申 廣，武立新，李 龍

（合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果及安全性分析

申 廣，武立新，李 龍

（合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

目的：探討用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果及安全性。方法：對2015年8月至2016年9月期間合肥市第三人民醫(yī)院收治的44例腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。對這44例患者均采用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，然后觀察其臨床療效和發(fā)生并發(fā)癥的情況。結(jié)果：這44例患者術(shù)中留置輸尿管軟鏡鞘的成功率為100%（44/44），其術(shù)中結(jié)石的尋及率為100%（44/44）。在這44例患者中，有2例患者因結(jié)石過大、手術(shù)的時間過長而接受了二期輸尿管軟鏡手術(shù)。這44例患者單次碎石的成功率為95.5%（42/44）。其術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、膿腎、大出血等并發(fā)癥，其中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱伴腰痛的癥狀，接受抗炎治療后均痊愈。這42例一期碎石成功患者的手術(shù)用時為40～190 min，平均用時為（92.5±8.6）min；其術(shù)后住院的時間為2～8 d，平均時間為（4.2±1.1）d。這42例患者術(shù)后結(jié)石排凈的時間為2～6周，平均時間為（4.1±0.2）周。結(jié)論：用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果顯著，且手術(shù)的安全性較高。

電子輸尿管軟鏡；鈥激光碎石術(shù)；腎結(jié)石；安全性

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。該病患者在泌尿外科的住院患者中占據(jù)首位。目前，臨床上治療腎結(jié)石的方法較多，如體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)等。過去，臨床上多采用體外沖擊波碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石。但這兩種方法的安全性和有效性均一般。近年來，隨著電子輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上用電子輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石取得了良好的效果。此方法具有碎石的效果好、安全性高以及患者術(shù)后身體恢復(fù)快等優(yōu)點。在本次研究中，筆者主要探討用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2016年9月期間合肥市第三人民醫(yī)院收治的44例腎結(jié)石患者作為本次研究的對象。這44例患者的病情均符合臨床上規(guī)定的腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)相關(guān)檢查得到確診。其中，排除患有泌尿系統(tǒng)腫瘤、不具有進(jìn)行電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)指征和臨床資料缺失的患者。在這44例患者中，有男性患者25例，女性患者19例；其年齡為26～80歲 ，平均年齡為（45.9±5.4）歲；其病程為1～48個月，平均病程為（18.7±4.1）個月；其結(jié)石的直徑為0.3～2.0 cm，平均直徑為（1.1±0.2）cm。其中，有左側(cè)腎結(jié)石患者18例，右側(cè)腎結(jié)石患者26例；有術(shù)前一周留置雙J管的患者36例，未留置雙J管的患者8例。在這44例患者中，有5例患者曾接受過體外沖擊波碎石術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 日本Olympus F8.5型電子輸尿管軟鏡，國產(chǎn)大華鈥激光碎石機(jī)，200 μm的鈥激光光纖，WOLF F8/9.8型輸尿管硬鏡，F(xiàn)14/16COOK型輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，0.035英寸的超滑斑馬導(dǎo)絲，COOK套石網(wǎng)籃（三角、網(wǎng)狀），Urovision F5型雙J管。

1.2.2 手術(shù)方法 對患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉起效后，幫助其取膀胱截石位。將F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)患者的尿道置入膀胱內(nèi)，拔除預(yù)留的雙J管。將輸尿管硬鏡上行至患者患側(cè)的腎盂或接近腎盂處。沿工作通道置入斑馬導(dǎo)絲至其腎盂，退鏡后沿導(dǎo)絲置入F14/16 COOK型輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，保留擴(kuò)張鞘和斑馬導(dǎo)絲。通過擴(kuò)張鞘和斑馬導(dǎo)絲置入Olympus F8.5型電子輸尿管軟鏡。待電子輸尿管軟鏡進(jìn)入患者的腎盂后觀察其各個腎盞，找到結(jié)石。沿著工作通道置入200 μm的鈥激光光纖，將其功率設(shè)為1.5～2.0 J/15～20 Hz。將鈥激光光纖伸出軟鏡前端約0.5 cm，對患者進(jìn)行激光碎石。將部分較大（直徑＞3 mm）的結(jié)石使用套石網(wǎng)籃套取后沿著擴(kuò)張鞘送出患者的體外。碎石結(jié)束后，留置斑馬導(dǎo)絲于腎下盞，撤出輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，觀察輸尿管有無損傷、撕脫等情況。沿導(dǎo)絲為患者留置F5型雙J管和導(dǎo)尿管，術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后1～3 d用廣譜抗生素對患者進(jìn)行預(yù)防感染的治療，術(shù)后3～4周將雙J管拔除。

