翟翠娟,李向陽(yáng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科，上海200040）

--綜述--

老年吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治進(jìn)展

翟翠娟,李向陽(yáng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科，上海200040）

吸入性肺炎可以發(fā)生于任何年齡段，但以老年人為多。因?yàn)槔夏耆舜嬖谥S多導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。在美國(guó)每年估計(jì)有200 000例吸入性肺炎患者，死亡人數(shù)可達(dá)15 000[1]。通過(guò)對(duì)吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及治療進(jìn)展的研究可以對(duì)臨床工作產(chǎn)生指導(dǎo)作用，從而盡量避免吸入性肺炎的發(fā)生。

老年人；吸入性肺炎；危險(xiǎn)因素；防治進(jìn)展

1 吸入性肺炎的定義

吸入性肺炎（AP）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸系統(tǒng)，到達(dá)肺泡及終末呼吸道所導(dǎo)致的肺部炎癥。誤吸分為顯性誤吸與隱性誤吸，后者更為常見(jiàn)，其與前者的差異是不伴咳嗽、聲嘶等癥狀[2]。大約一半的健康成年人在睡眠期間會(huì)吸入少量的口咽分泌物，由于細(xì)菌量少，加上有力的咳嗽，活躍的纖毛運(yùn)輸，和正常的體液免疫和細(xì)胞免疫機(jī)制等因素往往不會(huì)發(fā)生吸入性肺炎[3-4]，但是老年人常因吞咽困難、免疫機(jī)能低下或留置鼻飼管、氣管切開(kāi)、氣管插管、存在基礎(chǔ)疾病等因素造成誤吸而罹患肺炎[5]。

2 吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素

2.1 吞咽困難吞咽困難被認(rèn)為是吸入性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素，常發(fā)生于腦血管疾病及神經(jīng)疾病之后，如癡呆癥、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、Huntington disease(HD)、腦卒中等[6]。半數(shù)以上的急性腦卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽困難[7]，超過(guò)50%的吞咽困難患者會(huì)發(fā)生誤吸，另外有50%會(huì)發(fā)生隱性誤吸（即不發(fā)生常見(jiàn)的臨床癥狀和體征，如咳嗽），隱性誤吸在老年人中更為常見(jiàn)。隨著年齡的增加腦血管及退行性神經(jīng)疾病的發(fā)病率相應(yīng)增加[3]，使吞咽困難在老年人中更為常見(jiàn)，使吸入性肺炎的發(fā)病率升高。有研究表明吞咽機(jī)制也受到胸部解剖結(jié)構(gòu)的影響，吞咽功能障礙在慢性阻塞性肺?。–OPD）中很常見(jiàn)。此外，食道及喉部腫瘤、牙齒減少及缺失等也會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。

2.2 咳嗽反射減弱咳嗽反射是一種自然的反射，可以保護(hù)呼吸道，防止感染或黏液潴留?？人栽诒３謿獾狼鍧嵎矫嫫鹬辛黜浦淖饔肹8]?？人苑瓷淇梢苑乐箍谘什?jī)?nèi)容物及病菌的吸入[9]。隨著年齡增長(zhǎng)咳嗽反射減弱，在飲水或進(jìn)食過(guò)程中就會(huì)有含有定植菌的口咽部分泌物或胃內(nèi)容物通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣道，進(jìn)而感染形成肺炎。有研究發(fā)現(xiàn)，支氣管C-纖維和酸敏感的神經(jīng)在調(diào)節(jié)咳嗽中發(fā)揮重要作用，這些迷走神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)終止主要在喉、氣管、隆突和大的肺內(nèi)支氣管[10]。老年人神經(jīng)反射減弱，從而影響咳嗽反射的保護(hù)功能。

2.3 口腔衛(wèi)生不良的口腔衛(wèi)生也是導(dǎo)致老年人吸入性肺炎的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，健康成年人中大約有一半人會(huì)在睡眠中吸入口腔中的唾液[11]，但是健康成年人有正常的免疫功能、良好的咳嗽反射、正常的呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)和良好的口腔衛(wèi)生，所以并沒(méi)有吸入性肺炎的發(fā)生。老年人由于自我口腔護(hù)理和清潔能力下降，口腔衛(wèi)生得不到保證，使口腔定植菌增加，吸入性肺炎的發(fā)生率也隨之增加。

