喻天昊

第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅學(xué)員六隊(duì) 湖南省寧鄉(xiāng)縣 410600

急診搶救老年危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素分析和預(yù)防

喻天昊

第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅學(xué)員六隊(duì) 湖南省寧鄉(xiāng)縣 410600

目的：討論老年危重看病死亡患者在急診搶救中的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防措施。方法：隨機(jī)在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中選擇進(jìn)行急診搶救的老年危重病死亡患者60例，患者死亡時(shí)間在實(shí)施手術(shù)后48h以內(nèi)，回顧性分析所有死亡患者，做相應(yīng)回歸分析，并明確患者與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，在確定危險(xiǎn)因素情況下制定相應(yīng)預(yù)防措施防止此類事件的發(fā)生。結(jié)果：半數(shù)以上急診患者為外傷前來(lái)?yè)尵?，采用COX回歸分析可知，單因素中有心率、PH值、乳酸等為導(dǎo)致患者死亡，在三種因素中心率為可導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，除此之外，損傷嚴(yán)重程度在一定程度上決定患者搶救成功與否。結(jié)論：心率、pH值、乳酸等3個(gè)因素在一定程度上決定老年危重病患者的死亡，主要由于三者的改變主要是由于血液灌注不足、組織供氧缺乏，是搶救失敗的結(jié)果。

危重??；危險(xiǎn)因素；搶救；死亡

在急診搶救中根據(jù)危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性治療往往能夠起到良好的治療效果[1]。危重病死亡患者中老年人多見(jiàn)，主要由于老年人病變突然，癥狀嚴(yán)重，且診斷困難，病情發(fā)展快，較復(fù)雜，老年人免疫力低下，在用藥方面區(qū)別大，效果不顯著，老年人心理承受能力下降，配合度低，治療困難，尋找老年人危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素可提高急診水平，采用預(yù)防措施，提高治愈率[2]。在本次研究，主要探討急診搶救老年危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)危險(xiǎn)因素加快預(yù)防措施的發(fā)展，提高急診科治愈率，促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。現(xiàn)將報(bào)告總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

于2014年3月-2016年3月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院選擇60例在急診治療后死亡的老年危重病患者，在選擇的對(duì)象中有男43例，女17例，年齡60-89歲，平均年齡為（78.4±5.9）歲，60例老年患者入院原因不盡相同，因外傷入院的老年患者有36例，其中因交通導(dǎo)致外傷占95%，腦血管及心臟瓣膜疾病與一些不明原因的因素共占5%。

1.2 方法

患者搶救措施的實(shí)施具體根據(jù)患者身體情況和受傷原因等，急診危重病老年患者進(jìn)入急診后應(yīng)第一時(shí)間監(jiān)測(cè)基本生命體征，包括呼吸、心跳、血壓等，當(dāng)患者血壓不穩(wěn)或者呼吸不暢時(shí)，可根據(jù)當(dāng)時(shí)救治條件和患者身體代謝狀況為患者注射降血壓藥物和支氣管插管，幫助呼吸，維持患者生命體征及營(yíng)養(yǎng)情況，及時(shí)輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減少患者痛苦，常規(guī)檢測(cè)患者血?dú)猓文I功能及血凝指標(biāo)，檢查患者心臟功能，檢測(cè)心肌酶譜，防止發(fā)生心臟病急性發(fā)作。在治療方面，由于患者病情和每位患者身體素質(zhì)相差較多，治療方法和劑量不同，但都以最有效、最合適的方法治療。

1.3 觀察指標(biāo)

在本次研究中，調(diào)查每位患者跟死亡有關(guān)的危險(xiǎn)因素，每位患者病情不同，觀察指標(biāo)也不同，患者的基本資料包括性別、年齡、病因、病情發(fā)展?fàn)顩r，本次研究觀察的指標(biāo)主要包括血壓、心率、呼吸，體溫，心肌酶譜，肝、腎功能，血?dú)夥治觯Ｒ?guī)，凝血功能，電解質(zhì)等，以上指標(biāo)作為老年危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。進(jìn)入急診前就為昏迷的患者，首先對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分，判斷病變嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，危險(xiǎn)因素的回歸分析方法為COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，根據(jù)Cox回歸方程首作出分析。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析

本研究收集的患者均為危重病入住急診科，致傷因素多種多樣，且多為致命性，但主要以外傷為主，車禍、打架、意外等損傷導(dǎo)致所致傷害較大，老年患者急性病包括急性心肌梗死、腦梗死、大出血、中毒等所占比例較少，損傷程度因人而異，在入院時(shí)行格拉斯哥評(píng)分可知患者病情均較嚴(yán)重，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致死亡，符合危重病治療原則。

