姚麗，賈秀菊，范俊麗

小嬰兒感染EV71致病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)

姚麗，賈秀菊，范俊麗

（山東省冠縣人民醫(yī)院兒科，山東 聊城 252500）

目的 探討小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎的臨床特點(diǎn)，提高其診斷及治療水平。方法 回顧分析2011年2月～2016年10月收治的22例0～3月小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎臨床特征、診治體會(huì)及預(yù)后。結(jié)果 22例患兒中發(fā)熱、無皮疹是共同特點(diǎn)，可伴有嗜睡、反應(yīng)差、肌力下降、四肢抖動(dòng)、易驚、肌陣攣、驚厥、哭鬧不安、惡心、嘔吐、心律失常、腦水腫、尿潴留1例、腦膜刺激征陽性等表現(xiàn)。結(jié)論 小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎的共同特點(diǎn)是發(fā)熱、無皮疹，血清EV71抗體或糞便分離EV71病毒檢查、腦脊液、顱腦MRI為主要檢查手段。治療甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎、丙種球蛋白增加體液免疫及其他對癥支持治療。甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎、丙種球蛋白增加體液免疫及其他對癥支持治療。

嬰兒；EV71感染；病毒性腦炎

自20世紀(jì)90年代，EV71感染引起手足口病在亞太地區(qū)暴發(fā)流行，引起重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并致死，嚴(yán)重危害兒童健康[1]。EV71較其他腸道病毒更易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。多發(fā)年齡為5歲以下，重癥致死者多在3歲以下。全年散發(fā)，常伴有手、足、臀、口部等水泡樣皮疹，但少數(shù)患兒無皮疹表現(xiàn)，尤其是發(fā)病年齡組小，且直接有神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要表現(xiàn)為無菌性腦膜炎或腦炎癥狀，這對我們臨床工作者來說更需要警惕。本文將本院2011年2月～2016年10月收治的22例0～3月小嬰兒EV71感染致病毒性腦炎臨床特征、診治體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月～2016年10月在本科收治的22例0～3月患兒中，男14例，女8例，其中19例患兒居住地附近有禽類、牛羊、兔等飼養(yǎng)場地，本組22例患兒腸道病毒EV71抗體均為陽性。本研究均得到患者或家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 診斷方法 符合病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，常規(guī)采集1份咽拭子和糞便標(biāo)本，送檢實(shí)驗(yàn)室EV71和CA16檢測，實(shí)驗(yàn)室均采用商品化一步法熒光定量經(jīng)RT-PCR試劑盒檢測糞便EV71病毒核酸陽性證實(shí)，均無其他病毒感染，亦無結(jié)核、腫瘤等引起免疫異常的疾病，均未合并其他嚴(yán)重疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS8.1及PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)對所收集數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)的Fisher精確概率法；計(jì)量資料采用單因素方差分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 22例患兒均有發(fā)熱，熱峰最高達(dá)39.8℃，且一般退熱劑效果不佳?；純褐苌砥つw、口腔內(nèi)均未見皮疹。其中嗜睡、反應(yīng)差、肌力下降、四肢抖動(dòng)、易驚、肌陣攣、驚厥14例，占（63.6%）；哭鬧不安、惡心、嘔吐10例，占（45.5%）；心動(dòng)過速 5例，占（22.7%）；心動(dòng)過緩 4例，占（18.2%）；腦水腫2例，占（9.09%）；尿潴留1例占（4.54%）；前囟張力高5例，占（22.7%）；腦膜刺激征陽性6例，占（27.3%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：3.3×109/L～20.1×109/L，CRP：3.3～154 mg/L；腸道EV71抗體：均陽性，其中糞便病毒分離檢測提示有17例EV71病毒感染，占（77.3%）；血糖3.5～7.8 mmol/L；腦脊液常規(guī)：外觀均透明，壓力50～100滴/分，白細(xì)胞總數(shù)增加，90～450×106/L，大部分單核為主17例，占（77.3%）。少數(shù)多核細(xì)胞為主（5例），占（22.7%）；腦脊液生化：糖、氯化物無特殊異常改變，蛋白質(zhì)呈正?；蜉p度升高；腦脊液、血涂片及其培養(yǎng)均未見致病菌生長；內(nèi)毒素（G-菌脂多糖）均陰性（小于5 pg/mL）；心肌標(biāo)志物：有4例肌鈣蛋白升高，3例CK-MB升高，其余均在正常范圍內(nèi)；心電圖T波改變5例；顱腦MRI：3例腦干T1、T2高信號(hào)，其余大部分正常或輕度改變。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 治療早期予甘露醇降顱壓，甲潑尼龍抗炎、丙種球蛋白增加體液免疫及其他對癥支持治療。22例患兒中有2例在上述治療中采取機(jī)械通氣，呼吸支持。20例治愈，隨訪無特殊后遺癥，1例發(fā)生急性遲緩性麻痹，1例語言發(fā)育不良，兩者經(jīng)康復(fù)+營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后，1～2年基本恢復(fù)。

