趙菊花，蘇青，何啟敏，李達

(四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院皮膚科，四川 南充 637000)

果酸聯(lián)合左旋維C導入治療黃褐斑的臨床觀察

趙菊花，蘇青，何啟敏，李達

(四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院皮膚科，四川 南充 637000)

目的探討國產薇諾娜果酸活膚聯(lián)合左旋維生素C導入和口服復方木尼孜其顆粒治療黃褐斑的臨床療效。方法將62例患者隨機分為兩組，每組31例。治療組采用果酸聯(lián)合左旋維C導入和復方木尼孜其顆?？诜委?，對照組采用口服復方木尼孜其顆粒結合外用左旋維生素C治療,均共治療18周，第20周觀察評價療效。結果隨訪5個月，治療組顯效率、總有效率分別為64.5%、87.1%（對照組分別為25.5%、64.5%），兩組經(jīng)統(tǒng)計學比較有顯著性差異(P＜O．05) 。且未見明顯的局部和全身不良反應。結論國產薇諾娜果酸活膚聯(lián)合左旋維生素C導入和口服復方木尼孜其顆粒治療黃褐斑療效確切且安全，值得臨床推廣使用。

黃褐斑；果酸活膚；左旋維生素C；復方木尼孜其顆粒

我科于2015年3月至2016年6月使用果酸聯(lián)合導入左旋維C和口服復方木尼孜其顆粒治療面部黃褐斑，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

62例患者均來自本科門診被確診為面部黃褐斑[1]，且1個月內未接受祛斑藥治療(包括內服和外用藥等)，自愿參加本試驗并簽署知情同意書。皮損多成片狀分布于額頭、面頰、下頜或混合存在。其中女性56例，男性6例，年齡25-48歲，平均（34.7＋5.5）歲；患病時間1-20年，平均6.7年。Wood燈檢查符合表皮型52例，混合型l0例。排除標準：合并有嚴重的心腦血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)和肝腎功能不全等系統(tǒng)性疾病、1個月內接受日光曝曬等日曬傷、3個月內服用光敏藥物或異維A酸類藥物、有化妝品皮膚過敏史及其他嚴重的皮膚病患者、妊娠或哺乳期婦女或口服避孕藥者、瘢痕體質、對療效的期望值過高以及不配合治療者等。將62例患者根據(jù)就診的先后次序隨機分配進入治療組和對照組，各31例/組。兩組患者在性別、年齡、病情輕重、病程等方面均無統(tǒng)計學差異，有可比性。

1．2 藥物與儀器

薇諾娜果酸系列（濃度為20%、35%、50%、70%的果酸液和中和液、潔面、保濕、面貼膜、防曬等配套產品）和左旋維生素C/E淡紋亮膚精華液（含10%左旋維生素C）均由昆明貝泰妮公司提供、復方木尼孜其顆粒(新疆維吾爾藥業(yè)有限責任公司)、超聲波導入儀(B-6281廣州)、Wood燈(上海希格瑪公司)。

1.3 治療方法

治療組：按照果酸操作使用手冊推薦步驟，以20%濃度的果酸停留1.5-3min為起始濃度和起始時間，其后依次為20%（3-5min）、35%（1.5-3min）、35%（3-5min）、50%（1.5-3min）、50%（3-5min）、70%（1.5-3min），若患者耐受，則依上順序逐漸增加濃度和時間，如患者出現(xiàn)不耐受則下次治療維持該濃度和時間，之后用中和液中和后，在患處使用超聲波導入儀導入左旋維C/E淡紋亮膚精華液10min，最后用舒敏保濕面貼膜敷面同時冷噴30min后，去除面貼膜并清洗，并全面部涂抹舒敏保濕特護霜和清透防曬霜，囑每晚患處外用左旋維生素C/E淡紋亮膚精華液。果酸每3周1次，共7次，左旋維生素C/E淡紋亮膚精華液患處導入每周1次，并給予口服用復方木尼孜其顆粒，每次6g，每天3次，均連續(xù)治療18周。治療期間囑患者注意保濕和防曬。對照組：口服復方木尼孜其顆粒6g/次，每天2次，同時患處外用左旋維生素C/E淡紋亮膚精華液，每晚1次，連續(xù)用藥18周。2組患者均在治療期間停用其它方法或藥物治療。2組均每月觀察隨訪1次，并記錄其不良反應，在治療結束后第2周評價療效。

