馮天瓊，王東海，董 波

·臨床醫(yī)學(xué)論著·

活血化痰法治療冠心病心絞痛的Meta分析

馮天瓊1，王東海2，董 波2

目的 評價活血化痰法治療冠心病心絞痛的有效性。方法 按照循證醫(yī)學(xué)的要求，全面檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫2011年1月1日—2015年12月31日的相關(guān)文獻，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的17篇文獻作為Meta分析對象，選擇心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)癥候療效作為效應(yīng)指標(biāo)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費提供的RevMan5.3專用軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 心絞痛療效OR[95%CI]2.89[2.29～3.64]，P<0.000 01；心電圖療效OR[95%CI]2.34 [1.90～2.88]，P<0.000 01；中醫(yī)證候療效OR[95%CI]3.29[2.61～4.16]，P<0.000 01。三組比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論 現(xiàn)有文獻證據(jù)表明，活血化痰法治療冠心病心絞痛有效。

冠心病；心絞痛；活血化痰法；Meta分析；胸痹；心痛

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。心絞痛是指在冠狀動脈固定性狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧臨床綜合征，其發(fā)病率及死亡率在心臟病中位居首位。冠心病心絞痛屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之胸痹、心痛病范疇，本病臨證常應(yīng)用活血化痰法治療，但此法應(yīng)用性缺乏系統(tǒng)分析，單項研究的結(jié)果易受質(zhì)疑。筆者檢索了近5年公開發(fā)表的文獻，運用Meta分析對活血化痰法治療冠心病心絞痛的有效性，做出客觀評估，以期為臨床應(yīng)用及中醫(yī)推廣提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索2011年1月1日—2015年12月31日在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫發(fā)表的有關(guān)活血化痰法治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻，以“活血化痰法”“痰瘀”“心絞痛”“胸痹”“心痛”為關(guān)鍵詞，邏輯連接詞為“與”，并下載全文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2011年1月1日—2015年12月31日公開發(fā)表，病歷資料完整，研究假設(shè)及研究方法相似的臨床觀察文獻。原始文獻均為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。以心絞痛療效、心電圖療效和中醫(yī)證候療效為主要效應(yīng)指標(biāo)。治療組與對照組均應(yīng)用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用以“活血化痰”為治法的藥物，包括經(jīng)驗方、古代經(jīng)方加減、中成藥、單味藥成分等，劑型包括湯劑、注射劑、中成藥制劑等，但其功效明確為活血化痰。所選對象的診斷依據(jù)：國際心臟病學(xué)會《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]、《實用內(nèi)科學(xué)》關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]所確定的《中藥新藥治療胸痹的臨床指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻質(zhì)量分析 采用Jadad量表[5]對納入文獻進行質(zhì)量評估，從隨機方案及其隱匿、盲法、退出與失訪病例的原因及例數(shù)進行評價，采用0～5分記分法，≤2分認(rèn)定為低質(zhì)量研究，≥3分則認(rèn)為質(zhì)量較高。根據(jù)此評價標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者對納入文獻進行質(zhì)量評價，各自完成后進行交叉核對，如遇分歧，協(xié)商判定，若仍無法確定，請教研究指導(dǎo)人員，得出判定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用Excel對納入文獻建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費提供的RevMan5.3(Review Manager)專用軟件進行統(tǒng)計分析。采用計數(shù)資料的優(yōu)勢比(odds ratio，OR)作為合并統(tǒng)計量，計算其95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)，做森林圖(forest plots)和漏斗圖(funnel plots)。

首先應(yīng)用異質(zhì)性檢驗分析各研究間的異質(zhì)性，然后選用適當(dāng)?shù)腗eta分析模型進行計算與推斷。當(dāng)納入研究間無異質(zhì)性時，即P>0.10采用固定效應(yīng)模型(fixed Effect Model，F(xiàn)EM)；納入研究間存在異質(zhì)性，即P<0.10時，采用隨機效應(yīng)模型(random effect model，REM)。若統(tǒng)計文獻例數(shù)大于10例，則采用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。當(dāng)圖形呈對稱的倒漏斗狀時，表明沒有偏倚；反之，漏斗圖不對稱，則表明存在發(fā)表偏倚，提示結(jié)論不可靠。

2 結(jié) 果

2.1 文獻分析

2.1.1 文獻檢索結(jié)果 通過檢索初檢出1 407篇文獻，予全文閱讀及質(zhì)量評價后，采用符合納入標(biāo)準(zhǔn)的17篇文獻[6-22]，共計1 655例病人進行分析。

2.1.2 納入文獻的基本情況 作者姓名、文獻發(fā)表時間、治療組與對照組例數(shù)、心絞痛癥狀有效例數(shù)、心電圖有效例數(shù)、中醫(yī)證候有效例數(shù)。詳見表1。