2.4 胃食管返流?。℅ERD）胃食管反流病是發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高的一種疾病，老年人是GERD的高發(fā)人群[11]，主要是老年人抗反流機(jī)制減弱（即食管下括約肌張力下降）而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。多種因素可導(dǎo)致抗返流屏障結(jié)構(gòu)與功能障礙，如賁門(mén)失遲緩癥術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高（肥胖、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)）可使食管下括約肌結(jié)構(gòu)受損；某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮）等可引起食管下括約肌功能障礙或一過(guò)性松弛延長(zhǎng)。老年人若同時(shí)存在兩種及以上危險(xiǎn)因素，則可導(dǎo)致GERD發(fā)病率顯著提高，有證據(jù)表明持續(xù)仰臥位（半臥位）也會(huì)增加胃食管返流的發(fā)生[12]，從而發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加。2.5鼻飼鼻飼療法可以減少急性誤吸的發(fā)生率，一直以來(lái)都被認(rèn)為是防止吸入性肺炎的有效手段，但是一些研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于自己進(jìn)食的患者來(lái)說(shuō)鼻飼患者（那些不用嘴進(jìn)食任何事物及飲水的人）吸入性肺炎的發(fā)生率更高[13]。鼻飼飲食也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥：細(xì)菌污染、鼻中隔壞死、食管壞死穿孔、胃食管返流、吸入性肺炎等[14]。其中吸入性肺炎是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于長(zhǎng)時(shí)間的留置胃管引起環(huán)狀括約肌損傷，對(duì)于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦卒中的患者，胃腸活動(dòng)減弱，胃排空減慢而發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。也有研究表明胃內(nèi)細(xì)菌可以沿著鼻飼管向上遷移然后在咽部大量繁殖，引發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生[15]。

2.6 氣管插管、氣管切開(kāi)氣管插管后誤吸所導(dǎo)致的吸入性肺炎也稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。對(duì)于施行氣管插管的普通患者中30%～40%入院48小時(shí)后即有非發(fā)酵革蘭陰性桿菌定植，而危重患者達(dá)70%～75%，誤吸口咽部病原微生物至終末支氣管侵犯肺實(shí)質(zhì)是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要原因[16]。但是也有學(xué)者認(rèn)為氣管插管、氣管切開(kāi)可以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，因?yàn)闅夤懿骞芸梢詼p少因嘔吐引起的誤吸[17]。

2.7 精神及意識(shí)狀態(tài)改變意識(shí)水平的降低與誤吸之間的聯(lián)系是毋庸置疑的。無(wú)論是精神狀態(tài)的改變（如不能回應(yīng)簡(jiǎn)單的指令）還是較低的格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（＜9），意識(shí)水平（level ofconsciousness，LOC）下降都被認(rèn)為是誤吸的重要危險(xiǎn)因素[12]。主要是意識(shí)障礙使患者清除口咽分泌物、胃反流物的能力下降甚至喪失。

2.8 藥物的影響多種藥物都可以增加老年人發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，一些藥，如利尿劑、抗膽堿能藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、左旋多巴等可以減少口腔唾液量，增加口腔細(xì)菌的濃度，導(dǎo)致吸入性肺炎。另外一些藥，如抗精神病藥和抗焦慮藥由于對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響而導(dǎo)致了吞咽困難，最終也會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎[18]。胃內(nèi)的低pH環(huán)境可以殺死在胃腸道內(nèi)的細(xì)菌，但是H2受體阻滯劑及PPI等藥物的應(yīng)用使胃內(nèi)pH值升高，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，增加了吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.9合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病有研究認(rèn)為糖尿病影響宿主抵御某些不利感染而是其吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。老年人往往由于合并基礎(chǔ)疾病使自身免疫防御力下降，抵抗外界感染的能力降低，增加了其患吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3 老年吸入性肺炎的防治進(jìn)展

3.1 加強(qiáng)老年人口腔護(hù)理及保持口腔衛(wèi)生加強(qiáng)對(duì)老年人口腔衛(wèi)生的護(hù)理可以控制口腔菌膜的形成，從而減少口腔分泌物中潛在呼吸道病原體的數(shù)量，最終降低了吸入性肺炎的發(fā)病率[20]。良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施，老年人往往有更多的齲齒及牙齦和牙周疾病，所以按時(shí)刷牙、清潔假牙、口腔保健是減少吸入性肺炎發(fā)生的良好措施。

3.2 飲食干預(yù)一個(gè)針對(duì)繼發(fā)于神經(jīng)退行性疾病的吞咽困難患者（假性球麻痹吞咽困難）的小研究表明采用一般飲食的患者吸入性肺炎的發(fā)病率要高于軟食及糊狀飲食的患者[21]。