1.4 療效觀察

1.4.1 臨床評分方法和標準[1]：皮損面積評分：0為無皮損；1為皮損面積＜10cm2；2為皮損面積lO-30cm2；3為皮損面積＞30cm2。皮損顏色評分：0為正常膚色；1為淡褐色；2為褐色；3為深褐色。總積分=面積評分+顏色評分。評分法下降指數(shù)計算公式：下降指數(shù)=(治療前總積分一治療后總積分)/治療前總積分。

1.4.2 療效判定標準[1]：基本治愈為肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消失；評分法計算治療后下降指數(shù)＞0.8；顯效為肉眼視色斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡；評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.5；好轉為肉眼視色斑面積消退≥30%，顏色變淡；評分法計算治療后下降指數(shù)1＞0.3；無效為肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯；評分法計算治療后下降指數(shù)＜0.3。顯效率：(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))／完成例數(shù)×100%；總有效率=(基本痊愈+顯效例數(shù)+好轉例數(shù))／完成例數(shù)×100%。

1．3 安全性評價：治療前后采集空腹靜脈血備檢測血常規(guī)、肝腎功能；治療期間觀察并記錄治療過程中出現(xiàn)的全身和局部不良反應情況(紅斑、水腫、水皰、色素沉著、色素減退等)。

1．4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS15．0統(tǒng)計分析軟件對2組顯效率和總有效率進行卡方檢驗。

表1 兩組患者臨床 療效比較（例/率%）

2 結 果

2.1兩組患者療效比較

62例患者均完成18周的治療療程，治療結束后第2周，治療組患者顯效率為64.5%，總有效率為87.1%；對照組患者顯效率為25.5%，總有效率為64.5%。兩組患者的顯效率、總有效率比較（均為P＜0.05），均有統(tǒng)計學意義差異療效結果見表1。

2．2 不良反應：

治療組有1例患者接受50%果酸停留3-5min和2例患者在接受70%濃度果酸時局部出現(xiàn)輕度紅斑、白霜和自覺燒灼感，適當延長冷噴時間和囑其每晚冷敷舒敏保濕面貼膜和加強保濕，3-5天內癥狀消失，無1例感染、色素沉著或減退或瘢痕等嚴重并發(fā)癥發(fā)生， 治療結束3個月后隨訪，痊愈患者中無復發(fā)病例。對照組有5例患者在外用氫醌霜后出現(xiàn)局部皮膚潮紅、干燥、脫屑和輕度瘙癢，經(jīng)減少外用藥量和隔日用藥，加強保濕，1周內緩解。2組患者治療結束后復查血常規(guī)、肝腎功能均無異常。

3 討 論

黃褐斑(melasma)是一種常見的獲得性色素沉著性疾病 ，其特征為好發(fā)于女性面部對稱性黃褐色或深褐色斑片，多呈蝶形分布，嚴重影響患者的面部美觀和生活質量。其具體病因至今尚不清楚，可能與遺傳、內分泌失調、自身免疫、情緒失調、長期口服避孕藥、妊娠、日曬和長期使用劣質化妝品等有關。色素沉著部位在表皮、真皮或混合存在，其發(fā)病機制主要與皮膚中黑素細胞數(shù)量增多或活性增加，合成黑色素能力增強有關[2]。目前仍缺乏特效的治療方法,治療原則主要包括避免日曬、抑制黑索細胞的活性、抑制黑素合成、去除黑素及破壞黑素顆粒等,方法有色素減退劑，化學換膚、激光治療及中醫(yī)中藥等[3]。