表1 納入文獻的基本情況 例

2.1.3 納入文獻的治療評價 通過Jadad量表評分，納入的幾項研究均為低質(zhì)量文獻。17項研究中均有“隨機”字樣，其中4項研究[6，7，18，22]是按照隨機數(shù)字表法進行分配，未有研究說明單盲或雙盲?；€比較方面，17項研究均注明兩組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 心絞痛療效 17項研究以心絞痛癥狀療效為效應(yīng)指標(biāo)。詳見圖1。各研究間異質(zhì)性檢驗：χ2=7.41，自由度為16，P=0.96(P>0.10)，表明17項研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型Peto法進行匯總統(tǒng)計量。合并效應(yīng)量OR=2.89，其95%CI為[2.29～3.64]，即OR的95%CI上下限均，表明17項研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義。合并效應(yīng)檢驗：Z=8.92(P<0.000 01)，表明活血化痰法在心絞痛療效方面與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 兩組治療冠心病心絞痛心絞痛療效比較的Meta分析

2.2.2 心電圖療效 17項研究以心電圖療效為效應(yīng)指標(biāo)。詳見圖2。各研究間異質(zhì)性檢驗：χ2=13.13，自由度為16，P=0.66(P>0.10)，表明17項研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型Peto法進行匯總統(tǒng)計量。合并效應(yīng)量OR=2.34，其95%CI為[1.90～2.88]，即OR的95%CI上下限均，表明17項研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義。合并效應(yīng)檢驗：Z=8(P<0.000 01)，表明活血化痰法在心電圖療效方面與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 兩組治療冠心病心絞痛心電圖療效比較的Meta分析

2.2.3 中醫(yī)證候療效 17項研究以中醫(yī)證候療效為效應(yīng)指標(biāo)。詳見圖3。各研究間異質(zhì)性檢驗：χ2=15.70，自由度為16，P=0.47(P>0.10)，表明17項研究具有同質(zhì)性，故應(yīng)用固定效應(yīng)模型Peto法進行匯總統(tǒng)計量。合并效應(yīng)量OR=3.29，其95%CI為[2.61～4.16]，即OR的95%CI上下限均>1，表明17項研究的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義。合并效應(yīng)檢驗：Z=9.98(P<0.000 01)，表明活血化痰法在中醫(yī)證候療效方面與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 兩組治療冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效比較的Meta分析

2.3 偏倚 對心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)癥候療效分別作漏斗圖分析，漏斗圖顯示趨勢大致對稱，呈倒漏斗形，可以認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果較為穩(wěn)定，結(jié)論可靠。詳見圖4、圖5、圖6。

圖4心絞痛癥狀療效漏斗圖 圖5 心電圖療效漏斗圖 圖6 中醫(yī)證候療效漏斗圖

3 討 論

本研究按照循證醫(yī)學(xué)的要求，采用Meta分析對活血化痰法治療冠心病心絞痛的臨床療效進行分析，就目前所能獲得的臨床證據(jù)表明，活血化痰法改善冠心病病人心絞痛療效、心電圖療效及中醫(yī)證候療效方面均優(yōu)于對照組，做漏斗圖分析，結(jié)果較為穩(wěn)定，結(jié)論可靠。本項Meta分析回顧了近5年活血化痰法治療冠心病心絞痛臨床研究的基本情況，選用的文獻中僅有6篇樣本含量大于等于100例，僅1篇文獻的治療組與對照組例數(shù)分別大于100例，17篇文獻均為單中心試驗，且無文獻提及盲法，納入文獻Jadad評分較低，均為低質(zhì)量文獻，這些問題雖然一定程度地影響了本項Meta分析的結(jié)果，但本項Meta分析仍具有一定的參考價值。

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(本文編輯王雅潔)

2015年遼寧省省直醫(yī)院臨床能力建設(shè)項目“三九膏方防治冠心病心絞痛應(yīng)用能力建設(shè)項目”(No.LNCCC-D58-2015)；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)“治未病”標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目[No.2015(3)]，項目名稱：膏方與穴位貼敷聯(lián)用干預(yù)胸痹心痛；遼寧省中醫(yī)藥管理局基金課題(No.2011-lnzyxzk-05)，項目名稱：中醫(yī)藥復(fù)合干預(yù)冠心病關(guān)鍵技術(shù)的臨床應(yīng)用能力建設(shè)

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)( 沈陽 110032)；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

董波，E-mail：13079209896@163.com

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.001

1672-1349(2017)06-0641-05

2016-11-21)

引用信息：馮天瓊，王東海，董波.活血化痰法治療冠心病心絞痛的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(6)：641-645.