王玲女

(中央民族大學(xué)管理學(xué)院 北京 100000)

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關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的文獻(xiàn)綜述

王玲女

(中央民族大學(xué)管理學(xué)院 北京 100000)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度在我國(guó)施行了二十余年，自提出至今，我國(guó)個(gè)人賬戶在運(yùn)行中出現(xiàn)了一些不可避免的問題。對(duì)此，國(guó)內(nèi)學(xué)者從不同的維度就醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)施后存在的問題、醫(yī)保個(gè)人賬戶的去留問題、完善我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的對(duì)策幾個(gè)方面進(jìn)行了研究。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；文獻(xiàn)綜述

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保個(gè)人賬戶”)于1993年提出，并于1994年年初開始試行。1998年12月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。自此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度在我國(guó)正式施行。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度的確立，意味著我國(guó)城鎮(zhèn)職工需繳納部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。自1993年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度提出至今，該項(xiàng)制度一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度在很大程度上借鑒了新加坡醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave即醫(yī)療個(gè)人賬戶)，由于兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶同中有異，我國(guó)個(gè)人賬戶在運(yùn)行中出現(xiàn)了一些問題。國(guó)內(nèi)學(xué)者主要就醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)施后存在的問題、醫(yī)保個(gè)人賬戶存在的必要性、完善我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的對(duì)策等方面。

一、國(guó)內(nèi)研究綜述

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)統(tǒng)賬結(jié)合制度，一直以來被稱為是“總結(jié)借鑒國(guó)外發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄性保險(xiǎn)的各自利弊，結(jié)合中國(guó)國(guó)情確立的一種有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。但自1998年建立之始，人們對(duì)它的爭(zhēng)論就從未停止過，學(xué)者們探討的問題主要涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶建立后存在的問題、現(xiàn)階段是否應(yīng)該保留醫(yī)保個(gè)人賬戶以及相關(guān)配套制度如何完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的實(shí)效性研究。傅勤生(2005)認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶所沉積的大量個(gè)人賬戶資金在統(tǒng)籌基金出現(xiàn)支付困難，甚至危及社會(huì)穩(wěn)定時(shí)，可以在平衡統(tǒng)籌基金支出、抵御透支風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮一定的作用。[1]勞威文、張軍(2006)認(rèn)為個(gè)人賬戶的選擇和建立對(duì)平穩(wěn)解決公費(fèi)勞保醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過渡發(fā)揮了積極作用。[2]羅哲、魏興莓(2007)認(rèn)為個(gè)人賬戶的存在明確了個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任，強(qiáng)化了個(gè)人對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)消費(fèi)的自我約束。[3]蒙海英(2011)認(rèn)為個(gè)人賬戶的設(shè)立對(duì)形成合理的供求關(guān)系有很大的幫助，有利于醫(yī)療資源配置效率的提高，使醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療消費(fèi)趨向合理化。[4]陸潔、榮建東(2012)認(rèn)為醫(yī)療個(gè)人賬戶可以具備應(yīng)付將來大病風(fēng)險(xiǎn)的支付能力，有利于應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，有利于保證職工醫(yī)?；鸹I集的持續(xù)性和穩(wěn)定性。[5]

2.對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度存在問題的研究。王超群(2012)通過重新梳理歷年關(guān)于職工醫(yī)療保障的相關(guān)制度文件的變化以及文獻(xiàn)回顧結(jié)果，認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶是在政府沒有展開廣泛討論、學(xué)術(shù)界沒有進(jìn)行充分論證和各地改革實(shí)踐中沒有試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的情況下在行政力量的推動(dòng)下匆忙建立的。[6]因此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在實(shí)際運(yùn)行中存在一些問題。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累作用不明顯，個(gè)人賬戶積累總量較多、人均積累不平衡。劉洪清(2005)以鎮(zhèn)江為例，指出個(gè)人賬戶積累比例逐年下降，且所占比很小，積累作用不如人意。[7]徐婷婷(2011)認(rèn)為由于現(xiàn)行的個(gè)人賬戶使用政策的局限，身體狀況比較好的參保人個(gè)人賬戶積累較多，滋生了亂花醫(yī)保個(gè)人賬戶的心態(tài)，積累作用沒有得到發(fā)揮。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶約束力較弱。[8]羅哲、魏興莓(2007)認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用的約束需要靠供需雙方，而個(gè)人賬戶并沒有對(duì)供方進(jìn)行相應(yīng)的約束，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶本身對(duì)醫(yī)療費(fèi)用約束不佳。[9]第三，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理成本高，監(jiān)控難度大。叢樹海(2006)提出，我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶的運(yùn)行效率低下，并且醫(yī)保個(gè)人賬戶主要承擔(dān)小病的經(jīng)費(fèi)支出，無法分散風(fēng)險(xiǎn)，與保險(xiǎn)原理相悖。[10]向書堅(jiān)、李銳(2007)認(rèn)為降低了參保者效用，老年人醫(yī)療消費(fèi)需求被抑制，年輕人賬戶大量資金閑置卻不能用于眼前消費(fèi)，引發(fā)各種道德風(fēng)險(xiǎn)。[11]第五，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金保值增值困難。

