馬輝福 胡亞偉 郭強 楊冬旭 韓光魁 張浩 孔令勝 顏世清 靳峰

·短篇論著·

外傷引發(fā)腦血管病變破裂出血臨床分析

馬輝福 胡亞偉 郭強 楊冬旭 韓光魁 張浩 孔令勝 顏世清 靳峰

目的 探討外傷引發(fā)腦血管疾病破裂出血的臨床特征及治療。方法回顧分析2012年6月至2016年5月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的21例顱腦損傷引出腦血管疾?。▌用}瘤、硬腦膜動靜脈瘺、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤）破裂出血患者的臨床資料，了解腦血管疾病破裂出血與外傷的關(guān)系，并與自發(fā)性腦血管疾病出血比較，總結(jié)腦血管疾病因外傷引發(fā)出血的特點，指導臨床診治。結(jié)果21例患者均有顱腦損傷病史，損傷輕但臨床癥狀重，影像資料顯示顱內(nèi)出血廣泛，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血具多，并伴有腦血管疾病。明確診斷后分別行血管內(nèi)栓或開顱手術(shù)治療，無再出血發(fā)生，全部治愈。結(jié)論以外傷、特別是以顱腦損傷入院的患者，應(yīng)結(jié)合病史和受傷機理，分析影像資料特點，考慮到并及時經(jīng)過腦血管檢查，明確病因，減少漏診，達到最佳療效。

外傷； 腦血管疾??； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 腦內(nèi)血腫

動脈瘤（aneurysms，AN）、硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）、動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）、 海綿狀血管瘤（intracrania cavernous angioma，ICA）等腦血管疾病的最主要的癥狀及風險就是破裂出血，出血原因復(fù)雜，誘因較多，而因外傷引發(fā)腦血管病變破裂出血臨床少見[1-3]。本研究選取自2012年6月至2016年5月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的21例因外傷誘發(fā)腦血管病出血患者的資料，報道分析如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組患者21例，男性18例，女性3例，年齡35～65歲，均有明確的外傷史，其中頭部直接外傷17例，非頭部直接傷4例。17例患者受傷后入住濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，4例患者在外院按照一般外傷治療中，因再次出血轉(zhuǎn)濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，再出血與首次出血癥狀及CT檢查情況相似。

2.致傷原因：車禍致傷7例，勞動或行走中跌傷5例，騎自行車或電動車4例，墜落傷3例，頭部打擊傷2例。頭部直接傷17例，無頭部直接傷4例，所有患者受傷外力相對較小。

3.臨床表現(xiàn)：所有患者均以外傷為主訴首次入院，入院時無昏迷患者均訴有頭痛癥狀，無頭部直接傷的患者也以頭痛為主訴，且頭痛癥狀較一般外傷更顯著?；颊咭庾R清醒5例，嗜睡6例，意識模糊5例，昏迷5例，其中3例患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，1例癲癇，10例患者有不同程度的肢體感覺運動障礙。頭部挫傷或裂傷者18例，其他部位損傷16例。

4.影像學檢查與診斷：傷后首次頭顱CT檢查，頭皮腫脹18例，并顱骨骨折7例；創(chuàng)傷后單純蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）7例，并合硬膜下血腫（subdural hematoma，SDH）4例，合并腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma，ICH）5例；單純腦內(nèi)血腫經(jīng)3例，單純硬膜下血腫2例。

11例AN破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，CT主要表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、側(cè)裂池和前縱裂池出血，其中3例患者合并顳葉腦內(nèi)血腫（30～70ml），3例伴腦室內(nèi)積血，2例伴腦皮層挫傷。6例DAVF患者，2例單純硬膜下血腫，3例硬膜下血腫合并局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例皮層下腦內(nèi)血腫并蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中2例血腫大術(shù)前已腦疝。3例AVM的均為皮層下腦內(nèi)血腫，血腫邊緣不規(guī)則，血腫內(nèi)部密度不均勻，其中2例伴血腫局部蛛網(wǎng)膜下腔出血。1例ICA患者CT表現(xiàn)為顳葉腦內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔無明顯出血。

