韓婉薇

(保定市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 河北 保定 071000)

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淺析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制中的作用

韓婉薇

(保定市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心 河北 保定 071000)

醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的問(wèn)題，是社會(huì)大眾關(guān)注的焦點(diǎn)，是人民安居樂(lè)業(yè)的保證，是國(guó)家安定團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)。為了控制好醫(yī)保費(fèi)用的使用，需要引入統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識(shí)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行較為嚴(yán)密的統(tǒng)計(jì)和分析，這是醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)代管理的要求，也是為上級(jí)醫(yī)療部門(mén)提供管理依據(jù)的要求。本文從我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制的現(xiàn)狀出發(fā)，剖析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制方面的作用，指出其優(yōu)勢(shì)和需要改進(jìn)之處，希望我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制越來(lái)越完善。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；醫(yī)保費(fèi)用；控制

一、前言

在我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)這五大社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)用以保障人民的健康問(wèn)題，能夠及時(shí)為人民提供醫(yī)療救助。醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的問(wèn)題，從字面上來(lái)理解，醫(yī)保實(shí)際上包括兩方面內(nèi)容，一方面是醫(yī)療，另一方面是保險(xiǎn)，這兩方面內(nèi)容，都是社會(huì)大眾關(guān)注的焦點(diǎn)，是人民安居樂(lè)業(yè)的保證，把統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制，才能建立良好的醫(yī)、患、保系統(tǒng)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保費(fèi)用的內(nèi)涵

醫(yī)療保險(xiǎn)(Medical insurance)，是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)指通過(guò)國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，及“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的籌資原則，運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。換言之，醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)勞動(dòng)者生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是由職工、單位和國(guó)家按一定的繳費(fèi)比例三方共同出資而形成的。當(dāng)參保職工因病就診時(shí)，可以從中獲得部分或全部的報(bào)銷額。它體現(xiàn)了個(gè)人權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則。只有按時(shí)繳納足額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受報(bào)銷權(quán)利。

三、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的角度

對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，主要有以會(huì)計(jì)結(jié)算為目的的統(tǒng)計(jì)分析和以管理為目的的統(tǒng)計(jì)分析兩種，其中的后者是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院控制醫(yī)保費(fèi)用的主要工具。以管理為目的的統(tǒng)計(jì)分析，主要包括按病種分析醫(yī)保費(fèi)用情況、按費(fèi)用構(gòu)成分析醫(yī)保費(fèi)用情況、對(duì)高額收費(fèi)項(xiàng)目實(shí)施單獨(dú)分析、與同期同病種自費(fèi)患者收費(fèi)項(xiàng)目實(shí)施對(duì)比分析等四個(gè)角度。

按病種劃分，是醫(yī)保費(fèi)用劃分的主要方式，醫(yī)?？频臅?huì)計(jì)人員需要定期整理分析不同病種的醫(yī)保費(fèi)用，找到費(fèi)用支出比較偏高的病種，嚴(yán)重超支的病種需要考慮申請(qǐng)為單一病種；按費(fèi)用構(gòu)成分析，是以按病種劃分為基礎(chǔ)的，在分析完病種因素后，下一步就需要根據(jù)不同病種劃分費(fèi)用結(jié)構(gòu)，如某種病費(fèi)用支出當(dāng)中的檢查、藥費(fèi)、急診、住院費(fèi)的比重，通過(guò)這種精細(xì)的統(tǒng)計(jì)，就能分析出某種病超支費(fèi)用的重點(diǎn)支出；在數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中，異常高、或者異常低的極端數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，會(huì)影響數(shù)據(jù)分析結(jié)果的正確性，所以有必要對(duì)高額收費(fèi)項(xiàng)目單獨(dú)實(shí)施分析，防止因這種異常值的存在，影響了對(duì)正常醫(yī)藥費(fèi)支出的判斷；因?yàn)橄碛嗅t(yī)保的患者，他們的醫(yī)藥費(fèi)可以讓醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)報(bào)銷，因此有些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生，可能就會(huì)對(duì)不同的患者采取不同的治療方法，對(duì)可以報(bào)銷的患者在治病方案和用藥的環(huán)節(jié)，有意選用更昂貴的路徑，甚至過(guò)度醫(yī)療。相比較而言，自費(fèi)患者的醫(yī)療費(fèi)用更符合實(shí)際。