3.對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶持保留態(tài)度的研究。部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶雖然存在許多問題，但是基本實(shí)現(xiàn)其制度設(shè)計(jì)初衷，在現(xiàn)階段仍然有存在的必要。王曉燕(2004)從理論層面證明，個(gè)人賬戶作為一種激勵(lì)性的保險(xiǎn)計(jì)劃，可以促使參保人員采取一種更健康的生活方式，通過有意識(shí)增加預(yù)防、保健方面的費(fèi)用達(dá)到個(gè)人福利最優(yōu)，進(jìn)而達(dá)到社會(huì)福利最優(yōu)。[12]王宗凡(2005)認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶有助于明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任，按照年齡確定比例體現(xiàn)了一定的公平性，約束作用比較明顯，具有一定的累積作用。雖存在一些問題，但總體而言，醫(yī)保個(gè)人賬戶的利大于弊。[13]林楓(2006)認(rèn)為統(tǒng)賬結(jié)合制度相對(duì)于傳統(tǒng)的社會(huì)統(tǒng)籌制度，其靈活性更大，可調(diào)控性更強(qiáng)。并且醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的引入可引導(dǎo)減少浪費(fèi)，增加個(gè)人賬戶積累，同時(shí)發(fā)揮互助共濟(jì)，提高基金使用效率，并減少個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障待遇。[14]羅哲、魏興莓(2007)通過舉例論證得出醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在醫(yī)療費(fèi)用和資金積累方面已取得一定的成績(jī)，并有效緩解了我國(guó)老齡化帶來的危機(jī)，且考慮到我國(guó)國(guó)民的心理承受力以及我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)民素質(zhì)的局限，認(rèn)為個(gè)人賬戶還是有存在必要的。[15]裴穎(2008)考慮到各種因素對(duì)于提高共濟(jì)性和增強(qiáng)人們抵御健康風(fēng)險(xiǎn)能力的促進(jìn)作用，以及各因素之間的相互作用，認(rèn)為醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”目前還不宜取消,而是應(yīng)吸取諸多教訓(xùn),更好地進(jìn)行完善，從而更加有效發(fā)揮其“約束性”、“現(xiàn)時(shí)性”和“共濟(jì)性”。[16]

4.對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶持取消態(tài)度的研究。持這種觀點(diǎn)的學(xué)者從不同的角度論證醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置違背了制度設(shè)計(jì)初衷，所以應(yīng)予以取消。劉國(guó)恩等(2006)認(rèn)為從理論上看，由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供方主導(dǎo)地位，醫(yī)保個(gè)人賬戶是否能夠控制醫(yī)療費(fèi)用值得懷疑；其次個(gè)人賬戶可能抑制部分人群對(duì)醫(yī)療基本服務(wù)的需求，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用和健康的不公平；另外個(gè)人賬戶的積累減弱了統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力，降低了整個(gè)醫(yī)療保健基金的使用效率。[17]王積全(2006)認(rèn)為從建制效力的角度來看，個(gè)人賬戶存在醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)化解能力弱，轉(zhuǎn)制成本、管理成本高，面臨資金貶值風(fēng)險(xiǎn)等問題，有逐漸弱化的發(fā)展趨勢(shì)，建議逐步取消個(gè)人賬戶。[18]徐巍巍、劉國(guó)恩(2006)分析了鎮(zhèn)江醫(yī)保個(gè)人賬戶在試點(diǎn)改革前后對(duì)公平性的影響，認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶的存在對(duì)醫(yī)療資源利用的公平性沒有明顯影響。[19]薛新東、趙曼(2007)從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角考察醫(yī)保個(gè)人賬戶效率低下的原因，認(rèn)為個(gè)人賬戶不具備風(fēng)險(xiǎn)分散功能，其費(fèi)用控制功能也有限，而且醫(yī)?？ǖ拇嬖跍p少了消費(fèi)者的選擇集，必然導(dǎo)致醫(yī)保資金的濫用和亂用，認(rèn)為應(yīng)該逐漸淡化并取消個(gè)人賬戶。[20]帥起先、張銳(2008)從風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)理論來看，個(gè)人賬戶屬于資金的縱向積累供本人專屬，而醫(yī)療保險(xiǎn)主要功能是保大病、實(shí)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)，兩者從根本就是相悖的，從而認(rèn)為個(gè)人賬戶是無效的。[21]傅鴻翔(2012)從政策設(shè)計(jì)的角度對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行分析，認(rèn)為個(gè)人賬戶存在定位模糊、權(quán)屬關(guān)系不明、資金績(jī)效不佳等問題。[22]申曙光、侯小娟(2012)基于廣東省的數(shù)據(jù)對(duì)個(gè)人賬戶的公平與效率問題進(jìn)行分析，認(rèn)為個(gè)人賬戶的籌資不公平，弱化個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的公平性影響不大，但是有利于統(tǒng)籌基金的平衡運(yùn)行，在填補(bǔ)統(tǒng)籌基金缺口方面，取消個(gè)人賬戶是更優(yōu)的政策調(diào)整方案。[23]夏艷清(2014)基于部分地區(qū)醫(yī)保個(gè)人賬戶抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，分析得出職工醫(yī)保個(gè)人賬戶并沒有實(shí)現(xiàn)最初設(shè)計(jì)的控制醫(yī)療費(fèi)用和積累醫(yī)療資金的初衷，無論是在促進(jìn)醫(yī)療公平和提高醫(yī)療效率方面都弊大于利，因此，應(yīng)該將其逐步取消，同時(shí)將其他醫(yī)療保險(xiǎn)方案合并。[24]王超群、李珍(2015)基于“頂層設(shè)計(jì)”和“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的改革原則，對(duì)比了個(gè)人賬戶改革的各種思路，建議取消個(gè)人賬戶，用個(gè)人賬戶資金將職工家屬納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，家屬待遇設(shè)定為職工的一半。[25]