經(jīng)過CTA和（或）DSA證實，顱內(nèi)AN破裂出血9例，其中位于前交通動脈4例，大腦中動脈分叉處3例，胼周胼緣分叉處2例。DAVF破裂出血3例，均向上矢狀竇引流，其中單側(cè)瘺2例，雙側(cè)瘺1例。腦AVM破裂出血2例，1例位于顳頂葉皮層下，另1例位于額葉。因腦內(nèi)血腫清除手術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)AN 2例，均為大腦中動脈分叉處AN破裂出血并形成血腫；AVM出血1例，位于顳葉；ICA破裂出血1例。清除硬膜下血腫中發(fā)現(xiàn)DAVF 3例，均為腦膜中動脈供血，瘺口位于矢狀竇或竇附近的皮層靜脈。21例患者中，因漏診選擇保守治療中，再出血5例，其中AN破裂出血3例，DAVF出血1例，腦動靜脈畸形1例。

5.治療方法：11例AN患者中，5例輕癥患者給予介入栓塞治療，6例開顱夾閉，并清除血腫，其中4例去骨瓣減壓。硬膜膜動靜脈瘺6例，3例手術(shù)清除硬膜下血腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜增粗的血管，向上矢狀竇引流，出血點位于硬膜增粗動脈與皮層靜脈或靜脈竇交匯處（瘺口），術(shù)中切斷并全程電灼閉塞硬膜增粗的血管，出血點電灼閉塞并用筋膜粘貼加固，保留皮層正常引流靜脈。3例腦動靜脈畸形患者，2例在血腫清除中給予大部分切除，術(shù)后DSA發(fā)現(xiàn)殘余給予介入栓塞治療，1例血腫不大，選擇分次栓塞治療。1例ICA在清除血腫中給予一并切除，病理檢查證實ICA。

除手術(shù)治療外，有網(wǎng)膜下腔出血者給予尼莫地平靜脈泵入，原發(fā)病變處理后給予腰大池引流或腰椎穿刺置換腦脊液。顱內(nèi)高壓者給予脫水治療，頭痛明顯可給予止痛治療，積極預(yù)防并發(fā)癥，肢體癱瘓者早期開始綜合康復(fù)治療。

二、結(jié)果

按照中國《臨床神經(jīng)功能缺損評分標準》[4]，對治療后21例顱腦損傷引發(fā)腦血管疾病破裂出血的患者進行神經(jīng)功能進行評分，輕型12例，中型6例，重型3例，其中無神經(jīng)功能缺損者8例、意識模糊2例、肢體不同程度癱瘓5例、失語2例。

三、討論

動脈瘤破裂或腦挫傷后皮層血管損傷是引起顱腦損傷合并動脈 瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[5]，因為出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血較為常見，Cummigs等[6]報道占顱腦損傷61%，一般與腦挫裂傷，皮層血管動脈裂出血有關(guān)，一般出血范圍局限。而具有腦血管疾病的患者，因外傷引發(fā)腦管病變破裂出血的患者臨床上少見，而且易被漏診誤診，延誤治療[7]，引發(fā)醫(yī)患糾紛。在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血中顱內(nèi)AN破裂出血相對常見，約占8%[8-12]。而外傷誘發(fā)AVM、DAVF和ICA破裂出血比例尚無明確統(tǒng)計比例，文獻僅有個別報道[13,14]。

