安 716000）

目的 總結(jié)胸骨下段小切口且不橫斷胸骨，施行微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床體會(huì)。方法 選取2013年5月-2016年6月施行胸骨下段小切口且不橫斷胸骨微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）共9例（含1例雜交手術(shù)）。男8例，女1例；年齡48～91歲，平均（66.8±13.51）歲；均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。渲?例合并冠狀動(dòng)脈心肌橋，均采用左乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植于前降支。結(jié)果 全組患者無(wú)死亡，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后均順利出院，隨訪時(shí)間為1個(gè)月～3年，心絞痛癥狀消失，恢復(fù)正常工作及生活。結(jié)論 不橫斷胸骨微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、圍術(shù)期合并癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效可靠。

微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；不橫斷胸骨；不停跳

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病率逐年增高及外科治療手段日漸成熟，微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB）亦逐步開(kāi)展，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、死亡率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)可，選取2013年5月-2016年6月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院開(kāi)展胸骨（不橫斷）下段小切口MIDCAB共9例（含1例雜交手術(shù)），效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者9例。其中男性8例，女性1例；年齡48～91歲，平均（66.8±13.51）歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛7例，有心肌梗死病史2例，合并糖尿病4例，高血壓病3例，腦梗死3例，慢性阻塞性肺疾病6例；心功能按NYHA分級(jí)，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例。具體臨床資料見(jiàn)附表。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，背部墊高，取胸部正中切口（胸骨角下至劍突），長(zhǎng)約10～12 cm，用電鋸從劍突向上至胸骨角下鋸開(kāi)胸骨，不需橫斷胸骨，創(chuàng)面止血。助手用拉鉤適當(dāng)用力向上牽拉左半側(cè)胸骨，骨骼化法游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，近端至第1肋骨水平即可，全身肝素化后遠(yuǎn)端離斷備用。用單葉撐開(kāi)器撐開(kāi)胸骨，倒“T”字型切開(kāi)并懸吊心包，置溫鹽水紗布于左室后壁處，以墊高心臟，采用米道斯微創(chuàng)固定器充分顯露靶血管，借助二氧化碳吹霧管保持吻合口顯示清晰，全組均選用7/0 Prolene縫線行左乳內(nèi)動(dòng)脈到左前降支（left anterior decending branch，LAD）吻合。術(shù)畢嚴(yán)密止血后用鋼絲間斷關(guān)閉胸骨，放置心包、縱隔引流管。

附表 9例患者臨床資料

2 結(jié)果

所有患者無(wú)死亡，均順利康復(fù)出院，心絞痛癥狀完全消失。MIDCAB手術(shù)時(shí)間為（136.24±35.61）min，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈（32.3±7.14）min，術(shù)中出血（196.2± 45.53）ml。胸腔引流量為（366.9±75.23）ml，輸血漿（386.5±120.5）ml。ICU時(shí)間（3.7±1.5）d。隨訪時(shí)間為1～36個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期死亡和心肌梗死，均恢復(fù)正常工作及生活。

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary atrery bypassgraf，CABG）是治療冠心病的有效手段之一，已被廣泛認(rèn)可并普及。早期CABG在體外循環(huán)（CPB）情況下進(jìn)行，但CPB及正中切口對(duì)人體造成一系列病理生理紊亂和心肌再灌注損傷[1]，加之冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的迅速發(fā)展，迫使心臟外科技術(shù)需改進(jìn)并創(chuàng)新，才能滿足患者的需求。因此非體外循環(huán)下CABG（OPCAB）及MIDCAB應(yīng)運(yùn)而生并迅速推廣。接受MIDCAB術(shù)式的患者恢復(fù)快，血制品輸注少，住院時(shí)間縮短，并能及早恢復(fù)正常生活[2]。MIDCAB主要針對(duì)左前降支或右冠狀動(dòng)脈狹窄單支病變，可選取左側(cè)開(kāi)胸、胸骨下段切口或劍突下切口，其中胸骨下段切口依據(jù)手術(shù)需要選擇橫斷左側(cè)或右側(cè)胸骨[3]，但胸骨半斷后必須用鋼絲“8”字固定，在小切口的情況下操作相對(duì)困難，且穩(wěn)定性差，術(shù)后易發(fā)生斷端移位及出血。本組所有患者在術(shù)中使用拉鉤或撐開(kāi)器時(shí)緩慢、適度用力，依然可以獲取滿意長(zhǎng)度的左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，并可完全暴露前降支吻合區(qū)。術(shù)畢關(guān)胸時(shí)止血毫不費(fèi)力，固定胸骨只需3根鋼絲即可。術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)胸骨哆開(kāi)、感染及2次開(kāi)胸止血，疼痛感受輕微。

