丁素英

脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，骨折類(lèi)型復(fù)雜，粉碎性骨折常見(jiàn);且局部軟組織覆蓋少，營(yíng)養(yǎng)條件差，發(fā)生切口感染、延遲愈合，骨不愈合之可能性極大［1］。隨著交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的普及，我科共對(duì)閉合性脛骨骨折患者使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，與常規(guī)鎖定鋼板內(nèi)固定相比，有特殊療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組77例閉合性脛骨骨折，時(shí)間跨度為2005年3月至2009年3月。其中男54例，女23例;年齡19～77歲，平均38.7歲。全部為新鮮閉合性脛骨骨折，41例合并腓骨骨折;單純性骨折35例，蝶形骨折11例，粉碎性骨折31例。分析骨折部位，中上段骨折32例，中下段骨折45例。術(shù)前時(shí)間12 h～19 d，平均5.4 d。

1.2 治療方法 本組36例采用AO鎖定鋼板內(nèi)固定;其中26例手術(shù)時(shí)間為2005年3月至2007年7月，10例為2007年7月以后。31例采用交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)，全部為2007年7月以后手術(shù)病例。所有病例完成6月以上隨訪(fǎng)，其中51例完成12個(gè)月以上隨訪(fǎng)。

1.2.1 鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法 消腫理療治療，局部條件適合后，采用小腿前外側(cè)切口，切開(kāi)骨折處骨膜，復(fù)位后選擇適合長(zhǎng)度鎖定鋼板置于脛骨外側(cè)，螺釘固定。鋼板兩側(cè)釘孔采用微創(chuàng)技術(shù)切開(kāi)上釘。合并腓骨骨折且移位明顯者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后留置引流，隔日換藥。

1.2.2 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方法［2］術(shù)前根據(jù)X線(xiàn)片精確測(cè)量脛骨峽部髓腔直徑，縮小10% ～15%即為預(yù)選髓內(nèi)釘?shù)某叽?。術(shù)中牽引復(fù)位，取膝前髕下縱行小切口，長(zhǎng)約3 cm，顯露髕韌帶，并在髕韌帶內(nèi)側(cè)作縱行分離，顯露脛骨平臺(tái)前緣后，在其下方1 cm處用骨錐向脛骨髓腔方向鉆孔，擴(kuò)髓，放入髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)端小切口C臂引導(dǎo)下鎖入2枚鎖釘，再鎖入近端2枚靜力鎖釘。對(duì)閉合復(fù)位效果不佳者，可小切口開(kāi)放復(fù)位，盡量少剝或不剝離骨膜。合并腓骨骨折均采用閉合復(fù)位，不需內(nèi)固定。術(shù)后留置引流，隔日換藥。

2 結(jié)果

本組77例均成功完成內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)平均手術(shù)時(shí)間、切口愈合情況、骨折初步愈合時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、骨折六個(gè)月延遲愈合欠佳進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，詳見(jiàn)表1。術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況評(píng)價(jià)方法采用膝踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍損失度測(cè)量;優(yōu):膝踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍損失＜10°;良:膝踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍損失10°～15°;差:膝踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍損失 ＞15°［1］。

表1 兩種內(nèi)固定手術(shù)方法的比較

進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)α=0.05，可知以上各項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)相比，除在手術(shù)時(shí)間上有劣勢(shì)外，在切口和骨折愈合時(shí)間，功能鍛煉時(shí)間和功能恢復(fù)率上有顯著優(yōu)勢(shì)。

3 討論

本組36例采用AO鎖定鋼板固定者，有7例發(fā)生切口延遲愈合，而采用交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)者全部一期切口愈合。在鎖定鋼板放置位置方面有巨大的矛盾，放在脛骨外側(cè)，軟組織條件較好，皮膚相對(duì)松弛，有利于術(shù)后切口愈合;可避免內(nèi)側(cè)放置造成張力太大，無(wú)法一期縫合，以及術(shù)后血供差，皮膚壞死骨外露的發(fā)生幾率。而脛骨內(nèi)側(cè)是張力帶側(cè)，外側(cè)存在完整的軟組織鉸鏈，起到了夾板的作用［3］;外側(cè)放置骨膜剝離廣泛，加重破壞已受損的血供，增加了深部感染、骨延遲愈合和畸形愈合的幾率。髓內(nèi)釘技術(shù)徹底解決了這個(gè)難題，既減少了對(duì)局部軟組織的破壞，防止手術(shù)切口不愈合;又實(shí)現(xiàn)了局部張力的穩(wěn)定，避免骨折延遲愈合和畸形愈合。尤其對(duì)于粉碎性骨折，具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

本組36例采用AO鎖定鋼板固定者，有4例發(fā)生骨折延遲愈合。骨折愈合需要一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境，就是指骨折愈合要求滿(mǎn)意彈性固定原則。普通內(nèi)固定材料如AO鋼板是一種較堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定材料，其彈性模量遠(yuǎn)大于皮質(zhì)骨彈性模量。負(fù)重時(shí)應(yīng)力由鋼板傳遞，骨折端受生物應(yīng)力明顯減少。因此容易出現(xiàn)鋼板下骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，影響骨折不愈合或畸形愈合。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)骨折的固定屬中軸線(xiàn)固定。固定后對(duì)力學(xué)的傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，彎曲應(yīng)力幾乎為零，對(duì)肢體生物學(xué)干擾少，符合生物學(xué)固定原理。所以無(wú)骨折愈合欠佳現(xiàn)象。

使用帶鎖髓內(nèi)釘固定后傷肢能盡早活動(dòng)、盡快的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，防止骨折病的發(fā)生。本組采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定者術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為100%。由于其靜態(tài)固定及動(dòng)力化固定，早期靜態(tài)固定有利于穩(wěn)定骨折端，有利軟組織的恢復(fù)，有利于早期循序漸進(jìn)的扶拐下床活動(dòng)，后期可取近遠(yuǎn)端一處的鎖釘行動(dòng)力化固定，增加骨折端的應(yīng)力刺激，可促進(jìn)延遲愈合以及促進(jìn)骨的塑形，增加骨骼的堅(jiān)強(qiáng)度，從而很好防止骨折病的發(fā)生以及內(nèi)固定取出后骨折的再發(fā)生。

關(guān)于在使用髓內(nèi)釘中的擴(kuò)髓問(wèn)題，有一定爭(zhēng)議。正常骨皮質(zhì)內(nèi)2/3的血供來(lái)自髓內(nèi)血管，外1/3血供來(lái)自骨膜血管。擴(kuò)髓會(huì)破壞髓內(nèi)血管，但為使主釘順利進(jìn)入髓腔并使用較粗的髓內(nèi)釘增加牢固性，一般均作不同程度的擴(kuò)髓。筆者認(rèn)為，擴(kuò)髓不會(huì)因破碎血運(yùn)而造成骨折不愈合，但對(duì)于嚴(yán)重脛骨粉碎性骨折閉合穿釘時(shí)，盡量不擴(kuò)髓，以免擴(kuò)髓時(shí)損傷與碎骨塊相連的骨膜軟組織，而破壞其血供，導(dǎo)致碎骨片缺血壞死，骨折延遲愈合和畸形愈合。

應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折在手術(shù)時(shí)間上與鎖定鋼板相比還有較大劣勢(shì)，但術(shù)前積極地跟骨牽引，術(shù)中牽引床的應(yīng)用，遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)的熟練以及磁力導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，都能有效的縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步提高這種手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實(shí)用骨科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:779-787.

［2］羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.人民衛(wèi)生出版社，2000:62-69.

［3］胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.人民軍醫(yī)出版社，2005:97.