鐘美興，魏澤紅，鄭亞楠,，龔茜，唐宏

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心理咨詢門診，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系，江西 贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育研究中心，江西 贛州 341000）

兒童神經(jīng)性嘔吐1例

鐘美興1，魏澤紅1，鄭亞楠1,2，龔茜2,3，唐宏2

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心理咨詢門診，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系，江西 贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育研究中心，江西 贛州 341000）

本文報道1例兒童神經(jīng)性嘔吐患兒心理干預(yù)過程，以期提高臨床醫(yī)生應(yīng)用心理咨詢與治療的能力。

兒童；神經(jīng)性嘔吐；心理干預(yù)

神經(jīng)性嘔吐也稱心因性嘔吐，是一種進食后出現(xiàn)自發(fā)或故意誘發(fā)的反復(fù)嘔吐的心理障礙，不影響食欲，無器質(zhì)性病變，嘔吐常與心理社會因素有關(guān)[1]。該病是消化內(nèi)科、兒科等科室較為常見的心理因素相關(guān)生理障礙，由于嘔吐的特點往往給患兒家長帶來沉重的心理負擔(dān)。目前，本病多因癥狀特點首診于兒科等非心理科。而我國長期受生物醫(yī)學(xué)模式影響，綜合醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床醫(yī)師對心理衛(wèi)生知識掌握情況一般，對本病識別率較低，干預(yù)方案多為藥物治療，效果不佳，致使患兒得不到有效治療，反復(fù)檢查也浪費醫(yī)療資源，而家長得不到合理的解釋也進一步加劇醫(yī)患之間的不信任。近日，本科收治兒童神經(jīng)性嘔吐1例，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

1.1 一般表現(xiàn) 患兒，男，8歲，小學(xué)二年級學(xué)生。因嘔吐1天入院。患兒系母孕第一胎，足月順產(chǎn)。否認精神病家族史?；純鹤?個月前母親生育1女后常出現(xiàn)嘔吐，多出現(xiàn)于早晨或晚飯后，常因入校上學(xué)、考試、父母訓(xùn)斥及對妹妹關(guān)注等突發(fā)惡心、嘔吐，偶爾嘔吐物呈噴射狀，但睡眠、飲食及排便情況未見異常，無體質(zhì)量減輕，入醫(yī)院后未經(jīng)治療惡心等癥狀亦可緩解?；純涸肟h醫(yī)院及縣婦幼保健院行各項檢查未見異常。數(shù)日前，患兒因被老師批評再次突發(fā)嘔吐而入本院求治，經(jīng)兒科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等多個科室診療后建議轉(zhuǎn)入心理科。

1.2 實驗室檢查 入院體檢：T 36.1℃，P 105次/分，R 19次/分，Bp 102/68mmHg，W52 kg。神志清楚，精神一般，全身皮膚無黏膜黃染、出血點、蜘蛛痣及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛；口唇紅潤，口腔黏膜無異常；扁桃體無腫大，咽部無充血，咽反射正常；頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。聽診：心律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦，軟，劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，生理反射存在，病理反射未引出。頭顱CT、胸部平片、EEG、ECG、肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。心理測驗：SAS：42.5，SDS：47.5，智力測驗：正常范圍?；純盒愿瘢鹤晕抑行?。

1.3 診斷、治療及隨訪情況

1.3.1 診斷 結(jié)合臨床資料，患兒反復(fù)發(fā)生于進食后的嘔吐，無體質(zhì)量減輕，無害怕發(fā)胖或減輕體質(zhì)量的想法，體格檢查未見異常，故對患兒初步診斷是：神經(jīng)性嘔吐。

1.3.2 治療及隨訪情況 入科后，結(jié)合患兒性格特點、家庭教養(yǎng)方式及近期生活事件，治療方案以心理治療為主：①詳細向患兒家長解釋神經(jīng)性嘔吐的特點，經(jīng)其同意后，建議兒科采用暗示療法，如口服維生素C；②對患兒家屬開展相應(yīng)的心理衛(wèi)生及神經(jīng)性嘔吐相關(guān)知識教育，注意患兒飲食搭配，多飲水以補充體液；③與患兒建立良好的醫(yī)患關(guān)系，盡可能幫助其理解嘔吐與心理因素的關(guān)系；④通過家長配合，弱化患兒病人身份，如堅持上學(xué)，不入院治療，囑其家長及老師在一定程度上忽視患兒癥狀，避免家長過分關(guān)注其嘔吐，減少繼發(fā)性獲益；⑤結(jié)合行為療法、放松訓(xùn)練及森田療法，通過家長陪伴患兒參加戶外活動、獎勵等方式改善患兒情緒，調(diào)整心態(tài)，逐步適應(yīng)家長對妹妹的關(guān)注，以減少嘔吐。出院后隨訪1個月，家長稱患兒雖偶爾有嘔吐現(xiàn)象，但基本不影響上學(xué)等社會活動，出現(xiàn)嘔吐時也能通過各種活動調(diào)整自身情緒，影響較小。