化學換膚是在皮膚表面涂抹化學制劑后而致皮膚可控地受到破壞和剝脫，從而促進新的皮膚再生和使黑素分布更加均勻，當換膚溶液到達真皮層，將啟動傷口愈合機制，使膠原蛋白和彈性纖維中的透明質酸沉積，皮膚發(fā)生重建，變得更光滑[4]?；瘜W換膚依據(jù)作用深度分為淺、中、深層換膚，淺層換膚的安全性較高，恢復時間短，適用于色素含量較高的東方人[5]。而果酸活膚屬于淺層換膚，有加速皮膚更替作用，20%-70%的果酸能引起表皮松解，通過創(chuàng)傷和表皮的再形成而去除色素沉著和表皮損傷[6]。

酪氨酸酶(TYR)是酪氨酸轉化為黑素的催化劑和黑色素生成過程的主要限速酶，在黑色素的生成中起著至關重要的作用，而維生素C不僅能影響酪氨酸酶的活性，還可使顏色較深的氧化型黑色素還原為顏色較淺的還原性黑色素，抑制黑色素的生成[7]。同時，維生素C還具有對抗自由基作用、皮膚光防護作用和促進膠原生成的作用，從多個方面對黃褐斑發(fā)生的密切相關因素起到治療作用，且具改善膚質和抗皮膚老化作用[8]。但維生素C性能不穩(wěn)定，易氧化，且需溶解成分子狀態(tài)才能被皮膚吸收，其吸收路徑由毛孔滲入而融入皮脂膜。左旋維生素C溶液是一種油水共溶的狀態(tài)，其穩(wěn)定性更好，不容易被氧化和水解，且更易通過皮脂膜而被吸收。超聲波導入儀通過緩沖波的致熱作用、空化作用、對流運輸、機械影響等方式，促進皮膚對藥物的吸收。在不破壞皮膚結構的情況下使用超聲波導入儀導入左旋維生素C離子，可使局部聚集高濃度的維生素C，達到治療黃褐斑的效果[9]。

維吾爾醫(yī)學認為黃褐斑一般是由黑膽質偏盛和血液質所致。復方木尼孜其顆粒主要由洋甘菊、茴香根皮、茴芹果、駱駝蓬子、芹菜根、菊苣子、菊苣根、香茅、黑種草子、香青蘭子、蜀葵子、甘草、羅勒子等多種維吾爾藥材組成，是一種體液成熟劑，臨床多用于調節(jié)異常體液和氣質。有研究表明其能夠明顯抑制小鼠Bl6黑素瘤細胞的黑素合成，但是對小鼠B16黑素瘤細胞的酪氨酸酶活性以及細胞的增殖無明顯影響[10]。該藥可能還可通過降低雌二醇(E2)和促黃體生成素(LH)影響內分泌因素而對黃褐斑起到治療作用[11]。

雖然產生黃褐斑相關的因素很多，但真正的病因依然未明，臨床也缺乏特效的治療手段。本研究采用國產微諾娜果酸系列和左旋維生素C溶液超聲導入聯(lián)合口服復方木尼孜其顆粒治療黃褐斑，通過臨床5個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用治療黃褐斑的顯效率為64.5%，總有效率為87.1%，與現(xiàn)有報道采用美國Neostrata芯絲翠果酸系列治療黃褐斑療效相當[4,12]，亦明顯高于對照組。在本研究中，果酸通過祛除含黑色素較多的表皮細胞，加速真皮再生和組織的新陳代謝作用，左旋維生素C離子導入使病灶處高濃度的維生素C通過抑制酪氨酸酶活性等作用而影響黑素的生成，再聯(lián)合口服復方木尼孜其顆粒調節(jié)患者異常的內分泌因素，三者聯(lián)合使用作用于不同的致病環(huán)節(jié)，從而起到聯(lián)合、協(xié)同治療黃褐斑的作用，療效顯著。而且在治療中未見明顯的局部和全身不良反應，表明該方法安全性好。并且國產薇諾娜果酸和左旋維生素C較美國芯絲翠果酸治療成本低，值得臨床推廣，尤其是基層皮膚科臨床的廣泛使用。

[1]中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑和白癜風的診療標準(2010年版)[J].中華皮膚科雜志，2010,43（6）：373.

