郭飛　李艷軍　馮照　張午艷

1案例資料

傷者，女，40歲。2014年11月8日因外傷后頭面部伴頭昏1h入院診治。醫(yī)院病歷記載：體溫37.4℃，脈搏80次/min，呼吸22次/min，血壓15/9.3kPa（110/70mmHg）。外科檢查：枕部略腫脹伴皮膚淤青、觸痛；雙側(cè)面部多處抓痕，表面有血痂。當(dāng)日頭部螺旋CT檢查：枕骨骨折。同年11月11日復(fù)查CT：枕骨骨折。2014年12月10日出院診斷：頭部外傷，枕骨骨折。受辦案單位委托，我中心評定損傷程度。2014年12月10日法醫(yī)學(xué)檢查：神清語利，活動自如，體表面部有抓痕。調(diào)閱傷者（2014年11月11日）頭部CT片見：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，中線結(jié)構(gòu)居中，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，腦干、雙腦亦無明顯改變，腦室、腦池系統(tǒng)亦未見異常。骨窗見顱底及顱蓋諸骨未見骨折征象。鑒定意見：顱骨未見骨折，該女所受損傷不構(gòu)成輕傷。

2討論

頭部外傷后出現(xiàn)顱骨骨折在臨床上較常見，在法醫(yī)學(xué)鑒定中的鑒定率也高，但顱骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜且形狀不規(guī)則，骨塊間由顱縫、軟骨和顱裂聯(lián)接，其上還有血管溝，板障靜脈、骨管、骨孔和蛛網(wǎng)膜粒壓跡存在，更有極少數(shù)顱骨先天變異，這些特征在X線及CT檢驗(yàn)中均顯示為密度減低陰影，易與骨折線相混淆，從而使先天變異而導(dǎo)致誤診[1]。腦顱骨由成對的頂骨、顳骨及不成對的額骨、篩骨、蝶骨、枕骨共8塊骨組成，額骨與兩側(cè)頂骨連接處為冠狀縫，兩側(cè)頂骨連接處為矢狀縫，兩側(cè)頂骨與枕骨連接處為人字縫。顱縫往往固定對稱，邊緣光滑、圓鈍、曲折，密度較高，而骨折線位置不固定，邊緣銳利、界清，較陡直，密度較低。本例11月11日CT檢查顯示枕骨正中下部骨質(zhì)可見稍寬線裝透亮影，其兩側(cè)骨皮質(zhì)包繞密度較高，圓鈍、邊緣可見骨性尖角狀小突起，相鄰顱內(nèi)未見異常密度，相鄰頭頸部軟組織未見密及形態(tài)改變，考慮枕骨正中線狀透亮線狀透亮影為發(fā)育異常所致。綜合分析：枕骨枕部略腫脹伴皮膚淤青，說明枕部雖然受外傷，但該外傷不足以致枕骨骨折，枕部正中線狀透亮影為發(fā)育異常，并非骨折線，故本案傷者入住醫(yī)院認(rèn)定枕骨骨折即屬誤診。

由此案例，筆者認(rèn)為在鑒定顱骨骨折時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)了解傷者外傷史，即使有明顯的外傷史，也要甄別骨折、骨縫還是顱骨的線狀先天變異。②注意腦部受外力處局部情況，如隆起、凹陷、頭皮血腫、頭皮裂傷、挫傷、骨擦感等；③結(jié)合X光片、CT片認(rèn)定有無顱骨骨折，關(guān)鍵看可疑骨折斷端的密度、邊緣形態(tài)、骨折端的間隙清晰程度。④必要時(shí)請相關(guān)專家會診，或重新拍片復(fù)查。

法醫(yī)學(xué)鑒定與臨床醫(yī)學(xué)檢查均要對骨折情況進(jìn)行觀察。臨床醫(yī)學(xué)檢查是為了明確有無骨折，指導(dǎo)醫(yī)生治療。法醫(yī)學(xué)鑒定不僅要明確有無骨折，還要研究骨折性狀，更需判斷是骨折還是先天變異，甄別骨折與此次外傷的關(guān)系，進(jìn)而客觀地評定損傷程度。

參考文獻(xiàn)：

[1]張燕中.易誤診為顱骨骨折的正常結(jié)構(gòu)及偽影[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2002，