符鋒 涂悅 彭定偉張燕 張賽

·病例報告·

手術治療創(chuàng)傷性頸動脈閉塞患者一例

符鋒1涂悅1彭定偉1張燕2張賽1

顱腦創(chuàng)傷； 創(chuàng)傷性頸動脈閉塞； 顱底骨折

顱底骨折是常見的顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）伴發(fā)癥，外傷性顱底骨折可致顱神經(jīng)和腦血管損傷[1,2]。其中，創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）閉塞在臨床上較為罕見，但因其可導致急性顱腦缺血性損傷而使其臨床發(fā)病兇險，致死率及致殘率高，且預后較差，故及時發(fā)現(xiàn)和正確處理，對搶救該類患者生命非常重要[3,4]。武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院腦科中心成功救治了一例創(chuàng)傷性ICA閉塞患者，現(xiàn)報告如下。

病例資料男性，53歲，于2016年12月1日11時12分就診于武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院腦科中心，入院前1 h被重物砸傷左側顏面部及頸部，傷后出現(xiàn)頭痛，伴雙側外耳道及鼻腔出血，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無意識不清、肢體抽搐、大小便失禁等。頭顱CT示：右側顳頂部硬膜下血腫、顱骨多發(fā)骨折、顱內(nèi)積氣（圖1）。查體：神志嗜睡，呼喚睜眼，應答切題，遵囑活動。雙側瞳孔等大等圓，直徑左：右為2.0mm：2.0mm，直接、間接對光發(fā)射存在。頸強（+），四肢肌張力正常，肌力Ⅳ級，雙側Babinski征（-）。左側顳部可見大小約6 cm×8 cm頭皮血腫。起初在局麻下行“側腦室穿刺引流+顱內(nèi)壓監(jiān)護術”，嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，并可根據(jù)顱內(nèi)壓情況適當引流腦脊液?；颊邽殚_放性TBI，給予積極抗炎、脫水等對癥治療。復查頭顱CT示：硬膜下血腫、顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側額顳葉腦梗死（圖2A）。救治小組討論后推測患者可能因顱骨骨折致顱內(nèi)血管損傷，需行血管造影明確病變部位。隨即由介入小組給予患者行全腦血管造影術，術中見：左側ICA閉塞（圖2B）。再次復查頭顱CT提示：左側額顳葉大面積腦梗死，中線移位明顯（圖2C）。因術前已告知患者家屬可能存在再次出血，需急行開顱減壓（術前已向家屬交代病情并簽署知情同意書），遂于全麻下行 “去骨瓣減壓術+內(nèi)減壓術”，術后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測及血性腦脊液引流（圖2D）。術后第5天拔插腦室外引流管，并行“腰大池穿刺引流術”，繼續(xù)引流腦脊液。藥物上給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、清除腦內(nèi)氧自由基、抗感染、化痰、抑酸、止血、營養(yǎng)支持、維持電解質等治療。經(jīng)積極救治，患者病情相對穩(wěn)定，恢復良好。

圖1 創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈患者初次檢查時頭顱CT資料

圖2 創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈患者術中及多次復查影像學資料

討論 頭部外傷所致的創(chuàng)傷性ICA閉塞，可以發(fā)生在ICA頸部和顱底部行程的各個部位[5]。解剖學分析可知，ICA除在頸段相對游離外，到達顱底后，要么被固定在骨性管道內(nèi)，要么一端被硬腦膜或血管所固定，另一端處于相對游離的狀態(tài)。此患者重物砸傷致顱底骨折使ICA在由固定部位轉變?yōu)榛顒硬课惶幃a(chǎn)生剪力變化，即造成了ICA損傷[6]。此外，外部作用力和損傷機制的不同也會使ICA血管壁損傷的病理學發(fā)生變化[7]。單純的動脈內(nèi)膜撕裂可成為血栓形成的病灶；若累及內(nèi)膜和中膜，則易形成血栓或動脈壁夾層動脈瘤致血管腔狹窄或閉塞[8,9]。據(jù)該患者癥狀表現(xiàn)及文獻回顧分析發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性ICA閉塞有以下幾點特征：（1）原發(fā)性腦損傷常輕微[10]。（2）損傷血管的部位、大小和蔓延的范圍與腦梗死病情的輕重緩急密切相關。若頸總動脈分叉處損傷，僅累及ICA起始部，神經(jīng)缺失癥狀多在傷后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)延遲出現(xiàn)。若局限于ICA顱外段閉塞，可因對側頸動脈代償使臨床上無癥狀或較輕微，亦可出現(xiàn)可逆性偏癱、失語等癥狀。若同本例患者類似，ICA急性閉塞而腦的側支循環(huán)不足，以致同側大腦發(fā)生嚴重缺血，出現(xiàn)急性腦梗死、彌漫性腦水腫，可出現(xiàn)傷后意識障礙進行性加重，甚至在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腦疝危象[5,11]。（3）多合并顱底骨折。創(chuàng)傷性ICA閉塞癥狀典型的患者并不困難，而要在腦缺血尚未至不可逆損害之前就明確診斷則較難，因而時間因素非常重要。鑒于CT不易在起病初期確診此類患者[12]，接診醫(yī)師應當熟悉腦血管造影適應癥及禁忌癥，盡早行腦血管造影明確顱內(nèi)血管病變。諸如頭傷后清醒患者若出現(xiàn)CT掃描不能解釋的局灶性神經(jīng)缺失癥狀、顱底骨折伴有局灶性神經(jīng)缺失癥狀及頭傷后出現(xiàn)Horner征者皆在此列[8,13]。最后，該患者被成功救治再次強調(diào)了創(chuàng)傷性ICA閉塞患者一體化的救治體系的重要性[14,15]，即急診快速給予患者生命支持、腦血管造影及時明確病變血管、床旁頭顱CT間斷復查顱內(nèi)情況、及時行去骨瓣減壓術避免了因腦疝形成致患者病情進一步惡化，術后現(xiàn)代化神經(jīng)危重癥患者管理模式又為患者能成功度過術后危險期保駕護航。

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2017-01-02）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.015

300162天津，武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院腦科中心1；650000 昆明，武警云南省總隊醫(yī)院軍人病區(qū)2

張賽，Email：zhangsai718@vip.126.com

符鋒,涂悅,彭定偉,等.手術治療創(chuàng)傷性頸動脈閉塞患者一例[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(2):122-123.