[2]Francesca Prignano, Jean-Paul Ortonne, Gionata Buggiani,et al.Therapeutical Approaches in Melasma[J]. Dermatol Clin，2007, 25：337–342.

[3]趙辨．中國臨床皮膚病學[M]．4版．南京：江蘇科學技術出版社，2010：1234-1235.

[4]李莉,王慧敏,周玉華.化學換膚聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療效觀察[J].醫(yī)學美學美容, 2013,1:93-94.

[5]Briden ME．Alpha-hydroxyaeid chemical peeling agents：case studies and rationale for safe and effectiveuse[J]．Cutis，2004，73(2 Supp1)：18-24．

[6]Dan Bi Lee, Ho Seok Suh,Yu Sung Choi. A comparativestudy of low-fluence 1064-nm Q-switched Nd:YAG laserwith or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma Patients[J].J Dermatolog Treat, 2014，25(6): 523-528.

[7]Lambert J，Vancoillie G，Naeyaert JM．Molecular motors and their role in pigmentation[J]．Cell Mol Biol，1999，45：905-918．

[8]徐天華，李遠宏，祝霞，等．左旋維生素C美白、祛皺功效和安全性的臨床研究[J]．中國美容醫(yī)學，2009，18(12)：1799-1801.

[9]魯應軍．經(jīng)皮給藥系統(tǒng)應用的研究進展[J]．醫(yī)學綜述，2012，18（8）：1219-1221．

[10]紀超,畢志剛.復方木尼孜其顆粒對小鼠Bl6黑素瘤細胞酪氨酸酶活性及黑素合成的影響[J]. 中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志,2014,13(1):7-8.

[11]杜宇,許颮，黎昌強.復方木尼孜其顆粒治療黃褐斑臨床療效及機制研究[J].四川醫(yī)學,2010,31 (6):750-752.

[12]王娜,項蕾紅,章偉,等.果酸治療黃褐斑的臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2011,40(3):175-177.

Clinical effects observation of alpha hydroxy acid peeling combined with Sonophoresis on levorotatory vitamin C and oral compound muniziqi granule in the treatment of melasma

ZHAO Ju-hua,SU Qing,HE Qi-min,LI Da
(Department of Dermatology，Nanchong Central Hospital/The Secondly Af fi liated Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan Province,637000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of domestic glycolic acid combined with sonophoresis on levorotatory vitamin C and oral compound muniziqi granule in the treatment of melasma．Methods62 patients were randomly divided into two groups, 31 cases in each group. The experimental group ,who was received glycolic acid peeling combined with sonophoresis on levorotatory vitamin C and oral compound muniziqi granule therapy,and the control group ,who was taked oral compound muniziqi granule and levorotatory vitamin C for external use, were a total of 18 weeks of treatment.The clinical ef fi cacy of treatmen was evaluated in the twentieth weeks.ResultsThey were all followed up for 5 months．The signi fi cant effective rate and total effective rate was respectively 64.5% and 87.1% in The experimental group (the control group were 25.5%, 64.5%).The difference of two groups after statistics was signi fi cant(P＜ O.05)．There aren’t serious side local and systemic reactions during entire treatment.ConclusionIt is effective and safe that domestic Winona glycolic acid peeling combined with sonophoresis on levorotatory vitamin C and oral compound muniziqi granule in the treatment of melasma, which was worthy of clinical use.

melasma；glycolic acid peeling；levorotatory vitamin C； compound muniziqi granule

基金號：四川省教育廳項目編號: 12ZB220；南充市科技局

項目編號: 13A0046作者簡介：趙菊花，女，副主任醫(yī)師。