2 結(jié)果

術(shù)前一周留置雙J管的36例患者術(shù)中均一次性順利地置入輸尿管擴(kuò)張鞘至其腎盂和輸尿管的連接處，術(shù)前未留置雙J管的8例患者術(shù)中也均一次性順利地置入輸尿管擴(kuò)張鞘至其腎盂和輸尿管的連接處。這44例患者術(shù)中留置輸尿管軟鏡鞘的成功率為100%（44/44），其術(shù)中結(jié)石的尋及率為100%（44/44）。在這44例患者中，有2例患者因結(jié)石過大、手術(shù)的時間過長而接受了二期輸尿管軟鏡手術(shù)。這44例患者單次碎石的成功率為95.5%（42/44）。其術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管穿孔、膿腎、大出血等并發(fā)癥，其中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱伴腰痛的癥狀，接受抗炎治療后均痊愈。這42例一期碎石成功患者的手術(shù)用時為40～190 min，平均用時為（92.5±8.6）min；其術(shù)后住院的時間為2～8 d，平均時間為（4.2±1.1）d。這42例患者術(shù)后結(jié)石排凈的時間為2～6周，平均時間為（4.1±0.2）周。

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及碎石、取石設(shè)備的不斷完善，泌尿系結(jié)石的治療已經(jīng)進(jìn)入了更微創(chuàng)、更有效率的新時代。臨床研究表明，多數(shù)上尿路結(jié)石患者均可采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療，但此方法受結(jié)石的位置、成分、大小等多種因素的制約[1-2]。有學(xué)者認(rèn)為，對于結(jié)石直徑不超過2 cm、腎盂積水不嚴(yán)重，且經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療效果不佳或不適合進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)的腎結(jié)石患者，用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對其進(jìn)行治療的效果較為理想[3]。目前，臨床上對于用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對腎結(jié)石進(jìn)行治療前是否預(yù)留雙J管尚存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，即便不預(yù)留置雙J管也能保持較高的一期置鞘成功率。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前1～2周預(yù)留雙J管可降低術(shù)中游離輸尿管黏膜的難度[4]。筆者認(rèn)為，由于電子輸尿管軟鏡較纖維輸尿管軟鏡的管徑粗，且輸尿管上段結(jié)石常存在息肉包裹的情況和局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致部分患者的輸尿管扭曲嚴(yán)重，輸尿管的開口狹窄，若術(shù)前不為其預(yù)留雙J管，會造成術(shù)中軟鏡鞘置入困難，從而可降低手術(shù)的成功率[5]。故本研究中對多數(shù)患者（36例患者）均在術(shù)前預(yù)留了雙J管，只對部分術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查顯示存在輸尿管擴(kuò)張情況的患者未預(yù)留雙J管。另外，電子輸尿管軟鏡傳導(dǎo)光纖功率的選擇也很重要，可直接影響術(shù)中的操作以及患者的治療效果[6]。在本研究中，筆者采用了200 μm的鈥激光光纖，并將其功率設(shè)為1.5～2.0 J/15～20 Hz。這首先是因為細(xì)光纖對輸尿管軟鏡的彎曲度影響更小，更容易進(jìn)入腎下盞。其次是因為細(xì)光纖對術(shù)中沖洗液的灌注影響更小，有利于提高碎石的效率。另外，細(xì)光纖對輸尿管軟鏡工作通道內(nèi)的涂層損傷更小，有助于延長輸尿管軟鏡的使用壽命。通過本次研究，筆者總結(jié)了以下經(jīng)驗：1）在用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)對腎結(jié)石患者進(jìn)行治療時，應(yīng)采用“蠶食法”從結(jié)石邊緣開始進(jìn)行碎石。另外，本著“自上而下”、“由近及遠(yuǎn)”的原則進(jìn)行碎石，能最大程度地提高碎石的成功率。2）位于腎下盞的結(jié)石可將其“釣”入腎中盞或腎上盞內(nèi)，這樣可使結(jié)石的活動度減小，使電子輸尿管軟鏡鏡體的彎曲度更小，從而可提高碎石的成功率并起到保護(hù)鏡體的作用。3）將結(jié)石的直徑碎至3 mm以下即可取出。對于單個較大的碎石可用三角套石籃取出，對于較多的小碎石可用網(wǎng)狀套石籃取出。另外，在取石的過程中配合進(jìn)行間斷增壓灌注，可提高取石的效率。4）嚴(yán)格控制手術(shù)的時間，切勿追求完美碎石而延長不必要的手術(shù)時間，從而增加患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險。

綜上所述，用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果顯著，且手術(shù)的安全性較高。

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