金曉晨,季祝永,張文祥,韓乃富,薛榮,陳余慶,譚相齊

江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科，江蘇興化 225700

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)步，交通和建設(shè)類事業(yè)迅猛發(fā)展，人們所受到高能力的影響和沖擊越來越大，很大程度上增加了股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的發(fā)生率，這類型的骨折往往會(huì)影響到患者的關(guān)節(jié)面，在臨床治療方面存在有極高的要求。以往針對這類型患者的治療采取單純外側(cè)入路方式，這種治療方式復(fù)位難度大，手術(shù)復(fù)位需要花費(fèi)較長的時(shí)間，往往實(shí)際復(fù)位效果還不是十分理想，另外，患者存在較為嚴(yán)重的軟組織剝離現(xiàn)象，阻礙骨折端血運(yùn)，進(jìn)而容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合等各類并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。該研究選擇2011年4月—2016年4月該院骨科收治的30例股骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折患者進(jìn)行研究，探討內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療股骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，結(jié)合患者實(shí)際情況，切口長度為5～8 cm，將皮膚皮下切開，關(guān)節(jié)囊與髕骨內(nèi)側(cè)支持帶縱向切開，將股骨內(nèi)側(cè)髁主要骨折塊顯露出來，臨時(shí)固定。骨折復(fù)位后在外側(cè)置股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，用螺釘固定。骨缺損較大者行一期植骨，部分內(nèi)側(cè)存在較大不穩(wěn)定骨塊者，輔助直型鋼板固定。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位情況，之后依次探查髕骨、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶等部位，如發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)措施處理。傷口內(nèi)置引流管后縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后在手術(shù)部位采取冷療等措施，緩解患者水腫情況，24～48 h后拔除引流管。手術(shù)前后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后觀察切口，3～5 d不存在明顯滲出時(shí)，針對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘g(shù)后6～8周可部分負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

選擇2011年4月—2016年4月該院骨科收治的30例股骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折患者，其中男性18例，女性12例，年齡平均47.5(23～75)歲；交通事故傷21例，高處墜落傷6例，重物壓砸傷3例；AO 33-C2型18例，AO 33-C3型12例；開放性骨折8例，其中Gustilo I型1例，Ⅱ型3例，ⅢA型2例，ⅢB型2例，無ⅢC型；閉合骨折22例；其中合并高血壓12例,糖尿病6例,冠心病3例；傷后至手術(shù)時(shí)間為3～6 d，所有患者均接受內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。

對患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)評價(jià)骨折端復(fù)位效果、切口并發(fā)癥等方面情況進(jìn)行記錄，通過隨訪的方式，調(diào)查患者骨折愈合時(shí)間，評價(jià)手術(shù)效果。按照股骨遠(yuǎn)端骨折療效評分系統(tǒng)評價(jià)患者關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者麻醉滿意后取仰臥位，放置墊枕于膝關(guān)節(jié)后方，保持膝關(guān)節(jié)彎曲30～45°。①暴露外側(cè)切口，切口位置取大腿下端外側(cè)至髕骨外緣，結(jié)合患者實(shí)際情況，切口長度8～12 cm，顯露骨折位置，首先復(fù)位較大碎骨塊，之后復(fù)位細(xì)小游離骨塊并固定之，其次復(fù)位股骨外側(cè)髁，選擇克氏針、螺釘作臨時(shí)/永久固定，使患者關(guān)節(jié)部位恢復(fù)平整。②暴露內(nèi)側(cè)切口，切口位置選

此次研究中所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組患者等級資料采用t檢驗(yàn)，年齡、性別、例數(shù)以及其他基礎(chǔ)臨床計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，研究結(jié)果計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