3 討論

手足口病重癥病例范圍在3月～14歲，其中1～1.9歲兒童所占比例最高，男＞女（重癥），在危重癥和死亡病例中，EV71在重癥病例中檢出率100%[3]。本報(bào)告中主要介紹了小于3月齡的小嬰兒EV71感染所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點(diǎn)，表明了EV71的易感性與未成熟的免疫系統(tǒng)有關(guān)，也推測嬰幼兒易感與其缺乏保護(hù)性有關(guān)，另外應(yīng)用丙種球蛋白治療有效增加機(jī)體體液免疫也可以為此提供依據(jù)。這也從側(cè)面證明發(fā)病年齡組愈小，臨床特點(diǎn)越不典型，發(fā)生病毒性腦炎的可能性越大。根據(jù)尸檢結(jié)果[4-6]，EV71型HFMD合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要位于腦干背側(cè)和脊髓前角，小腦齒狀核、基底節(jié)、丘腦及腦膜亦有受累。EV71病毒可從腦實(shí)質(zhì)及脊髓標(biāo)本中培養(yǎng)分離得到，這是由于EV71病毒可通過軸突神經(jīng)傳導(dǎo)方式沿著周圍神經(jīng)散布到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，為EV71感染易致神經(jīng)系統(tǒng)損傷做了可能的解釋。EV71直接感染損傷Lin等對臺(tái)灣EV71感染死亡患兒研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變部位有EV71與淋巴細(xì)胞存在，并且EV71感染小鼠的動(dòng)物模型中也有同樣發(fā)現(xiàn)；Wong等對馬來西亞7例死于感染性脊髓炎的患兒進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)主要分布于脊髓灰質(zhì)、腦干、下丘腦、丘腦下部，齒狀核和大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)，少見于脊側(cè)根神經(jīng)節(jié)；這些均提示EV71可直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起神經(jīng)損害。EV71感染手足口病近年來已成為全球關(guān)注的疾病，盡管EV71感染多數(shù)患兒預(yù)后良好，但其致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥及死亡的病例也是有發(fā)生，尤其是對于小于3月的小嬰兒，臨床特點(diǎn)不典型，即使出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，也易于不典型化膿性腦膜炎相混淆。故在我們臨床工作中，需要仔細(xì)追問病史，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥的發(fā)生。EV71是引起我國手足口病流行和致死的主要病原體，因此我國研制成功的EV71疫苗將注冊使用，Ⅲ期臨床試驗(yàn)報(bào)告疫苗對EV71感染而導(dǎo)致的手足口病的保護(hù)效率為90.0%[7]。因此，嬰幼兒應(yīng)作為手足口病防護(hù)的重點(diǎn)人群，即將上市的EV71疫苗在1歲之前接種為宜。另外，本院收治的22例患兒中，大部分居住環(huán)境附近有禽類、牛羊、兔等飼養(yǎng)場地，這需要我們加大宣傳力度，搞好嬰幼兒個(gè)人衛(wèi)生情況及家禽類的衛(wèi)生消毒工作。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.068