2.2 單因素分析

危重病老年患者死亡的危險(xiǎn)因素分析方法采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，在此模型的回歸分析中得到結(jié)果為能夠引起危重病老年患者死亡的危險(xiǎn)因素主要包括心率，PH值，乳酸、病情嚴(yán)重程度，四種危險(xiǎn)因素單獨(dú)或者共同作用加快患者死亡，減弱治療效果，降低治愈率，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

COX多因素分析結(jié)果顯示心率異?？勺鳛楠?dú)立因素提高老年危重病患者死亡率，分析結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

多數(shù)進(jìn)入急診科治療的患者病情均有發(fā)展快，治療難，致死率高，在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，仍有多數(shù)危重病老年患者未能得到良好的治療而死亡[3]。在搶救過(guò)程中不僅應(yīng)對(duì)病情有深刻了解，還應(yīng)在疾病還未發(fā)展到終末階段而實(shí)施相應(yīng)措施，減少病情發(fā)展，挽救生命。老年危重病患者對(duì)以外傷多見(jiàn)，特別是顱腦外傷，此部位損傷患者死亡較快，治療困難，在進(jìn)入急診科后，雖然能夠第一時(shí)間得到治療，但常由于呼吸、循環(huán)衰竭而治療失敗，大腦血管損傷更加快病情進(jìn)展，死亡率更高[4]。格拉斯哥評(píng)分在臨床中應(yīng)用廣泛，可明確患者精神狀態(tài)，了解病情嚴(yán)重程度，本次研究結(jié)果并沒(méi)有顯示格拉斯哥評(píng)分是導(dǎo)致危重病患者死亡的危險(xiǎn)因素。當(dāng)患者出現(xiàn)影響其生命的變化時(shí)，機(jī)體代謝障礙，處于缺氧狀態(tài)，機(jī)體以無(wú)氧運(yùn)動(dòng)為主要代謝，最終形成乳酸值升高，酸中毒逐漸加重，體內(nèi)PH降低，當(dāng)此種情況持續(xù)發(fā)展、加重，超過(guò)機(jī)體代謝能力則可表現(xiàn)為呼吸困難，用氧障礙，出現(xiàn)深大呼吸，進(jìn)而影響患者心血管變化，導(dǎo)致心臟收縮力下降，射血分?jǐn)?shù)降低，血液供應(yīng)減少，機(jī)體缺氧進(jìn)一步加重，乳酸代謝加重心血管癥狀，此惡性循環(huán)的不斷發(fā)展影響患者生命[5]。以上現(xiàn)象早期變化并沒(méi)有明顯的血壓變化，血壓常在心血管失代償后出現(xiàn)明顯下降，因此在臨床中雖然血壓代表心血管功能，但并不是死亡的危險(xiǎn)因素。乳酸和PH值均能表示機(jī)體的氧代謝狀況，對(duì)預(yù)測(cè)患者死亡具有一定優(yōu)勢(shì)。心率變化主要影響心排出量，導(dǎo)致組織灌注下降，不能滿足機(jī)體的正常代謝，引起多器官衰竭，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧情況下可導(dǎo)致機(jī)體功能下降，不斷處于衰竭狀態(tài)，臨床應(yīng)該更加注重危重病老年患者的心率變化[6]。

表1：急診搶救老年危重病患者死亡的單因素分析結(jié)果

表2：COX回歸分析危重病老年患者死亡多因素結(jié)果

在本次研究中，旨在調(diào)查在急診室中老年危重病患者死亡的主要危險(xiǎn)因素，根據(jù)所得結(jié)果可知，采用COX單因素分析可知乳酸、PH、心率、損傷嚴(yán)重程度均為引起死亡的危險(xiǎn)因素，表明在急診科中，應(yīng)該時(shí)刻觀察危重病患者的以上指標(biāo)，防止病情進(jìn)展導(dǎo)致死亡，控制心率，維持患者PH，減少發(fā)生酸中毒幾率，不斷提高治愈率，降低死亡率。作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心率的變化應(yīng)更加得到注重，采用血管活性藥物或者抗心律失常藥物，盡量維持心率平穩(wěn)，控制心排出量，滿足組織灌注。根據(jù)本次研究所得結(jié)果，在搶救老年危重病患者應(yīng)在第一時(shí)間保持血液供應(yīng)，維持正常組織灌注，及時(shí)輸血、輸液維持血壓，保證正常呼吸，降低機(jī)體缺氧程度，減少乳酸代謝，維持正常PH。

綜上所述，搶救危重病老年患者死亡的危險(xiǎn)因素主要包括心率、PH、乳酸、患者損傷程度，在臨床急救過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻觀察以上指標(biāo)，防止患者死亡。

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[2]陳炳星.綜合性醫(yī)院急診搶救危重病患者的死亡危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(23):6322-6324.

[3]趙立眾.急診搶救危重病患者的死亡危險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,17(07):991-993.

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