3.3 調(diào)整用藥減少藥物使用的總量，避免使用減少唾液流量的藥物可以有效減少吸入性肺炎的發(fā)生。如無(wú)必要盡量不使用鎮(zhèn)靜藥物。最近的一項(xiàng)研究表明作為胃黏膜保護(hù)劑，硫糖鋁并不升高胃內(nèi)的pH值，所以使用硫糖鋁代替H2受體阻滯劑及PPI可以降低吸入性肺炎發(fā)生率[18]。

3.4 藥物干預(yù)措施

3.4.1 胃復(fù)安Warusevitane A等人[22]曾做過(guò)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，把60例需經(jīng)鼻胃管飲食的腦卒中患者隨機(jī)平均分成兩組，一組給予安慰劑作為對(duì)照組，一組給予胃復(fù)安。結(jié)果安慰劑組的肺炎發(fā)生率明顯高于胃復(fù)安組（比例為5.24），胃復(fù)安可以通過(guò)止吐減少誤吸從而達(dá)到降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.4.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于降血壓的一個(gè)明顯副作用是干咳。這主要是因?yàn)锳CEI的分解產(chǎn)物是P物質(zhì)和緩激肽，這兩種物質(zhì)是咳嗽反射的興奮劑[21]。已有報(bào)道表明ACEI可以減少高血壓腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率并且ACEI類藥物還可以通過(guò)改善吞咽功能來(lái)減少腦卒中后肺炎的發(fā)生率[23]。但是在老年人不存在高血壓時(shí)并不建議使用ACEI來(lái)常規(guī)預(yù)防吸入性肺炎。

3.4.3 辣椒素辣椒素作為一個(gè)瞬時(shí)受體電位V1的激動(dòng)劑（TRPV1），已被證明可以激活外周感覺(jué)C-纖維。據(jù)報(bào)道，辣椒素刺激喉氣管黏膜的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維分支引起咳嗽反射。同時(shí)，它表明，刺激咽喉部黏膜中的辣椒素敏感的感覺(jué)神經(jīng)C-纖維可以誘發(fā)吞咽反射[23]。也就是說(shuō)辣椒素可以通過(guò)咳嗽反射可吞咽反射兩方面的因素來(lái)減少吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.4.4 β內(nèi)酰胺類抗生素一些研究表明對(duì)于氣管插管的患者短期（≤24 h）“預(yù)防性”的應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素可以減少后期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[21]。

3.5 TRP通道老年人的吞咽反射是溫度敏感的。當(dāng)食物的溫度接近體溫時(shí)，吞咽反射會(huì)被推遲。當(dāng)溫度差增大時(shí)，吞咽時(shí)間縮短。改善與溫度有關(guān)的吞咽反射可以通過(guò)溫度敏感的TRP通道介導(dǎo)，TRPV1激動(dòng)劑可以降低吞咽反射的延遲。因此有專家建議通過(guò)增加TRPV1來(lái)改善吞咽反射。比如含有薄荷的食品，是一種低溫TRPM8受體激動(dòng)劑，可以降低吞咽反射延遲[24]。

3.6 感覺(jué)刺激機(jī)械敏感受體普遍存在于上消化道，并且提供與進(jìn)食有關(guān)的肌肉和結(jié)締組織的時(shí)空信息。在人類的實(shí)驗(yàn)研究表明，吞咽時(shí)在上呼吸道感知和喉閉合后，上呼吸道的感官信號(hào)提供了重要的緊張和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)反饋到中樞神經(jīng)回路。這些電路包括有利于吞咽功能的腦干和皮質(zhì)的前饋回路。有研究表明在吞咽時(shí)可以利用感官系統(tǒng)提高喉閉合，從而使治療性感覺(jué)刺激成為預(yù)防吸入性肺炎的有效方法[25]。

綜上所述，老年人存在吞咽困難、咳嗽發(fā)射減弱、胃食管反流病、氣管插管與氣管切開(kāi)、鼻飼飲食、意識(shí)障礙等危險(xiǎn)因素并伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病均會(huì)增加其吸入性肺炎的患病率，但是在臨床工作、院內(nèi)及家庭護(hù)理等過(guò)程中我們積極注意防范，采取有效的治療措施可以盡量減少老年人吸入性肺炎的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量，降低因吸入性肺炎導(dǎo)致的死亡。

[1]Terpenning MS，Taylor GW，Lopatin DE,et al.Aspiration Pneumonia:Dental and Oral Risk Factors in an Older Veteran Population[J].Journal of the American Geriat rics Society,2001,49(5):557-563.