四、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制中的作用

(一)把握醫(yī)保費(fèi)用控制方向

目前我國(guó)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余已接近最低標(biāo)準(zhǔn)，很快將難以滿足人民對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的需求，在這種嚴(yán)峻的形勢(shì)下，利用醫(yī)保費(fèi)用的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，以科學(xué)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果為基礎(chǔ)，有關(guān)部門(mén)才能正確把握醫(yī)保費(fèi)用控制的重點(diǎn)和方向，有的放矢地制定醫(yī)保費(fèi)用控制制度。

(二)合理制定特殊病種的保費(fèi)額

為確保醫(yī)療資源被合理的分配利用，醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)對(duì)病人每月、每季度、每年的就診數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，發(fā)掘特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支出情況，向有關(guān)醫(yī)療科室進(jìn)行反饋，達(dá)到對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效監(jiān)督。比如有些醫(yī)保定點(diǎn)單位通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)癌癥患者和尿毒癥患者的每月平均醫(yī)療費(fèi)用支出能達(dá)到上萬(wàn)元，雖然費(fèi)用較高，但是處于合理水平，受這些特殊病人的影響，醫(yī)院的月均次費(fèi)用會(huì)上漲近百元，可以將此類情況報(bào)告給醫(yī)保管理部門(mén)，管理部門(mén)采取相應(yīng)的措施，對(duì)特殊病種的保費(fèi)額進(jìn)行調(diào)整。

(三)將醫(yī)生的績(jī)效考核指標(biāo)量化

目前我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用支出水平較高，醫(yī)?；鹗艿胶艽蟮牟?，對(duì)此政府有關(guān)部門(mén)提出了“醫(yī)保制度改革，強(qiáng)化‘三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保)’聯(lián)動(dòng)，完善醫(yī)保支付方式以及藥品價(jià)格機(jī)制”的對(duì)策。為了了解醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用支出狀況，達(dá)到醫(yī)保費(fèi)用被高效、低耗、優(yōu)質(zhì)使用的目的，需要專門(mén)針對(duì)醫(yī)保醫(yī)院的醫(yī)生制定一整套科學(xué)、合理、量化的績(jī)效考核指標(biāo)?？己酥笜?biāo)的量化，必然要借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)的知識(shí)，采用相關(guān)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)模型和統(tǒng)計(jì)分析軟件，利用醫(yī)保病人的樣本數(shù)據(jù)，推出醫(yī)療工作數(shù)量、質(zhì)量、效率等量化指標(biāo)，每季度向有關(guān)衛(wèi)生管理部門(mén)報(bào)告，以此作為醫(yī)生績(jī)效考核的依據(jù)。這有利于推動(dòng)醫(yī)院激勵(lì)約束機(jī)制的建立，也可以幫助管理部門(mén)掌握醫(yī)保費(fèi)用支出情況，達(dá)到對(duì)醫(yī)生工作成果合理評(píng)價(jià)的目的。

五、結(jié)論

醫(yī)療保險(xiǎn)用以保障人民的健康問(wèn)題，能夠及時(shí)為人民提供醫(yī)療救助。醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的問(wèn)題，為了控制好醫(yī)保費(fèi)用的使用，需要引入統(tǒng)計(jì)學(xué)的知識(shí)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行較為嚴(yán)密的統(tǒng)計(jì)和分析。本文從我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制的現(xiàn)狀出發(fā)，剖析了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在醫(yī)保費(fèi)用控制方面的把握醫(yī)保費(fèi)用控制方向、合理制定特殊病種的保費(fèi)額、將醫(yī)生的績(jī)效考核指標(biāo)量化等作用，指出其優(yōu)勢(shì)和需要改進(jìn)之處，希望我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制越來(lái)越完善。

[1]毛文英.論醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2015年，第30期.

[2]蘇穎.淺議醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016年，第5期.

[3]閆輝.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提高醫(yī)保管理水平[J].山西經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)，2008年，9月3日.

韓婉薇(1987-)，女，中級(jí)統(tǒng)計(jì)師，研究方向：綜合統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)。