JEGADEN等[4]學(xué)者指出，對(duì)于LAD單支病變而言，MIDCAB較其他微創(chuàng)術(shù)式是最安全、最經(jīng)濟(jì)的方法。筆者也體會(huì)到胸骨下段小切口而不橫斷胸骨，對(duì)胸廓穩(wěn)定性破壞小，更不會(huì)干擾胸膜腔完整密閉性，有利于肺功能的恢復(fù)，尤其是高齡合并肺部疾病，不能耐受大型手術(shù)的老年患者，更為適合。本組中有5例70歲以上患者，均合并肺氣腫或慢性阻塞性肺疾病，采用以上微創(chuàng)術(shù)式后切口疼痛刺激小，可進(jìn)行有效地咳嗽及深呼吸，均未出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

MIDCAB與PCI結(jié)合的“雜交手術(shù)”方法越來(lái)越多的應(yīng)用于冠心病多支病變，尤其是合并左主干病變者。其優(yōu)勢(shì)在于將左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）與LAD進(jìn)行吻合，10年通暢率可達(dá)95%以上[5]，可提高患者近、遠(yuǎn)期的生存率和術(shù)后生活質(zhì)量。另外借助PCI術(shù)治療其余血管病變。這樣無(wú)需完全縱劈胸骨和主動(dòng)脈操作，既減少大的胸部創(chuàng)傷，又避免了主動(dòng)脈壁斑塊脫落導(dǎo)致的腦血管事件發(fā)生，也實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)下多支冠狀動(dòng)脈病變?cè)傺芑?。本組中1例91歲患者，因肺功能差等因素，考慮其不能耐受長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉及常規(guī)開(kāi)胸打擊，制定先CABG后PCI的雜交策略，在CABG后第12天冠狀動(dòng)脈造影顯示LIMA橋血管通暢，同時(shí)于LM病變處植入支架一枚，這樣在保證前降支血運(yùn)的前提下，再分期行PCI治療，解決左主干狹窄問(wèn)題，避免一站式雜交手術(shù)可能存在的出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。取得良好的效果。因?yàn)橄刃蠵CI后行CABG或者是同時(shí)一站式完成，均存在雙聯(lián)抗血小板和抗凝治療可能增加開(kāi)胸手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，以及外科創(chuàng)傷后引起的炎癥反應(yīng)有誘發(fā)支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)等。

總之，MIDCAB可減少因手術(shù)所引起的創(chuàng)傷及不良反應(yīng)、縮短ICU及住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上，采取不橫斷胸骨的方法，最大程度地保護(hù)胸骨的完整性，降低胸骨及周圍結(jié)構(gòu)的破壞，更有利于患者的及早康復(fù)。

[1]胡盛壽,吳清玉,任杰,等.微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,1999,14(2):105-107.

[2]SUBRAMANIAN V A,PATEL N U.Current status of MIDCAB procedure[J].Curr Opin Cardiol,2001,16(5):268-270.

[3]陳鑫,劉培生.微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2006, 20(10):27-33.

[4]JEGADEN O,WAUTOT F,SASSARD T,et al．Is there an optimal minimally invasive technique for left anterior descending coronary artery bypass[J].J Cardiothorac Surg,2011,6(1):1-6.

[5]BARI investigators．The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial[J].J Am Coll Cardiol,2007,49(15): l600-1606.

[6]張義和,單飛,劉虎,等.分站式心臟雜交技術(shù)治療高齡冠狀動(dòng)脈心臟病1例[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(7):443.

（張蕾 編輯）

Clinical application of minimally invasive direct coronary artery bypass graft without sternal division

Hu Liu,Yi-he Zhang,Fei Shan,Jian-li Ren,Xing-xing Ma,Zhen-jie Cai
(Cardiovascular Medical Center,the Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an,Shaanxi 716000,China)

Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive direct coronary artery bypass graft(MIDCAB)without sternal division.Methods MIDCAB(including 1 case of hybrid operation)were performed in 9 cases from May 2013 to June 2016.There were 8 males and 1 female aged 48-91 years with the average age of (66.8±13.51)years.All the patients had coronary heart diseases,of which 2 had coronary artery myocardial bridge. All the patients received MIDCAB of left internal mammary artery to left anterior descending artery.Results There was neither death nor complication,and all the patients were discharged smoothly.After follow-up of 1 month to 3 years,the angina pectoris symptom disappeared and the patients returned to normal work and life.Conclusions The minimally invasive direct coronary artery bypass graft without sternal division has the advantages of small incision, little trauma,few perioperative complications,and fast recovery.

minimally invasive direct coronary artery bypass graft;without sternal division;off-pump

R655

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.021

1005-8982（2017）04-0103-03

2016-09-20