1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心（福建 福州 350025）2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院PET-CT診斷中心 （福建 福州 350025）

張曉寶1鐘 群1趙春雷2陳 思1

腎黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌1例

1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心（福建 福州 350025）2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院PET-CT診斷中心 （福建 福州 350025）

張曉寶1鐘 群1趙春雷2陳 思1

腎占位；黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌；體層攝影技術(shù)

1 臨床資料

患者女性，46歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位，入院體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。

CT顯示左腎中段實(shí)質(zhì)一類(lèi)圓形團(tuán)塊狀軟組織密度影，凸出腎輪廓外，未見(jiàn)分葉，腫塊與周?chē)M織分界清楚，腎周脂肪間隙清楚，腎周筋膜未見(jiàn)明顯增厚，病灶大小約5.4×5.3cm，呈均等密度，CT值約36Hu，其內(nèi)可見(jiàn)“絲樣”鈣化灶，未見(jiàn)明顯液化壞死、囊變及出血，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期腫塊強(qiáng)化程度明顯低于腎皮質(zhì)，其內(nèi)見(jiàn)片絮狀稍高強(qiáng)化影，未見(jiàn)明顯異常血管影，隨時(shí)間延遲，排泄期強(qiáng)化程度低于皮、髓質(zhì)，腎盞受推移，腫塊整體強(qiáng)化均勻，呈持續(xù)性強(qiáng)化，各期CT值分別約42Hu、67Hu、69Hu，見(jiàn)圖1-4。

圖1-4 分別為CT平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期:CT值分別為36Hu、42Hu、67Hu、69Hu，平掃病灶內(nèi)見(jiàn)“絲樣”鈣化，皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期內(nèi)見(jiàn)片絮狀稍高強(qiáng)化影；圖5-6為大體標(biāo)本及鏡下切片。

手術(shù)及病理所見(jiàn)：左腎中下極見(jiàn)一灰白色腫物，切面灰白色，質(zhì)地中等，與周?chē)M織界限清楚，腫瘤細(xì)胞具有上皮樣特點(diǎn)，形態(tài)溫和，核分裂像不易見(jiàn)，未見(jiàn)壞死，傾向低度惡性腫瘤；免疫組化：Vimentin陽(yáng)性率＞75%，CD10陽(yáng)性率51-75%，RCC陽(yáng)性率＜25%局部陽(yáng)性，CK7陽(yáng)性率26-50%局灶陽(yáng)性,EMA陽(yáng)性率26-50%,Ckpan陽(yáng)性率＞75%，CKL陽(yáng)性率＜25%局部陽(yáng)性，Ki-67 2%，S-100陽(yáng)性率＜25%，支持黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌，見(jiàn)圖5-6。

2 討 論

腎臟黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma, MTSCC)是腎臟罕見(jiàn)腫瘤，自1996年Ordóňez等[1]報(bào)道首例伴有異常分化的腎細(xì)胞癌后，又見(jiàn)陸續(xù)個(gè)案報(bào)道，但其發(fā)病率很低，占腎癌的1%以下。是2004年WHO泌尿和生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中新確定的一種較罕見(jiàn)的低度惡性多形性腎上皮腫瘤[2]，可能起源于腎遠(yuǎn)曲小管[3]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的MTSCC發(fā)病男女之比約1∶4[2]，發(fā)病年齡在22～79歲，平均年齡57歲；臨床上多為偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者可有血尿、腰痛、感染和腎結(jié)石等。常單發(fā)，發(fā)生腎周脂肪間隙浸潤(rùn)、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者少見(jiàn)；手術(shù)切除為首先治療方法，術(shù)后干擾素治療，長(zhǎng)期隨訪效果較好[4]。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道很少，影像學(xué)總結(jié)性論著更為少見(jiàn)[5]。

本例MTSCC的CT表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)特征：①平掃腫瘤為等略低密度，未見(jiàn)囊變壞死及出血，伴“細(xì)沙樣”鈣化；②乏血供腫瘤，三期增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻，低于正常腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度；③皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶內(nèi)見(jiàn)片絮樣稍高強(qiáng)化影；與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致，該腫瘤為乏血供腫瘤，主要原因是其內(nèi)血管極少、微血管密度低、腫瘤細(xì)胞體積較?。黄べ|(zhì)期及髓質(zhì)期內(nèi)可見(jiàn)小斑片狀稍高強(qiáng)化影，可能是由于MTSCC腫瘤實(shí)質(zhì)成分嵌插在富于黏液的間質(zhì)內(nèi)。

MTSCC主要與腎臟常見(jiàn)的良惡性腫瘤及一些少見(jiàn)的良惡性性腫瘤相鑒別。(1)透明細(xì)胞腎癌：惡性程度極高，富血供腫瘤，常伴囊變壞死、出血，平掃一般呈低密度，皮質(zhì)期實(shí)性部分迅速?gòu)?qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及排泄期造影劑廓清，呈“快進(jìn)快出”型表現(xiàn)，兩者容易鑒別；(2)乳頭狀腎細(xì)胞癌：惡性程度高，乏血供腫瘤，平掃呈低密度，腫瘤較大時(shí)，＞3cm，較易出現(xiàn)液化壞死，內(nèi)壁不光整，且腫瘤較易出血[7]，出血時(shí)呈高密度，而MTSCC出血、壞死囊變較少見(jiàn)，可資鑒別；(3)嫌色細(xì)胞腎癌：惡性程度高，乏血供腫瘤，密度及強(qiáng)化程度較均勻，常出現(xiàn)鈣化，出血、壞死囊變少見(jiàn)，強(qiáng)化峰值多出現(xiàn)在皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期[8]，這與MTSCC延遲性均勻強(qiáng)化不同，有鑒別意義；(4)腎血管平滑肌脂肪瘤：平掃可見(jiàn)脂肪成分，增強(qiáng)掃描呈富血供，早期明顯強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較易鑒別；(5)腎嗜酸細(xì)胞腺瘤：富血供腫瘤，平掃呈低密度，欠均勻，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)慢出”型表現(xiàn)，中央的延遲性星芒狀強(qiáng)化的瘢痕組織，為典型征象，可鑒別。

總之，腎臟黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌為腎臟罕見(jiàn)的低度惡性的乏血供腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特異性，但確診需要依靠病理。

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R322.6+1

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.01.025

2017-01-20

張曉寶，男，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心醫(yī)師，主要從事CT和MRI診斷工作

鐘 群