該組患者手術(shù)時(shí)間63～117 min，平均手術(shù)時(shí)間90.2 min。術(shù)中出血量230～580 mL，平均出血量342 mL。術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)評價(jià)骨折端復(fù)位良好29例，可1例。術(shù)中植骨17例，其中自體髂骨12例，同種異體骨3例，人工骨（羥基磷灰石）2例。內(nèi)側(cè)髁輔助直型鋼板固定9例。1例患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍轉(zhuǎn)內(nèi)科治療后順利出院，2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化現(xiàn)象，予拆除縫線、清創(chuàng)換藥后愈合，其余病例均未出現(xiàn)切口感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓形成（DVT）等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者均獲得隨訪14～20個(gè)月，平均16個(gè)月。所有患者骨折均一期愈合，不存在骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、內(nèi)固定周圍骨折等現(xiàn)象。

2.2 關(guān)節(jié)功能

按膝關(guān)節(jié)功能HSS（hospital for special surgery）評分系統(tǒng)評定：優(yōu)15例，良10例，中4例，差1例，優(yōu)良率83.3%。

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇以及交通事業(yè)的迅速發(fā)展，近年來我國股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率明顯上升，大多是由于高能量損傷導(dǎo)致，治愈率只有14%～21%，發(fā)生骨折后活動(dòng)受限、疼痛、功能障礙給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重負(fù)面影響。股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬于創(chuàng)傷骨科治療的重難點(diǎn)。醫(yī)學(xué)臨床上將股骨下端15 cm以內(nèi)的骨折稱之為股骨遠(yuǎn)端骨折，此部位是骨皮質(zhì)和骨送質(zhì)的移行部，是解剖的薄弱部位[2]，發(fā)生股骨遠(yuǎn)端骨折常伴有嚴(yán)重軟組織損傷、粉碎性骨折、骨折延伸到膝關(guān)節(jié)和股四頭肌伸膝裝置的損傷，是較為多見的骨折類型。根據(jù)AO分型，C2型骨折指的是關(guān)節(jié)面簡單骨折干骺端復(fù)雜骨折、C3型骨折指的是關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，大多因高能量損傷而發(fā)生，常涉及碎裂、不平之關(guān)節(jié)面和粉碎、錯(cuò)位之干骺端，并可造成膝關(guān)節(jié)周圍附件損傷，肌肉軟組織嚴(yán)重挫傷，治療難度非常大。且股骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)含有大量松質(zhì)骨，一旦受到較強(qiáng)外力撞擊，非常容易造成粉碎性壓縮性骨折，部分骨質(zhì)丟失，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)面遭到嚴(yán)重破壞[3]。由于骨折粉碎嚴(yán)重，斷端不穩(wěn)定，治療難度大，在臨床治療中，不僅要精確恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，還要盡可能恢復(fù)肢體力線，且需堅(jiān)強(qiáng)固定骨折斷端，以利早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬、伸膝裝置粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

傳統(tǒng)單切口無法完美兼顧內(nèi)外側(cè)髁及干骺端的高標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位要求，且無法準(zhǔn)確判定對側(cè)是否存在“陰性支撐”，進(jìn)而可能造成骨折端不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨不連、功能障礙等后果。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路方式，從肌肉間隙進(jìn)入，不需要切斷肌肉，創(chuàng)傷較小，出血少，能夠在直視狀態(tài)下進(jìn)行內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面、骨折塊的精確固定和復(fù)位，避免了單切口手術(shù)的缺陷，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后出血少，術(shù)后愈合快，可早期功能鍛煉，減少了術(shù)后并發(fā)癥，體現(xiàn)了精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的理念[4]。

此次研究表明，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療股骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折，具有操作簡單、復(fù)位精確、失血少、手術(shù)時(shí)間短、骨折端固定牢固、并發(fā)癥少及治療優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]李治國，楊曉茂,等.內(nèi)外側(cè)入路內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折療效對比分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,3(12):1798-1799.

[2]王珂,王振吳,劉文德,等．雙鋼板內(nèi)固定治療股骨髁問C2、C3型骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(5)：487-488

[3]熊進(jìn)林.子母法雙鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折[J]．中外醫(yī)學(xué)研究, 2014(16):147-148

[4]裴國獻(xiàn),曾國慶,相大勇,等.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)治療下肢骨折的技術(shù)及初步報(bào)道[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003,5(4):361-364.