2 討論

隨著我國對兒童心理衛(wèi)生的重視及我國“二孩”政策的開放，可推測未來本病及兒童癔癥等心理障礙接診率會進一步上升。目前，此類心理障礙治療效果較差，其重要原因在于因患兒存在嘔吐癥狀，患兒及家屬并不認同心理障礙的診斷，難以建立良好的醫(yī)患關(guān)系。本案例患兒父母均為初中文化，難以理解心理障礙，如入心理科后患兒母親多次強調(diào)“吐得很厲害怎么可能是精神病”，來心理科是“亂搞”，對于兒科建議服用的抗抑郁類藥物認為是“誤診”，孩子情緒很好，不可能像抑郁癥一樣“要自殺”，進而不相信相關(guān)醫(yī)生的診斷和治療方案。這提示我們，相對于一般兒科疾病，神經(jīng)性嘔吐等心理因素相關(guān)生理障礙更需要與家長耐心、細致的溝通，其中心身相關(guān)的概念、行為強化原理及神經(jīng)性嘔吐與生活事件、家長關(guān)注的交互影響的詳細而耐心的解釋是讓患兒家長信服、配合治療的重要因素。此外，因我國醫(yī)療體系長期受制于生物醫(yī)學(xué)模式的影響、我國臨床醫(yī)生培養(yǎng)存在“重臨床，輕人文”傾向以及我國長期對精神衛(wèi)生知識宣傳的缺失及社會對精神障礙的歧視與偏見[2]，尤其是基層醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)學(xué)心理學(xué)、精神病學(xué)等理論及醫(yī)患溝通、一般性心理問題的識別、心理咨詢的基本技術(shù)掌握情況一般。兒童期精神障礙相關(guān)教學(xué)多集中于孤獨癥、多動癥、抽動癥、軀體疾病伴發(fā)精神問題及行為障礙等[3-5]，而對于以軀體癥狀為主的神經(jīng)性嘔吐探討較少。如本病例患兒曾入各級醫(yī)院均未獲得明確的診斷，但卻行多項檢查，服用多種藥物，造成無效檢查和無意義治療，影響患兒及家長情緒，失去治療的信心及對醫(yī)務(wù)人員的信任。這提示我們，除需要加強兒科，尤其是基層醫(yī)療單位兒科醫(yī)務(wù)人員關(guān)于神經(jīng)性嘔吐與其它嘔吐的差異的培訓(xùn)外，還需要幫助其掌握一般性心理咨詢與溝通技巧，能夠給予有效心理干預(yù)和轉(zhuǎn)診建議。此外，本案例患兒家長反復(fù)強調(diào)自己的孩子還小，不會有“精神病”，沒有“心理壓力”，這也提示目前醫(yī)院在兒童精神衛(wèi)生方面宣傳缺失，未來各級醫(yī)院應(yīng)利用自身的宣傳平臺開展神經(jīng)性嘔吐等精神障礙知識的科普宣傳。

[1] 郝偉,于欣.精神病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:151.

[2] 鄭亞楠,胡雯,魏澤紅.綜合醫(yī)院持續(xù)性軀體形式疼痛障礙1例報道[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(3):239-240.

[3] 李新劍,仇愛珍,金鑫,等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁模式刺激Broca區(qū)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對孤獨癥譜系障礙患兒的治療作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2016(18):113-116.

[4] 葉蓓,焦敏.兒童孤獨癥高危因素和早期特征的回顧性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(4):83-84.

[5] 戴昰旭,張堯,門茜,等.以精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥1例報告[J].中國實用兒科雜志,2016,31(1):75-77.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.047

江西省教育廳科技項目（CJJ160985）；江西省衛(wèi)計委科技項目（20165359）；江西省衛(wèi)計委科技項目（20175555）；2015年江西省心理咨詢師協(xié)會招標(biāo)課題（15JXAPC06）；2016年中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會和中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項課題（2016B-RW048）

鄭亞楠，E-mail:marine873926@sina.com