二、現(xiàn)有研究特點(diǎn)及不足

縱觀國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的研究，我國(guó)關(guān)于這方面的研究起步比較早，研究較為深入，現(xiàn)在已基本上形成比較完整、系統(tǒng)的體系。中國(guó)國(guó)內(nèi)的研究有以下特點(diǎn)：一是現(xiàn)有的研究主要經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科理論出發(fā)進(jìn)行研究；二是研究的方法主要是采用定性研究，僅有少部分學(xué)者采用定量研究。

就中國(guó)國(guó)內(nèi)關(guān)于“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度”的研究存在以下幾個(gè)方面不足：

第一，理論研究與經(jīng)驗(yàn)研究相互脫節(jié)。我國(guó)關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶的研究理論研究和經(jīng)驗(yàn)研究都很多，但許多理論研究的文章完全沒有經(jīng)驗(yàn)材料的支持，研究者往往只是依據(jù)某一學(xué)科的一些理論概念進(jìn)行主觀性的分析，并由此提出個(gè)人的看法和觀點(diǎn)，這些研究顯得比較空泛，缺乏足夠的說服力。而一些深入實(shí)地進(jìn)行調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)研究，往往只局限于對(duì)“醫(yī)保個(gè)人賬戶”的實(shí)施情況進(jìn)行基本的、一般性的描述，缺乏明確的理論框架的指導(dǎo)，因而其理論性不強(qiáng)。

第二，不同的研究之間缺乏借鑒、比較和積累。許多研究缺乏對(duì)以往文獻(xiàn)的回顧和考察，缺乏借鑒和比較，導(dǎo)致關(guān)于“醫(yī)保個(gè)人賬戶”的許多問題被一再的研究，但是另外一些問題卻成為盲點(diǎn)。

第三，缺乏大規(guī)模、系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)研究。許多關(guān)于“醫(yī)保個(gè)人賬戶”的經(jīng)驗(yàn)研究只是選擇一個(gè)地區(qū)，由此得出結(jié)論，但許多研究者往往以偏概全，用由這個(gè)地區(qū)“醫(yī)保個(gè)人賬戶”存在的問題去說明全國(guó)范圍內(nèi)“醫(yī)保個(gè)人賬戶”都存在這個(gè)問題。

第四，理論不能很好地運(yùn)用在實(shí)際中。從學(xué)者對(duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶去留問題的討論中可以看出，醫(yī)保個(gè)人賬戶制度仍存在許多不足之處。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的研究較為完善，但仍沒有很好的確定醫(yī)保個(gè)人賬戶制度的去留或者提出更好的解決醫(yī)療保險(xiǎn)籌資問題。

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王玲女(1991.8-)，漢族，山西晉中人，中央民族大學(xué)管理學(xué)院2015級(jí)社會(huì)保障專業(yè)，碩士研究生在讀，研究方向：社會(huì)保障。