外傷性顱內(nèi)出血，包括SAH、SDH、ICH一般具備如下特點：（1）有明確的顱腦損傷史，受傷外力較大，青壯年人為主，受傷當時一般有昏迷史，且昏迷時間不少于30 min，可有中間清醒期，多伴有頭皮挫裂傷、鼻腔、外耳道出血或溢液，受傷當時即可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常。（2）出血多位于大腦凸面，蛛網(wǎng)膜下腔出血多位于腦溝、外側(cè)裂、縱裂等，比較局限[6]；外傷性SAN常合并腦挫裂傷或/和腦內(nèi)血腫、硬膜下硬膜外血腫、顱骨骨折。（3）出血的部位與受傷機制吻合（著力部位或?qū)_部位）。外傷性腦內(nèi)血腫周圍有腦挫傷或小血腫，位于層及皮層下。（4）腦血管檢查無異常。與外傷性顱內(nèi)出血比較，外傷引發(fā)的腦血管病變破裂出血具有如下特點：（1）有明確的外傷史，但外力較小，患者年齡偏大，外力直接作用點不都在頭部，受傷早期意識障礙較少，但頭痛劇烈；隨著出血增多，可出現(xiàn)意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)異常。（2）Kneyber等[12]報道腦損傷合并AN破裂，均有明顯的基底池或外側(cè)裂池出血，認為顱腦損傷合并AN破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)生在基底池或側(cè)裂池。出血范圍廣，甚至達腦室，多表現(xiàn)為雙側(cè)，但一般以一側(cè)明顯，出血量多者可形成血腫，血腫多位于近側(cè)裂區(qū)顳葉。因外傷致AVF、ICA和DAVF破裂出血患者，腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫為主要表現(xiàn)，腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫周圍可伴有局部蛛網(wǎng)膜下腔出血，但血腫邊緣清淅，周圍少有挫傷或點片狀出血。（3）出血的部位和出血量與受傷機制無因果關(guān)系，往往表現(xiàn)為外傷輕但顱內(nèi)出血量大。（4）腦血管檢查可發(fā)現(xiàn)AN、AVM或DAVF等腦血管病變，且出血部位和出血性質(zhì)與腦血管疾病破裂出血相吻合。

外傷引起動腦血管疾病破裂的機制尚不確定，Suzuki等[15]認為動脈破裂與下列因素有關(guān)：（1）顱底骨折的直接損傷引起；（2）外傷時腦部的運動引起過度牽張和扭曲；（3）AN附近骨突結(jié)構(gòu)撕裂作用。外傷致DAVF、AVM和ICA破裂機制尚無相關(guān)證據(jù)，作者認為與外傷引發(fā)AN破裂出血機理類似。

具備下列情況的外傷患者，應(yīng)高度懷疑外傷并腦血管疾病破裂出血可能，建議盡早腦血管檢查，特別是顱內(nèi)血腫量大，需要開顱手術(shù)的患者，以防漏診，造成治療延誤或術(shù)中大出血：（1）有外傷史，但致傷外力不大，而顱內(nèi)出血較多；（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛且主要位于顱底蛛網(wǎng)膜池如鞍上池、環(huán)池、側(cè)裂池等，蛛網(wǎng)膜下腔出血中心區(qū)可有血腫形成；硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫遠離腦挫傷區(qū)，但與蛛網(wǎng)膜下腔出血相連；（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血位置或腦內(nèi)血腫與受傷部位無明顯聯(lián)系，不能用受傷機理和外力大小解釋；（4）既往有高血壓病或頭痛頭暈病史，或有類似突發(fā)頭痛和顱出血病史者。DSA腦血管造影是確診顱內(nèi)AN、DAVF、AVM的金標準，對判明病變的位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)徑、供血和引流、有無血管痙攣、痙攣范圍及程度和確定手術(shù)方案十分重要。但DSA腦血管造影有一定的創(chuàng)傷性和危險性，且程序復(fù)雜，CTA也可清晰顯示血管病變的部位、大小、形態(tài)、相鄰血管和顱底骨性結(jié)構(gòu)，可與入院早期的CT掃描同時進行，對早期確診極有幫助[16-17]。急診CTA可代替DSA用于高度懷疑顱內(nèi)AN破裂出血顱腦外傷檢查，并指導急診開顱手術(shù)，特別是對顱內(nèi)出血量多、病情重、發(fā)生腦疝者需緊急開顱行血腫清除及AN夾閉尤為適用，因此為確診此病應(yīng)首選CTA[18]。對于顱內(nèi)血腫大已發(fā)生腦疝的患者，沒有機會行腦血管檢查，也應(yīng)在術(shù)中注意探查，一并處理。