[2]汪靜，程真順.老年吸入性肺炎臨床危險(xiǎn)因素及影像學(xué)分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2013，30（4）：270-272.

[3]Marik PE,Kaplan D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elder ly[J].CHEST Journal,2003,124(1):328-336.

[4]Marik PE.Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia[J].New England Journal of Medicine,2001,344 (9):665-671.

[5]丁誠(chéng)，殷少軍.綜合評(píng)估老年患者吸入性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2012，18（3）：183-186.

[6]Dibardino DM,Wunderink RG,Dibardino DM.Wunderink, Aspiration pneumonia:a review of modern t rends[J].J Crit Care,2015,30(1):40-48.

[7]Alshekhlee A,Ranawat N,Syed TU,et al.National Institutes of Heal th stroke scale assists in predicting the need for percutaneous endoscopic gast rostomy tube placement in acute ischemic stroke[J].J St roke Cerebrovasc Dis,2010,19(5):347-352.

[8]Tor res-Cast ro R，Monge G，Vera R,et al.Therapeutic st rategies to increase the ef fectiveness of cough[J]. Rev Med Chi l,2014,142(2):238-245.

[9]錢(qián)淑文，朱粹青.調(diào)節(jié)吞咽和咳嗽反射預(yù)防老年人肺炎[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)），2002，23（5）：195-197.

[10]Canning BJ,Chang AB,Bolser DC,et al.Anatomy and neurophysiology of cough:CHEST Guideline and Exper t Panel repor t[J].Chest,2014,146(6):1633-1648.

[11]李紅艷.蘭索拉唑?qū)夏昊颊邇煞N胃食管反流病的改善作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014（10）:2674-2676.

[12]Metheny NA.Risk factors for aspiration[J].Journal of parenteral and enteral nut rition,2002,26(6 suppl):S26-S33.

[13]Langmore SE,Terpenning MS,Schork A,et al.Predictors of aspiration pneumonia:how impor tant is dysphagia?[J].Dysphagia,1998,13(2):69-81.

[14]ZukiewiczSobczak W,GibasDorna M.Huntington Diseaseprinciples and practice of nut ritional management[J]. Neurol Neurochir Pol,2014，48(6):442-448.

[15]Gomes GF,Pisani JC,Macedo ED,et al.The nasogast ric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia[J].Current Opinion in Cl inical Nut rition&Metabol ic Care,2003,6(3):327-333.

[16]胡關(guān)春，楊西寧，韋柳青.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2013，30（9）：880-881.

[17]Beaul ieu M,Wil l iamson D,Sirois C,et al.Do protonpump inhibitors increase the risk for nosocomial pneumonia in a medical intensive care unit?[J]. Journal of critical care,2008,23(4):513-518.

[18]Luk JK,Chan DK.Preventing aspiration pneumonia in older people:do we have the'know-how'?[J].Hong Kong Med J,2014,20(5):421-427.

[19]Margaret S,Terpenning MD,George W,et al.Aspiration Pneumonia:Dental and Oral Risk Factors in an Older Veteran Population[J].Journal of the American Geriat rics Society,2001,49(5):557-563.

[20]Scannapieco FA,Shay K.Oral heal th disparities in older adul ts:oral bacteria,inf lammation,and aspiration pneumonia[J].Dent Clin Nor th Am,2014,58(4): 771-782.

[21]DiBardino DM,Wunderink RG,DiBardino DM.Wunderink,Aspiration pneumonia:a review of modern t rends[J].J Crit Care,2015,30(1):40-48.

[22]Warusevitane A,Karunati lake D,Sim J,et al.Safety and ef fect of metoclopramide to prevent pneumonia in patients with stroke fed via nasogast ric tubes t rial[J]. St roke,2015,46(2):454-460.

[23]Kondo E,Jinnouchi O,Ohnishi H,et al.Ef fects of aural stimulation with capsaicin ointment on swal lowing function in elder ly patients with non-obst ructive dysphagia[J].Cl in Interv Aging,2014（9）:1661.

[24]Ebihara S,Ebihara T,Yamasaki M,et al.Stimulating oral and nasal chemoreceptors for preventing aspiration pneumonia in the elder ly[J].Yakugaku Zasshi, 2011,131(12):1677-1681.

[25]Paydarfar D.Protecting the airway during swal lowing:what is the role for af ferent survei l lance?[J]. Head Neck,2011,33 Suppl 1(S1):S26-29.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.104

李向陽(yáng),E-mai l:l ixiangyang820@hotmai l.com