藺玉昌等[19]報道2%～4%顱內(nèi)AN發(fā)病后24 h內(nèi)再次破裂出血，15%～20%AN在發(fā)病后14 d內(nèi)再次破裂，再次破裂出血的病死率高達65%。一般主張早期處理顱內(nèi)AN破裂出血，以防治再次破裂出血。Tung等[20]發(fā)現(xiàn)，AVM一旦出血，說明病灶血管結(jié)構(gòu)已處于不穩(wěn)定狀態(tài)，容易發(fā)生再次出血，而ICA和DAVF的再出血是其主要風險，應(yīng)盡早處理。對于意識障礙、顱內(nèi)血腫大于30 m l，顱內(nèi)高壓患者，首先開顱血腫清除并原發(fā)病變處理，必要時去骨瓣減壓，對于意識狀況好，病情允許者，可選擇介入栓塞治療。術(shù)后應(yīng)常規(guī)脫水、擴充血容量、提升血壓、擴張腦血管、并行腰椎穿刺置管引流5～10 d、積極處理腦積水、防治各項并發(fā)癥及后期綜合康復(fù)等也是治療和成功的關(guān)鍵。

綜上所述，外傷合并顱內(nèi)血管病變破裂出血臨床較少見，因以外傷入院而常被漏診，造成不良后果，應(yīng)引起高度重視，對懷疑病例應(yīng)及時行相應(yīng)檢查確診，早期治療可取得良好效果。

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（本文編輯：張麗）

馬輝福,胡亞偉,郭強,等.外傷引發(fā)腦血管病變破裂出血臨床分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(2):098-101.

·讀者·作者·編者·

Clinical analysis of rupture and hemorrhage of cerebral vascular disease induced by trauma

Ma Huifu,Hu Yawei,Guo Qiang,Yang Dongxu,Han Guangkui,Zhang Hao,Kong Lingsheng,Yan Shiqing,Jin Feng. Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Jining Medical College,Jining 272029,China

Hu Yawei,Email:huyawei1983@163.com

Objective To investigate the clinical characteristics and treatment of rupture and hemorrhage of cerebrovascular diseases caused by trauma.M ethodsThe clinical data of 21 patients with cerebrovascular disease (aneurysm,dural arteriovenous fistula,arteriovenous malformations, cavernous hemangioma)were retrospectively analyzed during the period from June 2012 to May 2016,to understand the relationship between hemorrhage and trauma of cerebral vascular disease,and compared with the spontaneous cerebral hemorrhage hemorrhage,summarizes the characteristics of cerebral vascular disease caused by trauma,and guide the clinical diagnosis and treatment.ResultsTwentyone patients had a history of head injury,light injury but severe clinical symptoms,imaging data showed a wide range of intracranial hemorrhage,subarachnoid hemorrhage,and associated with cerebrovascular disease.After the diagnosis,the patients were treated with intravascular embolism or craniotomy,no re-bleeding occurred,and all the patients were cured.ConclusionIn trauma,especially in craniocerebral injury patients admitted to hospital,should be take into account and examinate cerebrovascular timely,be combined with the history and analysis of the mechanism of injury,the characteristics of image data,to clear cause,reducemisdiagnosis,and achieve the best curative effect.

Trauma; Cerebrovascular disease;Subarachnoid hemorrhage; Intracerebral hematoma

本刊可直接使用的常用縮略語中英文對照表

2017-02-12）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.02.009

作者信息：272029濟寧，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

胡亞偉，Email：huyawei1983@163.com